KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

Nomor: 440/SK-030/PKM-TJL/I/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN DAN
PENUNJANG
DI PUSKESMAS TENJOLAYA

KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA,

Menimbang : a. bahwa mengacu pada Pasal 8 Peraturan Bupati Bogor

Nomor 41 Tahun 2022 tentang Puskesmas di Kabupaten
Bogor;
b. bahwa Puskesmas adalah pusat pelayanan publik dan
mempunyai unit-unit layanan kesehatan perorangan serta
sistem rujukan berjenjang yang melaksanakan pelayanan
klinis;
c. bahwa kebijakan pelayanan kesehatan perorangan harus
dilaksanakan oleh sumber daya manusia yang mempunyai
kompetensi untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b, dan c perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Perorangan dan Sistem Rujukan di
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116);
2. Undang-Undang No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 2009
Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Kebidanan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 47 Tahun
2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 67 tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia No 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Permenkes Nomor 26 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan
Kewajiban Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 18
Tahun 2020 tentang Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan Mada Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Gigi;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
25.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
26. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.02.03/II/1911/2013 tentang Pedoman
 Penyelenggaraan Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar;
27. Peraturan Bupati Bogor Nomor 41 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bogor;
28. Keputusan Kepala Puskesmas Tenjolaya Nomor 440/SK-
001/PKM-TJL/2023 tentang Manajemen dan Pelayanan
Puskesmas Tenjolaya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DAN
SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS TENJOLAYA.
KESATU : Puskesmas melaksanakan kebijakan klinis dengan
menetapkan unit dan jenis pelayanan yang komposisi tenaga
kesehatan nya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dalam
lampiran keputusan, terdapat pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Semua sumber daya manusia Kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan Kesehatan harus mengacu pada
Diktum KESATU yang menjadi dasar kompetensi profesi di
Puskesmas dan membuat alur pelayanan klinis disesuaikan
dengan kondisi sumber daya di puskesmas.
KETIGA : Pada saat melaksanakan kegiatan agar selalu membuat
pedoman ataupun standar operasional prosedur dengan
berorientasi pada pencegahan dan pengendalian infeksi,
utamakan keselamatan pasien, keselamatan dan Kesehatan
kerja serta tertib dalam administrasi dan upaya peningkatan
mutu layanan dengan berusaha atau dapat menggunakan
teknologi informasi digital termasuk pencatatan dan
pelaporan.
KEEMPAT : Puskesmas harus mempunyai perjanjian kerjasama pelayanan
kesehatan perorangan secara vertikal maupun horisontal
dengan fasilitas kesehatan lainnya.
KELIMA : Kinerja Pelayanan kesehatan perorangan untuk kepesertaan
JKN BPJS dilaksanakan sesuai indikator kapitasi berbasis
kinerja dan standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tenjolaya
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA,

dr. Syahruddin
Pembina
NIP. 19650622 200212 1 002
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA
NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PEDOMAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN PASIEN DENGAN RESIKO, KENDALA
DAN KEBUTUHAN KHUSUS

LAMPIRAN III : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN KLINIS

LAMPIRAN IV : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PENDAFTARAN

LAMPIRAN V : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

LAMPIRAN VI : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN TRIASE
LAMPIRAN VII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA
NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

LAMPIRAN VIII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN ANESTESI

LAMPIRAN IX : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN GIZI

LAMPIRAN X : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PEMULANGAN PASIEN

LAMPIRAN XI : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

LAMPIRAN XII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN LABORATORIUM
LAMPIRAN XIII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA
NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN KEFARMASIAN

LAMPIRAN XIV : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN POLI UMUM

LAMPIRAN XV : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN POLI GIGI

LAMPIRAN XVI : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN POLI KIA

LAMPIRAN XVII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN POLI TUBERCULOSIS

LAMPIRAN XVIII : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
LAMPIRAN XIX : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA
NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN UNIT GAWAT DARURAT

LAMPIRAN XX : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG :PANDUAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI DASAR

LAMPIRAN XXI : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

NOMOR : 440/SK-030/ PKM-TJL/I/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN RAWAT INAP

Ditetapkan di : Tenjolaya
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TENJOLAYA

dr. Syahruddin
Pembina
NIP. 19650622 200212 1 002