PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITAPEN
Jalan Raya Veteran III Tapos RT 01/03 Desa Citapen Kecamatan Ciawi
Tlp/SMS 085752503518 email : citapenpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CITAPEN NOMOR :
440/SK- 17 a/PKMCTP/IX/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS CITAPEN

KEPALA PUSKESMAS CITAPEN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Citapen dilaksanakan sesuai

dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
dengan kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis
di Puskesmas Citapen;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No
5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
6. Undang – Undang Republik Indonesia No. 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan;
7. Undang – Undang Republik Indonesia No. 4 tahun 2019 tentang
Kebidanan;
8. Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 67 tahun 2019 tentang Pengelolaan
Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia No 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.03/II/1911/2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015, Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 74 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
 2018 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 47 tahun
2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 18 Tahun
2020 tentang Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Berbasis Wilayah;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 24 Tahun
2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Mada Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan
Seksual;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/
1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
31. Peraturan Bupati Bogor Nomor 41 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bogor;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS CITAPEN.

KESATU : Puskesmas melaksanakan kebijakan klinis dengan menetapkan unit

 dan jenis pelayanan yang komposisi tenaga kesehatannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Semua sumber daya manusia kesehatan dalam melaksanakan
pelayanan Kesehatan harus mengacu pada Diktum KESATU yang
menjadi dasar kompetensi profesi di Puskesmas dan membuat alur
pelayanan klinis disesuaikan dengan kondisi sumber daya di
puskesmas.
KETIGA : Pada saat melaksanakan kegiatan agar selalu membuat pedoman
ataupun standar operasional prosedur dengan berorientasi pada
pencegahan dan pengendalian infeksi, utamakan keselamatan
pasien, keselamatan dan Kesehatan kerja serta tertib dalam
administrasi dan upaya peningkatan mutu layanan dengan berusaha
atau dapat menggunakan teknologi informasi digital termasuk
pencatatan dan pelaporan.
KEEMPAT : Puskesmas harus mempunyai perjanjian kerjasama pelayanan
kesehatan perorangan secara vertikal maupun horisontal dengan
fasilitas kesehatan lainnya.
KELIMA : Kinerja Pelayanan kesehatan perorangan untuk kepesertaan JKN
BPJS dilaksanakan sesuai indikator kapitasi berbasis kinerja dan
standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
KEENAM : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila ada kebijakan terbaru yang berkaitan
kompetensi sumber daya manusia Kesehatan maka kebijakan
tersebut dapat dipergunakan dan apabila ada kekeliruan maka
diadakan perubahan Keputusan ini.

Ditetapkan di : Ciawi
Pada Tanggal : 4 September 2023

KEPALA,

dr. Tuniroh
Penata Tk 1
NIP. 198511272014122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CITAPEN
NOMOR 440/SK- 17 a/PKMCTP/IX/2023
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS CITAPEN

A. IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN

RISIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN KHUSUS
Identifikasi pasien yang berkunjung ke puskesmas harus dilakukan untuk
menjamin keselamatan pasien selama pasien berada di lingkungan
Puskesmas Citapen.
1. Pemilahan pasien dimulai saat pasien memasuki lingkungan
Puskesmas.
2. Pemilahan pasien bertujuan untuk memisahkan antara pasien
infeksius dan non infeksius, namun dengan kondisi Puskesmas
Citapen tidak memungkinkan untuk dilakukan pemisahan maka
semua pengunjung puskesmas diwajibkan memakai masker.
3. Pemilahan pasien prioritas (ibu hamil, disabilitas, dan lansia ≥ 60
tahun diutamakan pada saat pelayanan.
4. Jadwal pelayanan untuk pasien TB dipisahkan dengan pelayanan
lain.
5. Pasien atau pengunjung dengan hambatan fisik, budaya dan bahasa
harus dibantu oleh petugas pada setiap proses pelayanan dengan
prosedur yang jelas.

B. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut :
a. Syarat Kepribadian
- Mampu berkomunikasi dengan baik
- Sopan
- Ramah
- Sabar
 - Simpatik
- Penampilan diri yang baik
b. Syarat Keahlian
- Mampu mengoperasikan komputer
- Mampu menyusun laporan
- Tata penyimpanan arsip.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Identitas pasien harus dipastikan dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:
1. nama pasien,
2. jenis kelamin,
3. nama KK dan NIK,
4. tanggal lahir pasien,
5. alamat/tempat tinggal,
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif,
jenis pelayanan, jadwal pelayanan, alur pelayanan atau alur
pendaftaran dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus disediakan di tempat pendaftaran.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.

C. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar
asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah – langkah SOAP dan
alat yang digunakan adalah timbangan, alat ukur tinggi badan, dan
thermometer.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan
dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi
harus tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memenuhi persyaratan.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien
dan petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksana layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien, dan melibatkan
pasien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas,dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksana layanan harus
diidentifikasi, misalnya resiko jatuh, resiko alergi obat dan
sebagainya.
20. Efek samping dari resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan
harus diinformasikan kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien.
D. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang
lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis.
6. Tindakan medis atau pengobatan yang beresiko harus di
informasikan kepada pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus – kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus – kasus beresiko tinggi harus di tangani harus sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus beresiko tinggi.
12. Kasus – kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal).
13. Pemberian obat/cairan intra vena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib didefinisikan, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu.
 18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungan.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan penolakan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan,
akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
27. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan.

E. PELAYANAN ANESTESI DAN PEMBEDAHAN

1. Pemberian obat anestesi apabila diperlukan dilakukan oleh petugas
yang kompeten.
2. Penggunaan dan pemberian obat anestesi dilakukan sesuai dengan
indikasi dan standar operasional prosedur yang berlaku.
3. Anestesi yang digunakan adalah anestesi lokal dengan obat-
obatan sebagai berikut:
- Lidocaine
- Chlor ethyl
4. Dilakukan monitoring selama proses anestesi berlangsung.
5. Tindakan pembedahan dilakukan oleh dokter atau perawat dengan
delegasi oleh dokter dengan prosedur yang jelas dan dilakukan
kajian dan time out sebelum pembedahan.
6. Laporan selama tindakan pembedahan tercatat di dalam rekam
medis.
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan.
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan.
9. Tindakan yang memerlukan informed concent antara lain :
- Ekstraksi kuku
- Pencabutan gigi
- Eksisi clavus
- Insisi abses
- Pemasangan implan
- Pemasangan IUD
- Jahit luka
10. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
11. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
12. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
13. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan,
akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut.
14. Penerapan PPI pada pelayanan sesuai Pedoman teknis Pencegahan
Pengendalian Infeksi di Puskesmas Citapen.
 F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Jenis – jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia di Puskesmas
Citapen

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

A Darah Hematologi:
 Golongan Darah
 Hemoglobin
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Asam Urat
Serologis:
 HIV
 HBSAG
 Syphilis

B Urine Tes Kehamilan

Protein Urine

C BTA dan TCM Fiksasi BTA dan TCM bekerjasama

dengan Puskesmas Ciawi

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten,

yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan D3
ATLM.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas yang terlatih.
4. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan.
5. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil.
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sesuai SOP
pemeriksaan sputum BTA, dan SOP pemeriksaan Rapid Test HIV.
7. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku.
8. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium
harus dikelola sebagai limbah infeksius.
9. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan.
 10. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
11. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali.
12. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan
nilai normal
NO. Jenis Pemeriksaan Nilai rujukan

1 Hemoglobin Laki-Laki :13-16 gr/dl

Perempuan : 12-16 gr/dl

2 Glukosa Puasa 70 - 100 mg/dl
3 Glukosa Post Prandial <140 mg/dl
4 Glukosa Sewaktu <140 mg/dl
5 Asam Urat Laki-laki : 3.4 - 7.0 mg/dl

Wanita : 2.4 – 5.7 mg/dl

6 Kolesterol < 200 mg/dl

7 HIV Non Reaktif

8 BTA Negatif
9 HBsAg Non Reaktif
10 Syphilis Non Reaktif

13. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera

kepada tenaga kesehatan yang meminta setelah hasil diperoleh
dengan acuan sebagai berikut:

No Parameter Limit Rendah Limit Tinggi Satuan

1 Hematologi:
Hemoglobin <8 >25 gr/dl
2 Kimia Darah:
Gula Darah <50 >600 mg/dl
Asam Urat 2 30
Kolesterol - 400
3 Urinalisa :
Protein Urine - Positif 3
G. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan / rujukan.
2. Rujukan yang dimaksud berlaku untuk pasien umum dan pasien
badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS).
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak
lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten.
9. Rujukan BPJS untuk ke poliklinik rumah sakit berlaku untuk diagnosa
spesialistik.
10. Pasien rujuk balik BPJS boleh diwakilkan oleh keluarga pasien
apabila pasien tidak bisa/ sulit dibawa ke puskesmas karena kondisi
sebagai berikut :
a. Stroke
b. ODGJ (Orang dengan gangguan Jiwa)
c. Lansia > 70 tahun
d. Pasien sulit dibawa dengan alasan tertentu dan telah memiliki
surat rujuk balik dari rumah sakit rujukan.
11. Kriteria rujukan pasien meliputi:
a. Keadaan pasien dengan penurunan kesadaran.
b. Pengobatan atau tindakan tertentu yang spesialistik dan bukan
kompetensi dokter umum, seperti operasi sesar, laparatomi,
herniotomi, dll.
c. Penyakit yang diderita belum membaik setelah beberapa kali
diberi obat dari puskesmas.
d. Membutuhkan ruangan dan fasilitas khusus, seperti ruang
isolasi, hcu, icu, picu, hemodialisa, dll.
e. Membutuhkan pemeriksaan penunjang yang tidak tersedia di
puskesmas dan yang lebih canggih atau memadai, seperti EKG,
CT scan, EEG, MRI, USG abdomen.
f. Kondisi penyakit pasien yang berat sehingga memerlukan
perawatan yang lama.
g. Meneruskan proses pengobatan/tindakan sebelumnya yang
sudah dilaksanakan di RS yang tidak dapat dilaksanakan/
diteruskan di puskesmas.
h. Untuk rujukan kasus gawat darurat, sebelum merujuk petugas
harus memastikan pasien dalam keadaan stabil, seperti tanda
vital stabil, telah terpasang infus atau oksigen.
i. Sebelum melakukan perjalanan rujukan dengan ambulans,
petugas memastikan ketersediaan tempat di RS rujukan melalui
SISRUTE dan komunikasi dengan tekhnik SBAR.
j. Selama perjalanan dengan ambulance, pasien wajib didampingi
oleh petugas medis yang kompeten.
k. Petugas medis melakukan monitoring kondisi pasien selama
perjalanan di ambulance.
l. Apabila pasien/keluarga menolak di rujuk menggunakan
ambulance, petugas wajib menjelaskan resikonya.
m. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh
dokter yang menangani.
n. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan.
o. Pada saat pemulangan pasien rawat jalan, pasien/keluarga
pasien harus diberi informasi tentang tindak lanjut pelayanan,
seperti jadwal kontrol berikutnya.

KEPALA,

dr. Tuniroh
Penata Tk 1
NIP. 198511272014122001