PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Telp. 0331- 591474 LEDOKOMBO
JEMBER Kode Pos 68196

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO

NOMOR: 440/ 277.00/311.40 / 2024

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI ,PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN

KOORDINATOR PELAYANAN
DI UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkan perubahan Kebijakan

Puskesmas yang tertuang dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, agar dalam pelaksanaan
kegiatan operasional kegiatan teknis penunjang Dinas
Kesehatan menjadi lebih optimal dalam pelayanan pada
masyarakat;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a diperlukan
adanya Struktur Organisasi Puskesmas yang
memperlihatkan kejelasan tugas, wewenang, tanggung
jawab dan persyaratan jabatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a .b dan c, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Ledokombo
tentang Struktur Organisasi, Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanandi UPTD Puskesmas
Ledokombo;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara ;
2. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan Pusat dan Daerah ;
3. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
6. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
7. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
8. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 33 Tahun 2015 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Progran Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 25 Tahun 2017 tentang Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi di Fasilitas Kesehatan;
 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
18. Peraturan Bupati Jember Nomor 22.1
Tahun 2021 tentang Peraturan Daerah Kabupaten Jember
Nomor 1 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Nomor 4 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa;
19. Peraturan Bupati Jember Nomor 50
Tahun 2021 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas kesehatan
Kabupaten Jember;
20.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor 440/7688/311/2022 Tentang Struktur Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Pusat Kesehatan
Masyarakat ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO

TENTANG STRUKTUR ORGANISASI, PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN DI
 UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO
PERTAMA : Menetapkan Struktur Organisasi, Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan di UPTD. Puskesmas
Ledokombo sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.

KEDUA : Dalam memberikan pelayanan Puskesmas sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU Keputusan ini berpedoman
pada tugas pokok dan fungsi Puskesmas sesuai dengan
Peraturan Perundang - undangan yang berlaku dan ditetapkan
pula Penanggung jawab dan Koordinator dari masing – masing
Upaya sebagaimana terlampirkan dalam Keputusan ini.
KETIGA : Mekanisme pengelolaan Tata hubungan kerja komunikasi
koordinasi dalam Struktur Organisasi UPTD. Puskesmas
Ledokombo harus memperhatikan uraian tugas, tugas pokok,
tugas tambahan dan wewenang diatur dalam panduan diluar
keputusan ini.
KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini maka Surat
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Ledokombo Nomor : 440/
03.00/311.14/2023 tentang Struktur Organisasi di UPTD.
Puskesmas Ledokombo tidak berlaku lagi.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : JEMBER Lampiran 2.
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Ledokombo
Nomor : 440/ /311.40/2024
Tanggal : 13 Januari 2023
Perihal : Struktur Organisasi ,Penetapan Penanggung Jaw
Jawab dan Koordinator Pelayanan UPTD
Puskesmas Ledokombo
Pada tanggal : 13 Januari 2024

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO

dr. ANDY MAULANA ARDIANSYAH

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19820302 201001 1 013

1. PENANGGUNG JAWAB ADMIN DI UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO Sistem Informasi

Puskesmas
Himayatun
NO KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB N,S.Ak.

1 Kepala Puskesmas dr. Andy Maulana Ardiansyah

2 Kepala Tata Usaha Eka Wulandari
3 Kepegawaian Eka Wulandari
4 Bagian Umum/ Rumah Tangga Masfufah, A.Md.Keb.
5 Pejabat Keuangan Nurul Fadiah Ulfa .A.Md.Keb
Pejabat Teknis Sulis Ika Setyowati,A.Md.Farm
Bendahara Penerimaan .Nur Imama Y.A,A.Md.AK
Bendahara Pengeluaran Mike Agustian Rahma,A.Md.Gz.
Bendahara BLUD Nurul Fadiah Ulfa
6 Sistem Informasi Puskesmas Himayatun Nufus,S.Ak.
7 Tim Manajemen Diah Tri Rindra AP, A.Md.Keb
 2. KOORDINATOR UKP SERTA PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN/UNIT DI
UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO
NO KOORDINATOR PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB
1 Koordinator Upaya drg. Ade Kusmaningsih
Kesehatan
Perseorangan Rawat
Jalan
a. Pelay.Loket Sity Rachmatul
Pendaftaran & RM Ummah,S.Sos.
b. Pelay.Pemeriksaan dr. R.Faris MukminK
Umum
c. Pelay. Kesehatan Anak Masfufah,A.Md.Keb.
d. Pelay. Kesehatan Ibu Siti Suleha, A.Md.Keb.
e. Pelay. Kes. Gigi dan drg. Ade Kusmaningsih
Mulut
f. Pelay. Gizi dan Dapur Engelina Rose N.A,S.ST.

g. Pelay. UGD Rika Endah

Swarini,A.Md.Kep.
h. Farmasi & Gudang Sulis Ika
Obat Setyowati,A.Md.Farm.
i. i Pelay.Rawat Inap Ana Mufidah,A.Md.Kep.
j. Pelay.VK Bersalin Nurul Fadiah
Ulfa,A.Md.Keb.
k. Pelay. TBC Imam
Turmudzi,A.Md.Kep.
l. Laboratorium Nur Imama Y.A,A.Md.AK
m.Klinik Sanitasi Dessy Irwienna
Putri,S.KM

3. KOORDINATOR UKM SERTA PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN/PROGRAM DI UPTD.PUSKESMAS LEDOKOMBO
NO KOORDINATOR PROGRAM PENANGGUNG
JAWAB
1. Koordinator Upaya Rosyid Wahyu W,S.KM
Kesehatan a. Pelayanan Promosi Rosyid Wahyu W,S.KM
Masyarakat Esensial Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Alfitra A.P,A.Md.KL
Lingkungan
c. Pelay.Kesehatan Ervin C.Y,A.Md.Keb.
Keluarga
d. Pelay. Kesehatan Mike Agustian
Gizi Rahma,A.Md.Gz.
e. Pelay. Pencegahan
dan Pengendalian Aris Putra F,S.KM
Penyakit
- Sub P2
 TB,Kusta,Zoo, Aris Putra F,S.KM
Surveilance
- Sub P2 Ispa & Warsito,A.Md.Kep.
Diare
- Sub P2 HIV Ana Mufidah,A.Md.Kep
- Sub P2 DBD Aris Putra F,S.KM
- Sub P2 Hepatitis Aris Putra F,S.KM
- Sub P2 Imunisasi Nurul Azizah,A.Md.Keb.
- Sub P2 PTM Mariyani A, A.Md.Kep.
2. Koordinator Upaya Sofi
Kesehatan Damayanti,A.Md.Keb.
Masyarakat a. Pelay.Kesehatan Gigi Sendy
pengembangan Masyarakat Agazi,A.Md.Kep.Gi.
b. Pelay. Kesehatan Rusmiati,A.Md.Keb.
Tradisional
Komplementer
c. Pelay. Kesehatan Yenny Widiya
Olahraga F,A.Md.Keb.
d. Pelay. Kesehatan Riska Hairi,A.Md.Kep.
Indera
e. Pelay. Kesehatan Insih
Usila Indrawati,A.Md.Kep.
f. Pelay. Keperawatan Hari Mujiono,A.Md.Kep.
Kesehatan
Masyarakat
g. Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Jiwa Ayun
Rudianto,A.Md.Kep.
Matra Eva Fitriya A.A.Md.Keb.
UKS (AUS) Ns.Ita Noer A.R,S.Kep.
UKS (ARU) Wulan Septa A,
A.Md.Kep.

4. KOORDINATOR SERTA PENANGGUNG JAWAB

JARINGAN/JEJARING DI UPTD. PUSKESMAS
LEDOKOMBO
NO KOORDINATOR JARINGAN PENANGGUNG
JAWAB
1. Penanggung Jawab Nurul
Jejaring dan Jarngan Azizah,A.Md.Keb.
1. Koordinator Jaringan Rini
Puskesmas Yuliyastutik,A.Md.Keb.
Ponkesdes Ledokombo Mariyani AG,A.Md.Kep.
Polindes Sumber Lesung Rini
 Yuliyastutik,A.Md.Keb.
Ponkesdes Sumber Bulus Wulan Septa
A.Md.Kep.
Pustu Sumber Salak Lailey
Fauziyah,A.Md.Keb.
Pustu Suren Warsito,A.Md.Kep.
Ponkesdes Lembengan Insih
Indrawati,A.Md.Kep.
Polindes Sumber Anget Nurul
Azizah,A.Md.Keb.
Ponkesdes Karang Paiton Ayun
Rudianto,A.Md.Kep.
Ponkesdes Sukogidri Riska Hairi,A.Md.Kep.
Pustu Slateng Muslikh,A.Md.Kep.
Praktik Bidan Desa
Puskesmas Keliling

NO KOORDINATOR JEJARING PENANGGUNG

JAWAB
1. Koordinator Jejaring Nurul Azizah,A.Md.Keb.
Puskesmas Klinik
Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat
Usaha Kesehatan Sekolah
Rumah Sakit
Laboratorium Swasta
Praktik Mandiri tenaga
Kesehatan
Apotek Swasta

5. KOORDINATOR SERTA PENANGGUNG JAWAB

BANGUNAN,PRASARANA DAN PERALATAN DI
UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO
NO KOORDINATOR SARANA DAN PENANGGUNG
PRASARANA JAWAB
1. Koordinator Reny Wahyu
A,A.Md.Keb.
Sarana Puskesmas Reny Wahyu
(Peralatan Medis dan Non A,A.Md.Keb.
Medis)
Prasarana Puskesmas Alfitra Akbar P,A.Md.KL
Tim MFK Alfitra Akbar P
Program Keselamatan dan Wulan Septa
 keamanan A,A.Md.Kep.
Program Tanggap Imam T, A.Md.Kep.
Bencana
Program Pencegahan dan Rini Y,A.Md.Keb.
Penanggulangan
Kebakaran
Program Pengeloaan B3 Ayun R, A.Md.Kep.
dan Limbah B3
Program Ketersediaan Alfitra A.P,A.Md.KL
Utilitas
Program Jaminan Reny Wahyu
Ketersedian Alat A,A.Md.Keb.
Kesehatan
Program Pendidikan dan Eva Fitriya,A.Md.Keb.
Pelatihan

6. KOORDINATOR SERTA PENANGGUNG JAWAB MUTU DI UPTD

PUSKESMAS LEDOKOMBO

NO KOORDINATOR TIM PENANGGUNG

JAWAB
1. Penanggung Jawab Cicik
Timoryanti,A.Md.Keb.
Mutu ADMEN Diah Tri Rindra AP,
A.Md.Keb
Mutu UKM Cicik
Timoryanti,A.Md.Keb.
Mutu UKP dr.R.Faris Mukmin K.
Tim Manajemen Resiko dr.R.Faris Mukmin K.
(K3)
Tim Audit Internal Sulis Ika
Setyowati,A.Md.Farm
Tim Pencegahan dan Sutri Dian N, A.Md.Kep.
Pengendalian Infeksi
(PPI)
Tim Keselamatan Pasien Apt.Taffana
W.H,S.Farm.
Tim PKPKM Lailey
Fauziyah,A.Md.Keb.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 13 Januari 2024
KEPALA UPTD. PUSKESMAS LEDOKOMBO,

dr. ANDY MAULANA

ARDIANSYAH
Penata Muda Tk.1
NIP. 19820302 201001 1 013