KLINIK SUKAMAJU

JL. Nangka Rt 04/05 No.49 Kel. Sukamaju Baru

Tapos - Depok. Telp: 021- 87746276

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….........................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek dr. ............................... di
……………………………………………………………………………… pada saat yang bersangkutan berhalangan
praktek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

………………….., .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ………………………….……………………. )
Contoh surat pernyataan dokter gigi pengganti :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….........................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek drg. ............................... di
……………………………………………………………………………… pada saat yang bersangkutan berhalangan
praktek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

………………….., .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ………………………….……………………. )
Contoh surat pernyataan dokter pengganti di Klinik:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….........................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek dr. ............................... di Klinik
…………………………………………………………………………. pada saat yang bersangkutan berhalangan
praktek. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

………………….., .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ………………………….……………………. )
Contoh surat pernyataan dokter gigi pengganti di Klinik:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….........................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek drg. ............................... di Klinik
…………………………………………………………………………. pada saat yang bersangkutan berhalangan
praktek. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

………………….., .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ………………………….……………………. )