KLINIK PRATAMA CITA MULIA

Jalan Rajasanegara PERUM Wikarsa Blok G/1 Kenanten Puri

Telp (0321) 323302 Kode Pos 61363
email : mulia.cita@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN CITA MULIA
NOMOR : 188.4/A.I.SK/ /416-102.26/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
DI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN CITA MULIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN CITA MULIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa klinik sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah
ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur pelayanan publik
di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam memenuhi
tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan perorangan di klinik pratama cita mulia.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
12);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-undang No 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomr 290
Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Perorangan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 58 Tahun 2012 tentang Praktik
Perawat Gigi;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 25 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemeriksaan Laboratorium Untuk Ibu Hamil,
Bersalin, Dan Nifas Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dan
Jaringan Pelayanannya;
11. Keputusan Menteri Kesehatan No 62 tahun 2015 tentang panduan
praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 89 Tahun 2015 tentang upaya
kesehatan gigi dan mulut;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42
Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan No 47 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan No 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan No 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis;
21. Keputusan Menteri Kesehatan No HK.01.07/ MENKES/ 1186/2022
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
22. Ijin klinik..........................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN CITA

MULIA TENTANG KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DI KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN CITA MULIA.
KESATU : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan di
klinik pratama cita mulia sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Oktober 2022
PIMPINAN KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN CITA MULIA,

dr.........
NIP.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
PRATAMA RAWAT JALAN CITA
MULIA
NOMOR : 188.4/C.VII.SK/01/416-102.16/2017
TENTANG : KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN.

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Jam buka ruang pendaftaran dan rekam medis Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia adalah :
1) Hari Senin – Kamis : 07.30 – 11.00 WIB
2) Hari Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB
3) Hari Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
2. Jam buka pelayanan Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia adalah
1) Hari Senin – Kamis : 08.00 s/d selesai
2) Hari Jum’at : 08.00 s/d selesai
3) Hari Sabtu : 08.00 s/d selesai
3. Pendaftaran dilakukan sesuai prosedur.
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut : minimal lulusan SMA, dapat mengoperasikan komputer, masa
kerja minimal 1 tahun.
5. Pelayanan pendaftaran Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia memprioritaskan
lansia, ibu hamil, ibu menyusui, penyandang disabilitas dan anak usia di bawah
5 tahun.
6. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
7. Distribusi rekam medis ke unit layanan dilakukan oleh petugas pendaftaran.
8. Hambatan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
9. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara sebagai berikut:
nama pasien, jenis kelamin, alamat, agama, tanggal lahir, pasien umum/JKN
dan mencantumkan nomor KTP/KK/BPJS).
10. Informasi yang tersedia di tempat pendaftaran :
a. Jam buka pelayanan
b. Jenis-jenis pelayanan
c. Alamat rumah sakit rujukan dan nomor telepon
d. Alamat laboratorium rujukan
e. Denah klinik
f. Bagan alur pendaftaran
g. Hak dan kewajiban pasien
h. Penunjuk arah unit pelayanan
 11. Segala informasi yang disampaikan petugas kepada pasien harus dievaluasi
sesuai prosedur.
12. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan kepada seluruh pasien beserta
keluarganya.
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dilakukan sesuai prosedur klinis.
14. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
15. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
16. Pelibatan pasien atau keluarga dalam menyusun rencana layanan klinis,
pemberi layanan klinis harus :
a) Melibatkan pasien atau keluarga dalam penyusunan rencana layanan klinis
yang akan diberikan kepada pasien
b) Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan
c) Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit
yang diderita pasien
d) Memberikan informed concent sebagai bukti tertulis telah dilakukan
pelibatan pasien atau keluarga dalam penyusunan rencana layanan klinis.
17. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait harus sesuai dengan kebutuhan pasien.
18. Pelayanan medis dilakukan oleh tenaga kompeten dan sesuai dengan standart
profesi.
19. Pelayanan Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia sangat menjaga privasi
pasien, untuk menghormati hak pasien yaitu dengan memberi skat atau korden
di setiap tempat pemeriksaan.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
(tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga pemberi asuhan lainnya).
2. Kajian awal hanya dilakukan pada pasien baru.
3. Isi kajian awal minimal meliputi status fisik, psikososial-spiritual, riwayat
kesehatan pasien, riwayat penggunaan obat, status gizi pasien, kajian medis,
kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
keperawatan dan kebidanan.
5. Kajian ulang perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala dengan
menggunakan form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
6. Dalam layanan klinis pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat yang sudah dilaksanakan harus dimasukan dalam dokumen
rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. Pelaksana
pelayanan dilaksanakan oleh petugas medis dan paramedis dan dilaksanakan
setiap hari kerja.
 7. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah :
 S (subjektif) : Data subektif berisi data dari pasien melalui anamnesa
(wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
 O (objektif) : Data objektif berisi data dari hasil observasi melalui
pemeriksaan fisik 
 A (assesment) :  Analisis dan interpretasi berdasarkan data yang
terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera.
 P (plan) : Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan
diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau
labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan interprofesi harus tersedia.
10. Tim kesehatan interprofesi terdiri dari :
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
 Petugas Laboratorium
 Petugas Gizi
 Perawat Bidan
 Petugas Farmasi
11. Pelimpahan tugas dan wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pelimpahan tugas dan wewenang.
12. Pelimpahan tugas dan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
13. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim interprofesi.
14. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai serta menjamin keamanan pasien dan
petugas.
15. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
16. Rencana layanan klinis harus dicatat dalam rekam medis.
17. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
18. Rencana layanan klinis harus memberikan pendidikan/ penyuluhan kepada
pasien.
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
2. Pelaksanaan layanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan masyarakat
serta mendukung program prioritas nasional, pelaksanaan layanan dipantau
secara berkesinambungan.
3. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
4. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
5. Pelaksanaan layanan dan perkembangan kondisi pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
6. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
7. Dokter menentukan diet nutrisi sesuai jenis penyakit pada rawat inap.
8. Petugas gizi memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan
pasien dan atau keluarga terkait gizi berhubungan dengan kondisi kesehatan
pasien.
9. Penyiapan, penyimpanan dan pendistribusian makanan yang telah diproduksi
berdasarkan jumlah dan jenis diet pasien dilakukan oleh petugas.
10. Identifikasi kebutuhan gizi pasien dilakukan sesuai dengan prosedur asuhan
gizi.
11. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam penyediaan makanan sesuai
dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
petugas.
12. Tindakan medis/ pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan kepada pasien
sebelum pemberian informed consent yang ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga pasien.
13. Bila terjadi penolakan pasien tentang rencana layanan/ pengobatan sesuai
dengan penyakit yang diderita harus disertai dengan pengisian informed
consent sebagai bukti bila terjadi perselisihan yang timbul akibat penolakan
pasien tersebut.
14. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan di dalam rekam medis.
15. Informed Consent harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.
16. Evaluasi informed consent dilakukan sesuai prosedur oleh tim mutu dan tim
audit.
17. Penanganan kasus-kasus Gawat Darurat dan Kasus Gawat Tidak Darurat
a. Kasus Gawat Darurat yang dapat ditangani di Klinik Pratama Rawat Jalan
Cita Mulia, diantaranya :
1) Penurunan kesadaran/ syncope dengan penyebab yang jelas
2) Kecelakaan dengan tidak ada penurunan kesadaran dan tanda vital
3) Kejang demam sederhana
4) Perdarahan dengan sebab yang jelas
5) Status Asmatikus
6) Cardiac arrest
7) Combustio grade I-II luas ≤ 25%
 8) Cidera Otak Ringan
9) Kedaruratan psikiatri (tindakan kekerasan atau agitasi, withdrawal dan
intoksikasi zat, bunuh diri, kekerasan domestik, kekerasan terhadap anak
dan lansia, serta perkosaan.)
b. Kasus Gawat Tidak Darurat :
1) Nyeri abdomen
2) Fraktur ekstrimitas
3) Preeklamsi ringan
4) Asfiksia neonatorum ringan
1) Abortus imminens dan complete
18. Gawat darurat dibedakan berdasarkan triase :
1) Merah (kode/ prioritas I) : Pasien kategori prioritas utama pengobatan
dengan kondisi yang memerlukan pengobatan dengan segera karena
dalam kondisi yang sangat kritis yaitu tersumbatnya jalan nafas, dyspnue,
pendarahan, syok, hilang kesadaran.
2) Kuning (kode/ prioritas II) : Pengobatan pasien dapat ditunda untuk
beberapa jam dan tidak akan berpengaruh terhadap nyawanya. Dan tanda-
tanda vital stabil.
3) Hijau (kode/ prioritas III) : Pasien kategori ringan dengan mayoritas
korban luka yang dapat berjalan sendiri. Mereka dapat melakukan rawat
jalan.
4) Hitam ( DOA ) : Pasien yang ketika diterima telah meninggal.
19. Pelayanan kasus resiko tinggi yang dapat ditangani di Klinik Pratama Rawat
Jalan Cita Mulia adalah :
1) TBC
2) Ibu hamil Risti pada waktu ANC
3) IMS (Gonorrhea, herpes genetalis dan sifilis)
4) Parotitis
5) Varicella
6) Herpes simplek
7) Hepatitis Virus Non A
20. Tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia adalah :
A. Tindakan bedah minor yang bisa dilakukan di pelayanan Unit Gawat
Darurat :
1) Insisi Abses Ø ≤ 5 cm
2) Vulnus apertum (< 5 cm)
3) Ekstraksi Kuku
4) Lipoma
5) Atheroma
6) Clavus
 B. Tindakan bedah minor yang bisa dilakukan di pelayanan pemeriksaan Gigi
dan Mulut :
2) Ekstraksi gigi susu
3) Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi
4) Tumpatan sementara, tumpatan tetap
C. Tindakan yang bisa dilakukan dipelayanan Kesehatan Ibu dan KB :
1) Pasang Implant
2) Lepas Implant
3) Pasang IUD
4) Lepas IUD
5) Suntik KB
D. Tindakan yang bisa dilakukan dipelayanan persalinan :
1) Haemorrhage Post Partum (HPP) dengan kompresi bimanual
2) Pertolongan Persalinan Normal
3) Rupture Perineal grade I-II
21. Pasien dengan gangguan jiwa, lanjut usia atau dengan keterbatasan fisik dan
pasien anak di bawah umur, informed consent dapat diwakilkan oleh orang tua/
wali/ keluarga terdekat.
22. Bila pasien tidak sadar, tidak didampingi oleh keluarga dan secara medik dalam
keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik tidak
diperlukan persetujuan tindakan / informed consent.
23. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal).
24. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur.
25. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
26. Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan, dianalisis,
ditindak lanjuti, dan dievaluasi.
27. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
28. Pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dengan
ketentuan petugas kesehatan sudah memberikan informasi yang sejelas-
jelasnya tentang penyakit dan alternatif tujuan pengobatan serta resikonya.
29. Jenis anastesi lokal yang bisa dilakukan di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia adalah anastesi topikal ( lidocain krim, pantocain tetes mata, dan
ethylchloride spray ) dan anastesi infiltrasi ( lidocain 2%)
30. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dilakukan sesuai dengan prosedur.
31. Sebelum melakukan tindakan anastesi dan pembedahan, pasien wajib mengisi
informed consent.
 32. Pengisian informed consent oleh pasien atau keluarga diberikan dengan bebas,
dan tanpa paksaan, sesudah mendapatkan informasi adekuat tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
33. Tindakan anastesi dan pembedahan dilaksanakan oleh dokter umum, dokter
gigi, dan paramedis yang berkompeten dengan pendelegasian wewenang.
34. Melakukan monitoring status fisiologis sebelum, selama, dan sesudah
pemberian anastesi lokal.
35. Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status fisiologis
pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter
penanggungjawab pelayanan klinis pada rawat inap.
36. Pemberian informasi atau konsultasi laktasi pada ibu hamil dan ibu menyusui
tentang manajemen laktasi yang benar, serta melayani peminjaman alat laktasi
di pelayanan pojok laktasi harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada.
D. RENCANA RUJUKAN/ PEMULANGAN
1. Pemberian pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila memerlukan
rawat inap lebih dari 5 (lima) hari pasien harus dirujuk secara terencana ke
rumah sakit sesuai dengan prosedur dan peraturan perundangan.
2. Penetapan dan penanggungjawab pemulangan pasien adalah dokter atau
perawat/ bidan kompeten yang mendapat pendelegasian wewenang.
3. Pemulangan pasien segera ditindak lanjuti oleh dokter.
4. Kriteria pemulangan pasien :
 Keluhan dan kegawatan pasien sudah teratasi.
 Diagnosa dan terapi sudah terlaksana.
 Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.
 Asuhan keperawatan sudah terlaksana.
 Status gizi pasien sudah membaik.
5. Dokter melaksanakan proses rujukan bila memenuhi kriteria TACC ( Time Age
Complication Comorbidity) berikut :
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta
resiko kondisi penyakit lebih berat.
Compilation : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
6. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.
 7. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Penolakan
untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu sesuai dengan
prosedur.
8. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, klinik wajib memberikan alternatif
penanganan yang lain.
9. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
10. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/ tindakan yang
telah dilakukan, diagnosa utama akhir, perjalanan penyakit, prognosis, keadaan
keluar puskesmas dan kebutuhan akan tindak lanjut.
11. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
12. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk dan pasien menandatangani
formulir persetujuan rujukan.
13. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas yang kompeten.
14. Pasien dengan kebutuhan khusus didampingi oleh petugas yang kompeten.
15. Kriteria merujuk pasien meliputi: pasien emergensi dengan triase kuning,
merah.
16. Proses rujukan pasien emergensi harus sesuai dengan prosedur yang ada.
17. Pemesanan mobil ambulance untuk memenuhi kebutuhan dari bagian lain dari
Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia.
E. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
1. Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
2. Pengelolaan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga yang berkompeten
3. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik
4. Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan yaitu :
 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
  Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat
catatan dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan dan
ditambahkan:
a. Catatan observasi klinis
b. Hasil pengobatan
c. Ringkasan pulang
d. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
 Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
 Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
5. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan.
6. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
7. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan dalam
rekam medis.
8. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
9. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang berlaku di Klinik
Pratama Rawat Jalan Cita Mulia sesuai dengan ICD-X
10. Klinik menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan
rekam medis dengan mempertimbangkan kerahasiaan pasien.
 11. penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis dilaksanakan sesuai
aturan.
12. Rekam medis pada klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah
batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
13. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan penanggung
jawab klinik.
14. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
15. Penanggung jawab klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
16. Penanggung jawab klinik bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.
F. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium Klinik
Pratama Rawat Jalan Cita Mulia adalah :
a. HEMATOLOGI
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Hitung eritrosit
 Hitung trombosit
 Hitung lekosit
 Hitung jenis lekosit
 LED
b. KIMIA KLINIK
 Glukosa
 SGOT
 SGPT
 Asam urat
 Ureum/BUN
 Kreatinin
 Trigliserida
 Cholestrol
c. IMUNOLOGI
 Tes kehamilan
  Golongan Darah
 Widal
 HbsAg
 HIV
 Syphilis
d. URINALISA
 Makroskopis ( Warna kejernihan,bau,volume)
 pH
 Berat jenis
 Protein
 Glukosa
 Bilirubin
 Urobilinogen
 Keton
 Nitrit
 Lekosit
 Eritrosit
 Mikroskopik (sedimen)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu Ahli
Tehnik Laboratorium Medik sebagai penangggung jawab sekaligus sebagai
pelaksana pelayanan laboratorium di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia.

3. Jam buka pelayanan laboratorium Hari senin s/d Sabtu : Jam 07.30 s/d
20.00 Wib
4. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
5. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu
dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesmen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan
hasil.
6. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja hanya untuk pemeriksaan
GDA stick dan dilakukan di UGD dan rawat inap oleh petugas jaga dengan
pendelegasian wewenang. Untuk pemeriksaan selain GDA stick dilakukan
bekerjasama dengan pihak ketiga yaitu Laboratorium RSI. Hasanah dan
fortuna
7. Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan laboratorium harus
dilakukan sesuai dengan prosedur.
8. Evaluasi terhadap ketepatan waktu menyerahkan hasil pemeriksaan
laboratorium harus dilakukan sesuai prosedur.
9. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
 NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Hematologi DL Analyzer
 Hemoglobin - Pemeriksaan tanpa LED
 Leukocyt membutuhkan waktu 30 menit
 Differential Count
- Lymfosit
- Monosit
- Granulosit
 Hematokrit / PCV
 Thrombocyt
 Erytrocyt
 MCV
 MCH
 MCHC
 RDW
 MPV
 PCT
 PDW
2 Kimia klinik:
 Gula Darah Puasa - Pemeriksaan membutuhkan
waktu menit
 Gula Darah 2 jam - Pemeriksaan membutuhkan
post Prandial (2JPP) waktu 15 menit
 Gula Darah Acak - Pemeriksaan membutuhkan
waktu 15 menit
 Asam Urat - Pemeriksaan membutuhkan
waktu 25 menit
 Cholesterol Total - Pemeriksaan membutuhkan
waktu 25 menit
 HbsAg(Stick / Rapid) - Pemeriksaan membutuhkan
waktu 80 menit
Urine Lengkap
- Pemeriksaan membutuhkan
 albumin,
waktu 60 menit
 Reduksi,
 Test Kehamilan - Pemeriksaan membutuhkan
waktu 15 menit

10. Untuk pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi harus di

laksanakan sesuai prosedur.
11. Petugas pemeriksaan laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri dan
mematuhi kesehatan keselamatan kerja (K3).
12. Bahan-bahan yang berbahaya dan beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku.
13. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola
sebagai limbah infeksius.
14. Pengelolaan reagen wajib dilakukan sesuai dengan prosedur.
15. Pengelolaan limbah harus ditampung dengan penampungan sementara untuk
selanjutnya diambil oleh pihak ke-3.
16. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang
urgent atau gawat darurat:

WAKTU PENYAMPAIAN
LAPORAN HASIL
NO JENIS PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
17. LABORATORIUM Monitori
1 Hematologi DL Analyzer ng dan
 Hemoglobin - Pemeriksaan tanpa penilaian
 Leukocyt LED membutuhkan
 Differential Count waktu 20 menit
- Lymfosit
- Monosit
- Granulosit
 Hematokrit / PCV
 Thrombocyt
 Erytrocyt
 MCV
 MCH
 MCHC
 RDW
 MPV
 PCT
 PDW

2 Kimia klinik:
 Gula Darah Puasa - Pemeriksaan
membutuhkan waktu
10 menit
 Gula Darah 2 jam - Pemeriksaan
post Prandial (2JPP) membutuhkan waktu
10 menit
 Gula Darah Acak - Pemeriksaan
membutuhkan waktu
10 menit
 Asam Urat - Pemeriksaan
membutuhkan waktu
20 menit
 Cholesterol Total - Pemeriksaan
membutuhkan waktu
20 menit
 HbsAg(Stick / Rapid) - Pemeriksaan
membutuhkan waktu
60 menit
Urin Lengkap
- Pemeriksaan
 albumin,
membutuhkan waktu
 Reduksi,
50 menit

 Test Kehamilan - Pemeriksaan

membutuhkan waktu
10menit
 ketepatan waktu petugas laboratorium dalam menyampaikan hasil laboratorium
pasien urgent atau gawat darurat agar segera dilakukan tindak lanjut dengan
menyampaikan hasil laboratorium tepat pada waktunya.
18. Daftar nilai kritis laboratorium berdasarkan Pedoman Interpretasi Klinik
Kementrian Kesehatan Rakyat Indonesia 2011:

Nilai Kritis
Jenis Pemeriksaan
Batas bawah Batas atas
a. Hematocrit <20% >60%

b. Hemoglobin < 7 g/dl >20g/dl

c. Leukosit - >30.000/mmᵌ

d. Limfosit <500µl -

e. Trombosit <50.000/mmᵌ >1.000.000/mmᵌ

f. Glukosa darah < 50mg/dl >600mg/dl

g. Asam Urat < 1mg/dl >20mg/dl

h. Cholesterol < 50 mg/dl >500mg/dl

i. Trigliserida < 50mg/dl >500mg/dl

j. BUN >150mg/dl

k. CREATININ >8mg/dl

l. SGOT >300 UI

m. SGPT >300 UI

19. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus di sampaikan segera kepada

tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam
setelah hasil di peroleh.
20. Jenis reagensia esensial yang terdapat di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia adalah sebagai berikut :
21. Jenis reagensia esensial yang terdapat di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia adalah sebagai berikut:

N BUFFER
NAMA REAGEN KEMASAN
o STOCK
1 SGOT KIT 1 KIT
2 SGPT KIT 1 KIT
3 UREA / BUN KIT 1 KIT
4 KREATININ KIT 1 KIT
5 URIC ACID KIT 3 KIT
6 CHOLESTEROL KIT 3 KIT
7 TRIGLISERIDE KIT 1 KIT
8 DILUENT GALON 2 GALON
9 LYSE BOTOL 2 BOTOL
10 PROBE CLEANSER BOTOL 4 BOTOL
11 ENZYMATIC CLEANSER BOTOL 2 BOTOL
12 STIK URINE 10 Parameter BOX 5 BOX
13 STIK PLANO TEST BOX 5 BOX
14 GOLOMGAN DARAH SET 5 SET
15 WIDAL SET 5 SET
16 EDTA CAIR BOTOL 1 BOTOL
17 ETER ALKOHOL BOTOL 1 BOTOL
18 OIL IMERSI BOTOL 2 BOTOL
19 TABUNG K3 EDTA BOX 5 BOX
20 CAT ZIEHL NEELSEN SET 4 SET
21 STICK GLUKOSA ONCALL BOTOL 15 BOTOL
22 STICK URIC ACID SINOCARE BOTOL 15 BOTOL
STICK CHOLESTEROL
23 BOTOL 15 BOTOL
MISSION
24 NaCl 0,85% BOTOL 1 BOTOL
25 ETER ALKOHOL BOTOL 1 BOTOL
26 ALKOHOL 70% BOTOL 5 BOTOL

22. Menyatakan kapan regensia tidak tersedia ( batas buffer stock untuk
melakukan order )
21. Perencanaan kebutuhan reagen harus didasarkan pada kebutuhan pasien dan
diajukan kepada Pimpinan Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia triwulan
(januari, april, juli, oktober).
22. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan
suhu yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
23. Petugas merotasi obat dengan sistem FEFO (First Expired First Out) dan FIFO
(First In First Out), untuk menjaga agar tidak terjadi reagen kadaluwarsa maka
diberikan pelabelan dengan warna:
a) Hitam : sudah tidak boleh dipakai /sudah expired
b) Merah :tanggal kadaluwarsa kuang dari 3 bulan
c) Kuning : tanggal kadaluwarsa kurang dari 6 bulan
d) Hijau : tanggga kadaluwarsa lebih dari 6 bulan
 24. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium dalah
berdasarkan pedoman interpretasi data klinik kemenkes RI tahun 2011 dan
refrensi alat/vendor, sebagai berikut:

HARGA NORMAL
1. UNO SPESIMEN
n JENIS
t PEMERIKSAAN
u k m e n j
1 Darah Hematologi DL Analyzer HB :
 Hemoglobin ♂ : 13-18 g/dl
♀ : 12-16 g/dl
 Leukocyt 0-20 ml/jam
 Differential Count
- Lymfosit 1000-5000/mm3 (25%-50%)
- Monosit 100-1000/mm3 (2%-10%)
- Granulosit 2000-8000/mm3 (50%-80%)

 Hematokrit / PCV ♂ : 40-50%

♀ : 35-45%

 Thrombocyt 150.000-400.000/mm3

♂ : 4,4-5,6 x 106 sel/mm3

 Erytrocyt
♀ : 3,8-5 x 106 sel/mm3

 MCV
80-100 (fL)
 MCH
28-35 pg/sel
 MCHC
32-36 g/dl
 RDW 10-16 %
 MPV 7-11 / mm3
 PCT 0,2-0,5 %
 PDW 10-18%

2 Kimia klinik:
 Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
 Gula Darah 2 jam < 140mg/dl
post Prandial (2JPP)
 Gula Darah Acak 60 – 200 mg/dl
 Asam Urat ♂ : 3,6-8,5 mg/dl
♀ : 2,3-6,6 mg/dl

 Cholesterol Total < 200 mg/dl

3 Serologis:
 HIV(Stick / Rapid) Non Reaktif
 HbsAg(Stick / Rapid) Non Reaktif
4 Urin Urin Lengkap
 Albumin, Negatif
 Reduksi, Negatif
5  Test Kehamilan +

bakuan mutu berupa pedoman/ bakuan tertulis yang dapat dijadikan pedoman kerja
bagi tenaga pelaksana laboratorium.
2. Pengendalianmutu laboratorium dengan pemantapan mutu internal (PMI) dan
pemantapan mutu eksternal (PME).
3. Kalibrasi/ validasi instrument dilakukan oleh tenaga/ pihak yang kompeten
sesuai prosedur.
4. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian dari program peningkatan mutu Klinik Pratama Rawat Jalan
Cita Mulia dan keselamatan pasien
5. Rujukan ke laboratorium luar dan Rumah Sakit bisa dilakukan apabila
pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan karena alasan tertentu.
6. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilakukan sesuai prosedur.
7. Untuk bekerja di laboratorium dan mengetahui cara mengatasi bahaya di
laboratorium maka harus dilakukan managemen laboratorium, bukti
pelaksanaan resiko, identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut.
8. Dilakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru maupun peralatan yang baru.
G. PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat harus dilakukan
sesuai prosedur yang bertujuan memantau ketersediaan dan penggunaan obat
pada pelayanan kesehatan di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Petugas yangmengelola obat di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia adalah
Etika Whira Nanda, S.Farm., Apt. dibantu oleh Rio Indra Prasetyo dan Della
Barna Mauria
3. Penyediaan obat untuk menjamin ketersediaan jika terjadi kebutuhan obat yang
meningkat/sebelumnya ada kekosongan harus dilakukan sesuai dengan
prosedur.
4. Pelayanan farmasi di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia adalah Setiap hari
pukul 07.00 wib s/d 21.00 wib
5. Diluar jam kerja pelayanan obat dialihkan ke pelayanan gawat darurat dan
dilaksanakan oleh perawat atau bidan yang sedang bertugas rawat jaga
dengan pendelegasian wewenang.
6. Klinik menyediakan obat sesuai kebutuhan yang tercantum di formularium
Klinik.
7. Klinik mengevaluasi penggunaan obat serta kesesuaian peresepan dengan
formularium sesuai standar operasional prosedur evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium.
1. Semua kegiatan pengobatan,dan penulisan resep di Klinik Pratama Rawat
Jalan Cita Mulia dilaksanakan oleh dokter/dokter gigi sesuai kompetensinya
dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi.
b. Memiliki Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Di Klinik Pratama Rawat Jalan
Cita Mulia
 c. Apabila dokter/dokter gigi tidak dapat menjalankan tugasnya dibidang
pengobatan karena sesuatu hal(misal menghadiri rapat dan diluar jam
kerja), maka tugas pengobatan dan pemberian resep didelegasikan kepada
petugas pelayanan kesehatan yang memiliki pengetahuan dan pengalaman
tentang farmasi, yaitu perawat/perawat gigi/bidan yang bertugas pada hari
itu dengan menggunakan lembar permintaan obat.
2. Penyediaan obat dan pengelolaan obat di Klinik Pratama Rawat Jalan Cita
Mulia oleh Apoteker
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan melaksanakan
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, maka petugas tersebut harus mengikuti
pelatihan khusus
4. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat mengikuti Standar Operasional
Prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat.
5. Petugas merotasi obat dengan system FEFO (First Expired First Out) dan FIFO
(First In First Out) dengan mengacu pada laporan bulanan obat untuk menjaga
agar tidak terjadi obat kadaluwarsa. Tujuan dilaksanakannya penanganan obat
rusak adalah untuk melindungi pasien dari efek samping penggunaan obat
rusak/kadaluwarsa.
6. Dalam menangani obat rusak/kadaluwarsa, maka langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
a. Petugas pengelola obat mengumpulkan obat rusak/ kadaluwarsa dalam
gudang obat.
b. Obat yang rusak/kadaluwarsa dikurangkan dari catatan sisa stok pada
Kartu Stok oleh petugas pengelola obat.
c. Petugas pengelola obat melaporkan obat rusak/kadaluwarsa kepada
Pimpinan Klinik Pratama Rawat Jalan Cita Mulia untuk dilakukan
pemusnahan.
14. Petugas yang berhak menulis resep psikotropika di klinik adalah dokter umum
dan dokter gigi.
15. Penyuluhan dan informasi tentang penggunaan obat yang dibawa oleh pasien
atau keluarga harus dilakukan sesuai Standar Operasional Prosedur serta
pemberian informasi pengguanaan obat kepada pasien juga harus sesuai
dengan SOP.
16. Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik harus dilakukan sesuai
prosedur agar tidak terjadi penggunaan yang tidak bertanggung jawab.
17. Penyimpanan obat di Klinik mengikuti Standar Operasional Prosedur
penyimpanan obat.
18. Petugas memberikan obat serta wajib memberikan informasi penggunaan obat
dan efek samping penggunaannya serta penyimpanan obat dirumah kepada
pasien sesuai Standar Operasional Prosedur pelabelan dan pemberian
informasi penggunaan obat.
19. Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh pasian atau keluarga (rekonsiliasi
obat) dilaksanakan sesuai prosedur.
20. Seluruh kejadian efek samping, kejadian nyaris cidera maupun kejadian tidak
diingikan harus dicatat dan dilaporkan kepada tim keselamatan pasien serta
ditangani sesuai Standar Operasional Prosedur kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cidera, kejadian potensial cidera, kejadian tidak cidera.
21. Ketua timkeselamatan pasien sebagai penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan efek samping dan kesalahan pemberian obat dan kejadian tidak
diharapkan di lingkungan klinik.
22. Jenis obat emergency di Pelayanan Gawat Darurat :
a. Epinefrin inj (4 biji)
b. Diphenhidramin inj (5 biji)
c. Dexamethasone inj (5 biji)
d. Lidocain inj (5 biji)
e. Aminophylin inj (1 biji)
f. D40% (1 biji)
g. MgSO4 (40%) (1 biji)
h. Diazepam inj (5 biji)
i. Caiaran infusRL 500ml (1 botol)
j. Isosorbid Dinitrat (10 biji)
k. Inf set (1 biji)
13. Jenis obat emergency di Pelayanan Gigi dan Mulut :
a. Epinefrin inj (4 biji)
b. Diphenhidramin inj (5 biji)
c. Dexamethasone inj (5 biji)
d. Lidokain (5 biji)
e. Inf set (1 biji)
f. Cairan infuse RL 500ml (1 botol)
14. Jenis obat emergency di Ruang Persalinan :
a. Epinefrin inj (4 biji)
b. Diphenhidramin inj (5 biji)
c. Dexamethasone inj (5 biji)
d. Aminophylin inj (1 biji)
e. MgSO4 (40%) (1 biji)
f. Lidokain (5 biji)
g. Diazepam inj (5 biji)
h. D40% (1 biji)
i. Cairan infuse RL 500ml (1 botol)
j. Inf set (1 biji)
15. Jenis obat emergency di pelayanan Ruang Rawat Inap
a. Epinefrin inj (4 biji)
b. Atropin inj (2 biji)
 c. Diphenhidramin inj (5 biji)
d. Dexamethasone inj (5 biji)
e. Aminophylin inj (1 biji)
f. D40% 1 biji
g. Isosorbid Dinitrat (10 biji)
h. Inf set (1 biji)
i. MgSO4(40%) (1 biji)
j. Caiaran infusRL 500ml (1 botol)
16. Jenis obat emergency di Ambulance
a. Epinefrin inj (4 biji)
b. Diphenhidramin inj (5 biji)
c. Dexamethasone inj (5 biji)
d. Lidocain inj (5 biji)
e. Atropin inj (2 biji)
f. Aminophylin inj (1 biji)
g. D40% (1 biji)
h. Caiaran infusRL 500ml (1 botol)
i. Isosorbid Dinitrat (10 biji)
j. Inf set (1 biji)
17. Penyimpanan obat-obat emergency dilakukan sesuai dengan prosedur.
18. Monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja harus dilakukan sesuai
prosedur.
19. Klinik menyediakan serta memonitoring obat-obat emergency terutama untuk
kasus-kasus emergency yang sering terjadi di Klinik.
20. Obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan-kesalahan serius,
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan seperti
obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa Dan
Ucapan Mirip/NORUM) atau LASA (Look Alike Sound Alike) harus diamankan
sesuai dengan prosedur Keamanan Obat High Alert.
21. Pemberian label khusus pada obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya
kesalahan atau kesalahan serius(Sentunel Event), obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diingkan(Adverse Outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip(Nama Obat Rupa Dan Ucapan
Mirip/NORUM), atau Look Alike Sound Alike/LASA dan Obat High Alert
22. Petugas wajib mengelola obat high alert sesuai dengan prosedur.
23. Pelaksanaan Stok Opaname harus dilakukan sesuai dengan prosedur rumus
buffer stock.

SO=SK+WK+WT+SP-SS

Keterangan ;
 SO= stok optimum
SK= stok kerja
WK= waktu kekosongan obat
WT= waktu tunggu (lead time)
SP= stok penyangga
SS= sisa stok
24. Pengelolaan obat slow moving, obat mendekati kadaluwarsa serta penggunaan
obat dan bahan medis habis pakai harus dilakukan sesuai prosedur yang ada
serta di evaluasi. Serta didistribusikan keruangan-ruangan.
25. Daftar singkatan nama obat :

DAFTAR SINGKATAN OBAT

DI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN CITA MULIA
Nama Singkatan Nama Singkatan
Allopurinol Allop Asam askorbat Vit C
Amlodipin Amlo Cochlear C
Amoksisilin Amox Guttae Gtt
Ante coenam Ac Cochlear thea Cth
Asam mafenamat Asmef Dimenhidrinat Dimen
Betametason Beta Glibenclamid Gliben
Cefadroxil Cefad Haloperidol Haldol
Ciprofloxacin Cipro Hidrocortison Hidro
Clindamisin Clinda Isosorbid dinitrat ISDN
Dexsametasone Dexa Kalsium laktat Kalk
Fenitoin Na Fenitoin Kaptopril Capt
Ferro Sulfat SF Klorpromazin CPZ
Gliseril guaiacolat GG Metformin Metf
Hidroclorotiazid HCT Obat batuk hitam OBH
Ibuprofen Ibup Pervaginam Per vag
Isoniazid INH Post coenam Pc
Kalium diklofenak K dic Pro renata Prn
Kloramfenikol Kloramf Sianokobilamine Vit B 12
Klorfeniramin CTM Simvastati Simvas
Kotrimoksazol Kotrim Suppositoria Supp
Metronidazol Metro Streptomisin Strepto
Resipe R Syrup Syr
Natrium diklofenak Na Dic Thiamphenikol Thiamf
Nifedipin Nife Tiamin Vit B1
Oksigen O2 Tetrasiklin Tetra
Paracetamol Pamol Triheksilfenidil THD
Prednisone Predi Vitamin B Vit BC
complek

26. Penerimaan, penyimpanan obat dan bahan medis habis pakai kegiatan yang
dilakukan dalam menerima dan menyimpan obat medis habis pakai dari Unit
farmasi
27. Perhitungan jumlah obat yang dibutuhkan dalam resep racikan harus disiapkan
sesuai jumlah obat yang diminta dalam resep racikan.
28. Agar tidak terjadi penumpukan arsip resep maka harus dilakukan pemusnahan
resep sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
29. Pemeriksaan terhadap kelengkapan administrasi yaitu nama dokter,nomor ijin
praktek,tanda tangan atau paraf dokter, nama, umur, alamat pasien, serta
pemeriksaan terhadap kesesuaian farmasetik yaitu bentuk kesediaan, stabilitas,
inkompatibilitas, cara dan lama pemberian obat harus dilakukan sesuai
prosedur yang ada.
30. Seleksi obat dan bahan medis habis pakai harus dilakukan untuk menentukan
jenis dan jumlah obat dan bahan medis habis pakai dalam rangka pemenuhan
kebutuhan klinik
31. Daftar jenis obat yang membutuhkan penyimpanan dengan suhu dan
temperatur khusus :
Oxcytoxin inj Calcium Gluconas inj
antihemoroid stesolid