DOKUMEN

REGULASI KLINIK

dr. SUSANA INDAHWATI

Dokumen Regulasi Klinik
 Ada PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK
 Komponen Tata Naskah Klinik sebaiknya
mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Pemilik
 Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMK,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Laboratorium)
 Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata Naskah Klinik
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen yg harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
 Akreditasi bukan lomba dokumen, tetapi dokumen penting
untuk mengendalikan kegiatan.
 Macam Dokumen:
 Dokumen Regulasi [eksternal dan internal]
 Dokumen Rekaman [sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
yang telah dilaksanakan].
 Dokumen pendukung [data kepegawain, sertifikat2
pelatihan, surat2 perijinan, sertifikat Kalibrasi, data2 lain
yg relevan]
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
PENGERTIAN
KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN dan
PROSEDUR
1. KEBIJAKAN :
a)Adalah ketetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar.
b)Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur [SPO] >>> Kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).
c)Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat
dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK
tsb.
2. PEDOMAN:
 Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
3. Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
4. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)/SOP
 Adalah
langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI
KLINIK PRATAMA
Tata Kelola Klinik
 Kebijakan Kepala / Penanggung Jawab
Klinik
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi
Bisnis
 Rencana Tahunan
 Pedoman Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
 Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
 Standar Operasional prosedur
Mutu & Keselamatan Pasien

Rencana (Program) Mutu,

Keselamatan Pasien, PPI
terintegrasi dalam Rencana
Tahunan
Pelayanan Klinis/UKP
 Kebijakan Kepala Klinik
 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 Kerangka acuan Kegiatan
dr.aguscipt
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan Pelayanan Kefarmasian
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
2. Kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. Kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. Kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
5. Kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Klinik dengan
rawat darurat
6. Kebijakan peresepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat
yang dibawa pasien rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika
dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya
(KTD, KNC, dsb)
Pedoman Pelayanan Kefarmasian
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SOP / SPO Pelayanan Kefarmasian
 SOP/SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
 SOP/SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
 SOP/SPO penyediaan dan penggunaan obat
 SOP/SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
 SOP/SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pd Klinik dengan rawat darurat
 SOP/SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
 SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa
 SOP/SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
 SOP/SPO monitoring efek samping obat
 SOP/SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
 SOP/SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
 SOP/SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Layanan Farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di layanan farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dr penetapan indicator,
pengumpulan dan analisis hasil, serta tindak lanjutnya )
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi
 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
 Buktimonitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring.
 Tindak lanjut dari hasil monitorin
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA KLINIK ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:, diletakkan di
bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan
“b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
2. Mengingat:
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran
ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
diurutkan dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
3. Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
b. Batang tubuh:
 Batangtubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
KESATU:

KEDUA:

Dst

 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan
lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
c. Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tanganan
penerapan peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani
d. Penandatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala
FKTP, ditulis nama tanpa gelar
e. Lampiran:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Catatan
- Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman/Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi
BAB IX Kegiatan Orientasi.
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualitas Sumber Daya Manusia.
B. Distribusi Ketenagaan.
C. Jadual Kegiatan [ termasuk peraturan
jaga bila Klinik Rawat Inap ]
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 KERANGKA ACUAN PROGRAM
a. Definisi :
Kerangka Acuan Program adalah panduan dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai.
Dalam menyusun program, perhatikan:
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2. Adanyakejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
b. Format Kerangka Acuan Program :
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan.
BAB V Cara melaksanakan kegiatan.
BAB VI Sasaran
BAB VII JadUal pelaksanaan kegiatan
BAB VIII Evaluasi kegiatan dan Pelaporan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table
(Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual
kegiatan dan pencapaian target yang ditetapkan.
 Evaluasi dilakukan setiap kurun waktu dan target tertentu
yang ditetapkan, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran/penyimpangan jadwal atau pencapaian target,
maka dapat segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan berapa target yang harus dicapai.
Yang dimaksud dengan pelaporan
adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Standard Operating Procedures/ Standar Prosedur
Operasional [ SOP/SPO] :
 Standard Operating Procedures [SOP] adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 StandarProsedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-
undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit)
Tujuan Penyusunan SOP/SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalamrangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP/SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Klinik memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
Format SOP/SPO :
 Di bakukan dalam Pedoman Tata Naskah yang telah
ditetapkan..
 Untuk SOP/SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SOP/SPO.
 Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas/klinik : lihat
lampiran
SYARAT PENYUSUNAN SOP/SPO
SOP/SPO harus dibuat oleh yang melakukan pekerjaan tsb
atau unit kerja ybs,
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
 SOP/SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP/SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
 Untuk SOP/SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
 Untuk SOP/SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SOP
 SOP disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan Pedoman Tata Naskah Klinik yang telah
ditetapkan..
 Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme
sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP
dengan melibatkan unit terkait.
 SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/
upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SOP adalah :

 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap

SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/ tumpang
tindih SOP antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Klinik/fktp.
Evaluasi isi SOP.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala/pimpinan Klinik, tidak harus mengganti
SOP/SPO, bila SOP memang masih sesuai maka tidak
perlu direvisi.
 Contact Information
Name: dr. SUSANA INDAHWATI, S.Ked.

Phone: 081 334 554 975

Email: drsusan24@gmail.com

TERIMA