PERSYARATAN & ALUR PERIZINAN BERUSAHA

KLINIK PRATAMA DAN UTAMA

( PERMENKES NO.14 TAHUN 2021 )

A. PERSYARATAN

1. Profil Klinik
a. Surat permohonan izin yang ditandatangani pelaku usaha
b. Foto copy akta badan hukum ( CV, PT, yayasan ) atau FC KTP jika perseorangan
c. Profil Klinik ( berisi nama dan alamat klinik, visi, misi, struktur organisasi yang
ditandatangani pemilik, waktu penyelenggaraan klinik, bentuk dan jenis
pelayanan klinik )
2. Daftar Obat – Obatan
3. Self Assesment
a. Dokumen self assessment ( format lihat di PMK No.14 tahun 2021 )
b. Bangunan
1) Informasi geotag lokasi klinik ( google map )
2) Surat keterangan bahwa klinik tidak bergabung dengan rumah tinggal
3) Denah ruangan dan ukuran ruang
c. Sarana Prasarana
1) Foto pemasangan papan nama klinik sesuai PMK No.14 Tahun 2021
2) Daftar ruangan
3) Daftar peralatan
4. Daftar Nama SDM Klinik
5. Struktur organisasi klinik
6. Daftar nama SDM Klinik
7. SIP semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik
8. Surat perjanjian kerjasama pemusnahan limbah B3
9. Sertifikat standar usaha klinik atau surat izin operasional klinik yang masih
berlaku ( untuk perpanjangan )
10. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis
klinik, dan alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi klinik
dengan perubahan perizinan )

Diupdate 15 September 2022 – Dinas Kesehatan Kota Semarang

 11. Dokumen perubahan NIB
12. Izin mempekerjakan tenaga asing bila ada TK-WNA
13. Persyaratan lainnya :
a. Dokumen lingkungan SPPL
b. Rekomendasi pelayanan apa saja yang diperbolehkan dari organisasi profesi
( klinik utama )
c. Rekomendasi puskesmas untuk klinik baru

Diupdate 15 September 2022 – Dinas Kesehatan Kota Semarang

 B. ALUR PERIZINAN KLINIK

PEMOHON

Online OSS.go.id

Dinas Kesehatan

Adminsitrasi

Tidak Perbaikan
Sesuai

Ya Peninjauan lapangan maks 10 hari

Setelah diverifikasi lengkap

Tidak
Sesuai Perbaikan

Ya maks 3 hari maks 7 hari

REKOMENDASI
SETUJU / TOLAK

maks 7 hari

izin / tolak terbit melalui

OSS.go.id oleh DPMPTSP

▪ Keterangan : Sesuai PMK No.14 tahun 2021

Diupdate 15 September 2022 – Dinas Kesehatan Kota Semarang