dr.

Imam Triyanto, MPH

APAKAH DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen yang harus

disiapkan dalam pelaksanaan
akreditasi
TUJUAN PEMBELAJARAN

Mampu menyediakan dokumen yang

UMUM
dipersyaratkan (baik dan benar)

1. Memahami bentuk dokumen akreditasi

2. Mengerti langkah-langkah penyusunan
KHUSUS
dokumen
3. Mengendalikan dokumen akreditasi
 POKOK BAHASAN

PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI

Cara
Bentuk Langkah-langkah
penyusunan
dokumen penyusunan
dokumen dokumen
akreditasi
akreditasi
Memahami bentuk dokumen
akreditasi
 BENTUK
DOKUMEN

1. Sumber 2. Jenis 3. Macam 4. Pendukung

 1
BENTUK
DOKUMEN AKREDITASI
BERDASARKAN
SUMBER

Dokumen Dokumen
Internal Eksternal
STANDAR AKREDITASI KLINIK
Perlu disediakan berdasarkan
❑ Tata Kelola Klinik (TKK)
REGULASI INTERNAL → disusun dlm
❑ Peningkatan Mutu dan
bentuk DOKUMEN AKREDITASI
Keselamatan Pasien (PMKP)
INTERNAL → untuk memenuhi
❑ Penyelenggaraan Kesehatan
STANDAR AKREDITASI
Perorangan (PKP)

Perlu didukung REGULASI

EKSTERNAL → disusun dlm
bentuk DOKUMEN AKREDITASI
EKSTERNAL
 DOKUMEN AKREDITASI INTERNAL
Kebijakan, Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka Acuan,
dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku

DOKUMEN AKREDITASI EKSTERNAL

UU, PERMEN, KEPMEN, pedoman yg dibakukan
Kemenkes, Dinkes Prop, Dinkes Kab/Kota &
organisasi Profesi
Jenis dokumen yang perlu disediakan di Klinik 2
sesuai standar dan instrumen akreditasi

1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/ Panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Perencanaan
 3
macam DOKUMEN
AKREDITASI

Dokumen Dokumen Dokumen

Dokumen
Terkendali Tidak Kadaluwarsa
Induk
terkendali
 4
Dokumen Pendukung

 Rekam Implementasi
(bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan)
 Dokumen pendukung
lain (fc ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat
kalibrasi dll)
 HIRARKI DOKUMEN

Kebijakan

Pedoman/Panduan
Rencana
Program
Kegiatan (KAP/KAK)
SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Mengerti langkah-langkah
penyusunan dokumen
 Prinsip penyusunan
Dokumen

▪ Menulis yang dikerjakan,

▪ Mengerjakan yang ditulis

▪ Dapat dibuktikan

Mengacu apa yang diminta di dalam

standar/instrument Akreditasi Klinik
 Apa itu
KEBIJAKAN ?
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg
ditetapkan oleh Ka Klinik yg mrpk garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun oleh pelaksana
Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP
yg memberikan kejelasan langkah
pelaksanaan kegiatan Klinik
Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan
pada peraturan perundangan
Seperti apakah
FORMAT
PERATURAN
/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen Klinik
Pembukaan : ditulis dg huruf capital

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “X”

NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN ……

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK ‘X’,

Konsiderans :

Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
a. bahwa …………… (filosofis) ;
c. bahwa …………… (konklusi urgensi);

Mengingat :
 memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan tsb.
 Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.
1. ……………………………………;
2. …………………………………...; (berurutan)
3. dst.
Diktum

MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “X” KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Batang Tubuh : memuat subtansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
Kesatu : ……………………………………………………….
Kedua : ……………………………………………………….
Ketiga : ……………dst
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak………

→ Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran

Peraturan/SK, dan pada halaman terakhir di tanda
tangan oleh pejabat yg menetapkan Peraturan/SK
KAKI
Ditetapkan di : ……………..

pada tanggal : …………….

Kepala KLINIK X,

Nama (tanpa gelar dan pangkat)

Lampiran Peraturan/SK :

- Halaman pertama harus dicantumkan nomor

dan Judul Peraturan/SK
- Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Ka
Klinik
PENTING……………!
 Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. Klinik tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Ka. Klinik
hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
 Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
PEDOMAN/
panduan
 PEDOMAN adalah……
PANDUAN adalah……
Ketentuan dasar yg memberi
arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan & Petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan melakukan 1
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo www.themegallery.com
 SK
Pemberlakuan

Pedoman Panduan

Dapat
diterapkan
SOP dengan baik
& benar
 PENTING……….!

1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan Ka. Klinik

untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut

2. Peraturan/Keputusan Ka. Klinik tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Ka. Klinik.

3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan

evaluasi, minimal setiap 2-3 tahun sekali

4. Bila Kemenkes telah menerbitkan

Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan, maka
Klinik dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman Kemenkes
 format baku
Seperti apakah ………..

sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?

1. Pedoman Pengorganisasian Unit

kerja
2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN klinik
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
 BAB I Pendahuluan
 BAB II Gambaran Umum FKTP
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
 BAB IV Struktur Organisasi FKTP
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
 BAB VI Uraian Jabatan
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
 BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/Rapat
 BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN KLINIK

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Klinik yang dipersyaratkan sbg
regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian
Contoh :
 Pedoman pengelolaan SDM
 Pedoman kerja untuk tiap
pelayanan/upaya KLINIK
Penting...!
 Pedoman pelayanan klinis KLINIK
 Pedoman pendidikan pasien
 Pedoman layanan obat
 Pedoman pelayanan radiologi
 Pedomanpelayanan rekam medis dst→
KERANGKA ACUAN
 Untuk apa…..

Kerangka Acuan disusun?

▪ Kerangka acuan disusun untuk

program/kegiatan yang akan dilakukan oleh
Klinik
▪ Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn
masyarakat akan upaya kesehatan, Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien, Kegiatan
Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji Banding,
Kegiatan Penilaian Kinerja Klinik, dll
Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan ?

▪ Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan
▪ Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan
khusus
▪ Dijelaskan bgmn cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai
▪ Penjadualan yg jelas
▪ Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah
FORMAT
KERANGKA
ACUAN ?
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP
 a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
Sistematika c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
kerangka d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
acuan e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR (SOP)
Apa itu
SOP
 Pengertian
Buat
SOP

SOP adalah Serangkaian instruksi

tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan
Ingat Istilah
lain SOP !!!!
 Standard
Operasioanl Standard
Prosedur (SOP) Procedure
Prosedur Operasional
Tatap (SPO)
(Protap)

Prosedur Istilah Lain Prosedur

Tindakan Kerja (PK)

Prosedur Protokol klinis,

Penatalaksanaan Juklak/
Algoritma/ Juknis.
Clinical Patway
 Penting……

Istilah yg digunakan pada Pedoman

Akrediatsi FKTP adalah Standar
Operasional Prosedur (SOP)
ApaTujuan SOP????
Tujuan SOP
✓Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
✓Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
 PRINSIP SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda → sesuai
Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan Perda →
mengacu kepada pedoman Penyusunan Dokumen
ini
• Format yg digunakan dlm satu institusi SERAGAM
• Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP
 Seperti Apakah

format soP ?
KOP SOP Klinik

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan

Harapan Pelanggan

Judul

No. Dokumen : (lambang

LOGO KLINIK
Logo Pemda
No. Revisi : puskesmas)
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Nama Ka Pusk
Nama Pemda
Nama Klinik Ttd Ka Puskesmas Klinik
NIP
 KOmponen SOP → minimal
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program
Promkes adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui ………….
1 Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
pengumpulan informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program……
2 Tujuan
SK Kepala Klinik No 005/Promkes/2015 tentang Pelayanan Promosi
Kesehatan
3 Kebijakan
Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012

4 Referensi
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
Prosedur/ 1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak
saran puskesmas setiap bulan
5 Langkah-langkah 2. Koordinator ………..

6 Diagram alir
1. Koordinator Administrasi & Manajemen
2. Koordnator UKP
7 Unit terkait
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan/unit kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek
predikat dan obyek harus jelas
 Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.

→SOP pelayanan memperhatikan : aspek keselamatan,

keamanan, kenyamanan pasien,
→SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan & iptek kesehatan, keselamatan pasien
 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP → menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah2 dalam SOP → menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
→oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
- Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
- Perkembangan IPTEK
- Perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas
Mengendalikan dokumen
akreditasi
 PROSEDUR
PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
 PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN KLINIK
→Ditetapkan oleh Ka. Klinik & jadi acuan
seluruh unit kerja
→Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN KLINIK????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
❑ Identifikasi kebutuhan → tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
❑ Hasil assessment → acuan
identifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi → bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen
Ka. TU Klinik, penanggungjawab
Admen & UKP → bertanggungjawab
thd pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana

disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan →
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang → sebelum di ttd Ka FKTP
3. Pengesahan dokumen
→ oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
→agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
→ Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

❑ Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim

Akreditasi sbg Petugas Pengendali Dokumen

❑ Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
yg sdh diberi stempel
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
e. Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl
dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa dg
stempel “kadaluwarsa” → simpan selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu yg
telah ditetapkan
TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
Tata cara pendistribusian dokumen :
❑Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
❑Memakai ekspedisi
❑Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
❑Jika menggunakan e-file → jejaring area local→
diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja →
shg unit kerja dpt mengetahui batas kewenangan
dlm membuka dokumen
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
▪ Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori & sdh di
tandatangan) →Sekretariat Tim akreditasi Pusk/FKTP
atau TU
▪ Dokumen fotocopy → masing2 unit upaya pusk/FKTP
→ dokumen tak belaku wajib dikembalikan oleh unit
kerja ke Tim Mutu → dimusnahkan
▪ Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus diletakkan di
tempat yg mudah dilihat, diambil, dibaca oleh
pelaksana
7. Penataan dokumen

▪ Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/Admen (TKK &
PMKP) – UKP (PKP)

▪ Diurutkan setiap urutan

standar dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
8. Revisi atau perubahan
dokumen
▪ Dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesuai pejabat yg
berwenang
▪ Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan
▪ Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
▪ Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SPO)
REKAM IMPLEMENTASI / REKAMAN
 Rekam
Implementasi / REKAMAN
▪ Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Klinik/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan

▪ Harus dikendalikan → organisasi menetapkan SOP

terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
 REKOMENDASI
1. Tata Naskah (dibuat dan disahkan)
2. Manual mutu (seyogyanya tetap dibuat sebagai arah mutu)
3. Renstra (5 tahunan) dan rencana tahunan (dibuat)
4. Dokumen (seragam dan satu pintu)
5. Profil klinik
6. Pemetaan dokumen akreditasi (dibuat)
Kriteria EP Kebijakan Pedoman SOP KA
1.1 1
3