KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, Ida
Sanghyang Widhi Wasa , atas berkat rahmat-Nya, maka dokumen Pedoman Tata
Naskah di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar telah selesai di susun. Penyusunan
dokumen tata naskah ini adalah dalam rangka peningkatan efisiensi dan
perwujudan tertib administrasi serta peningkatan pelayanan publik, sistem surat
menyurat dan pengarsipan di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
Pedoman ini memuat jenis dan format naskah, penyusunan naskah, logo,
kop surat dan cap perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah serta
pengamanan naskah. Dengan melaksanakan pedoman tata naskah ini diharapkan
tercipta tertib administrasi, efisiensi dan efektifitas komunikasi tulisan.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan
terimakasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan pedoman penyusunan dokumen, pengendalian dokumen dan tata
naskah di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.

Penanggungjawab Klinik

dr. Luh Gde Primahatini Suaka Putri

ii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................... ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii
Bab I. Pendahuluan ........................................................................................ 1
1.1 latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Maksud dan Tujuan ................................................................................. 1
Bab II. Jenis Dokumen ................................................................................... 2
Bab III. Tata Naskah Dokumen Klinik ........................................................ 5
3.1 Tata Cara Penulisan Umum .................................................................... 5
3.2 Kebijakan .................................................................................................. 6
3.3 Pedoman / Panduan ................................................................................. 8
3.4 Manual Mutu ............................................................................................. 11
3.5 Standar Prosedur Operasional ................................................................ 13
3.6 Perjanjian .................................................................................................. 14
3.7 Surat Edaran Penanggungjawab Klinik ............................................... 15
3.8 Surat Dinas ................................................................................................ 16
3.9 Surat Keterangan ..................................................................................... 16
3.10 Surat Perintah ........................................................................................ 17
3.11 Surat Cuti/Izin ....................................................................................... 18
3.12 Surat Kuasa ........................................................................................... 19
3.13 Surat Undangan .................................................................................... 20
3.14 Surat Panggilan ..................................................................................... 20
3.15 Internal Memo ....................................................................................... 21
3.16 Pengumuman .......................................................................................... 21
3.17 Laporan .................................................................................................... 22
3.18 Notulen ..................................................................................................... 23
3.19 Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat ................................ 23

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Untuk membangun sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis di
Klinik perlu disusun pengaturan – pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan
regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman dan Standar Operasional prosedur
(SPO) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem menajemen mutu
dan sistem pelayanan yang ada di klinik disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman – pedoman ekternal yang berlaku. Keterpaduan
penyusunan dokumen /tata naskah di lingkungan Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis
dalam penyelenggaraan tugas seluruh pihak terkait agar berdaya guna dan
berhasil guna. Dalam upaya pemfasilitasi hal tersebut, maka dibuat Pedoman
Penyusunan Dokumen Klinik. Penyusunan dokumen ini adalah dalam rangka
peningkatan efisiensi dan perwujudan tertib administrasi serta peningkatan
pelayanan publik, sistem surat menyurat dan pengarsipan di Klinik Bhakti
Rahayu Gianyar.

1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik di Lingkungan Klinik Bhakti
Rahayu Gianyar dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
1.2.2 Tujuan
Tujuan penyusunan pedoman dokumen tata naskah di Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar adalah untuk tersedianya pedoman bagi Penanggung Jawab dan
pelaksana pelayanan klinik dalam menyusun dokumen – dokumen yang
merupakan regulasi internal di klinik.

1
 BAB II
JENIS DOKUMEN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan sistem penyelenggaraan

upaya klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen tata naskah di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
Penyusunan regulasi internal klinik perlu didukung regulasi ekternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman – pedoman yang diberlakukan oleh
Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten
/Kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi klinik dalam
menyelenggarakan manajemen klinik, upaya dan pelayanan klinis.

Secara garis besar, regulasi internal di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar dapat
dibedakan sebagai berikut:
1. Kebijakan Penanggungjawab Klinik
Kebijakan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen tingkat pertama yang menjadi panduan
implementasi manajemen mutu untuk menunjukkan kemampuan organisasi
dalam menghasilkan produk secara konsisten sesuai dengan persyaratan
pelayanan dan peraturan yang berlaku.
3. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan

2
 demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan
4. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
5. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
6. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
7. Surat Dinas
Surat Dinas adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
8. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
9. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
10. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
11. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.

3
12. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
13. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan/Hukum/Swasta/ Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
14. Internal Memo atau Memorandum;
Internal Memo atau Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
15. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai/pengunjung di lingkungan Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
16. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
17. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

4
 BAB III
TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK

3.1 Tata Cara Penulisan Umum

Seluruh isi dokumen ditulis menggunakan bahasa Indonesia. Bahasa
Indonesia yang digunakan dalam penulisan tata naskah harus Bahasa Indonesia
baku (Sesuai Ejaan Yang Disesuaikan/EYD) dengan menaati kaidah tata bahasa.
Kalimat harus utuh dan lengkap. Pergunakan tanda baca seperlunya dan
secukupnya agar dapat dibedakan anak kalimat dari kalimat induknya, kalimat
keterangan dari kalimat yang diterangkan, dan sebagainya.
Pedoman Umum Pembentukan Istilah, dan Kamus Besar Bahasa Indonesia
yang diterbitkan oleh Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahas, atau Kamus
Besar Bahasa Indonesia Daring dapat diperoleh dengan mengunjungi situs resmi
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia http://kbbi.kemdikbud.go.id/.
Penulisan istilah dalam Bahasa asing ditulis dengan tulisan miring.
Pedoman penulisan dapat menggunakan kamus-kamus bidang khusus yang lazim
digunakan oleh masing-masing bidang ilmu terkait.
Tata naskah dibuat dengan bantuan komputer menggunakan pencetak
(printer) dengan tinta hitam dan warna bila diperlukan. Penulisan harus mengikuti
ketentuan teknik penulisan sebagai berikut:
 Kertas HVS putih 80 gram ukuran A4 (21 x 29,7cm)
 Jenis Huruf Times New Roman
 Ukuran huruf 12
 Margin tepi kiri 4 cm, sedangkan Margin tepi kanan, tepi atas, dan tepi
bawah 3 cm
 Baris-baris kalimat tata naskah berjarak 1,5 spasi
 Baris menjadi berjarak 1 spasi untuk sambungan judul bab/sub bab yang
panjang dan lebih dari satu baris, judul keterangan dan isi diagram, tabel,
gambar, catatan kaki, dan daftar pustaka.

5
3.2 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh
Penanggungjawab Klinik Bhakti Rahayu Gianyar yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
Penyusunan Peraturan/Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang - Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Keputusan penanggungjawab klinik dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/keputusan. Format Peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan penanggungjawab klinik
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar: Nomor dokumen/Jenis Dokumen/Inisial
Klinik/Bulan dalam Romawi/Tahun
Contoh : 01/SK/KP.BK/I/2019
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1). Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

6
 2). Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1). Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2). Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3). Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4). Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

7
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penandatanganan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan penanggung jawab klinik ditandatangani oleh penanggung
jawab klinik dituliskan nama dengan gelar lengkap.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh penanggungjawab klinik

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kebijakan / Surat

Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh penanggungjawab klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian penanggungjawab klinik hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

3.3 Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam

8
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1.. .Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan penaggungjawab klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2.. .Peraturan penanggungjawab klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian penaggungjawab klinik.
3.. .Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4.. .Pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

Format penulisan pedoman/ panduan di Klinik Bhakti Rahayu Gianyar

sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan klinik
BAB IV Struktur Organisasi klinik pratama
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

9
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

10
3.4. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu klinik.
Manual mutu di susun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi yang
meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
 Profil organisasi
 Kebijakan mutu
 Proses pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekam Implementasi
III. Tanggung jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

11
 A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Peningkatan berkelanjutan
5. Tindakan korektif

12
 6. Tindakan preventif

3.5 Standar prosedur operasional (SPO)

SPO adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan. SPO disusun dengan tujuan agar
berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Format Penulisan SPO :

1) Kop SPO :
Pada Kop surat ditulis Judul, lambang klinik, nomor SPO, nama dan
tandatangan penanggungjawab yang mengeluarkan SPO
Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2) Komponen SPO
Isi dari SPO adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan penanggungjawab klinik yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut, misalnya untuk SPO
penanganan keluhan, pada kebijakan dituliskan: Surat
Keputusan penanggungjawab klinik Bhakti Rahayu

13
 Gianyar Nomor 01/SPO/KP.BK/I/2019 tentang
penanganan keluhan.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SPO
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

3.6 Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

14
 a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Pada bagian footnote dibuatkan kolom paraf kedua pihak disetiap
halaman, kecuali halaman yang telah ada tandatangan resmi kedua
pihak.

3.7 Surat Edaran Penanggungjawab Klinik

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran terdiri dari nomor surat/SE/PJ.BK/tahun. Contoh :
001 / SE / PJ / 2019
d) kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
a) tempat dan tanggal penetapan;

15
 b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik Bhakti
Rahayu Gianyar dan keabsahan salinan dilakukan oleh Koordinator Klinik.

3.8 Surat Dinas

Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Bhakti Rahayu Gianyar, Nama
klinik, alamat, dan Nomor Telepon.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran
naskah surat Dinas terdiri dari nomor surat/SD/KP.BK/bulan/tahun.
Contoh : 002/SD/KP.BK/VII/2017
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuanpenggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

3.9 Surat Keterangan

Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala

16
 a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar.
b) Tulisan Surat Keterangan dicantumkan di bawah logo Klinik Bhakti
Rahayu Gianyar, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
di tengah margin, dengan penulisan nomor surat/KET/PJ.BK/Tahun.
Contoh Penomoran surat keterangan : 013/KET/PJ.BK/2011
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

3.10 Surat Perintah

1) Kepala
a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar.
b) Tulisan Surat Perintah dicantumkan di bawah logo Klinik Bhakti
Rahayu Gianyar, ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh

17
 Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugasyang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

3.11 Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat cuti/ izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;

18
 (2) NIK;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b)Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.

3.12 Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
b) Tulisan surat kuasa dicantumkan di bawah logo Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar, ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.

19
 2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

3.13 Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan tembusan jika perlu dan diletakkan di
sebelah kiri bawah

3.14 Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

20
 a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan

3.15 Internal Memo atau Memorandum

Bentuk dan susunan internal memo atau memorandum adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop Internal Memo atau Memorandum;
b) Kata Internal Memo atau Memorandum ditulis di tengah dengan huruf
kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas

a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

3.16 Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Bhakti Rahayu Gianyar.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulisdengan
huruf kapital.

21
 c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

3.17 Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
2) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, jumlah halaman laporan, dan di bagian bawah dicantumkan
tahun penyusunan laporan
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.

22
 b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
3). Penutup
Merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

3.18 Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/tanggal,
waktu dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

3.18 Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

23
 a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
3. Masa berlaku SK dan SPO dapat diperbarui berdasarkan
a. Apabila Penanggungjawab Klinik berganti
b. Apabila terdapat perubahan materi SPO maupun SK

Ditetapkan di : Gianyar
Pada Tanggal : 29 Juli 2019
Penanggung Jawab Klinik Bhakti Rahayu
Gianyar,

dr. Luh Gde Primahatini Suaka Putri

24