FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN* CATATAN :
KODE VIRTUAL ACCOUNT FORM INI DIGUNAKAN APABILA TIDAK DAPAT DI PROSES MELALUI APLIKASI EDABU
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS/ KODE BU*
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Email dikirim ke: kepesertaan.depok@bpjs-kesehatan.go.id

subject : <nama BU> _ <kode BU>
Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif Nomor Induk Kependudukan /
Jenis Mutasi Kartu Izin Tinggal Sementara 1 = Peserta Kode Kode Nomor
No Kartu BPJS Berlaku No Kartu Keluarga (isi 16 Kode Kode Desa Kode Nama Faskes
No (diisi sesuai keterangan di Petunjuk (KITAS) / Kartu Izin Tinggal Nama Lengkap 2 = Suami 1=Belum, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email
Kesehatan Mutasi (diisi digit nomor KK) Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi
Pengisian) Tetap (KITAP) (isi 16 digit Nomor (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta
petugas) 3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=Kawin,
Induk Kependudukan)
4 = Anak 3=Cerai
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
NIP
1=Tetap, Gaji Pokok +
(Nomor 1=Kelas I, TMT Kerja No
Jabatan 2=Kontrak, Tunj. Tetap No. NPWP
Induk 2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Nama Passport
3=Paruh waktu (Kary. Aktif) 1=WNI,
Pekerja) 3=Kelas III Asuransi Asuransi
4=Penerima 2=WNA
(mengikuti gaji)
Pensiun

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
PETUNJUK PENGISIAN FORM 37 KOLOM

> Jika jenis mutasi yang diajukan berbeda - beda mohon di bedakan sheetnya
> Untuk pengajuan mutasi menggunakan Form 37 kolom tidak perlu di print out dan dikirimkan dalam bentuk Excel
> Seluruh kolom berwarna KUNING wajib untuk diisi :
* NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
* KODE PKS
* NO
* NO KARTU BPJS KESEHATAN
* JENIS MUTASI
Nomor Kode
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
99 A
99 B
0

* NO KARTU KELUARGA
* Nomor Induk Kependudukan / Kartu Izin
Tinggal Sementara (KITAS) / Kartu Izin Tinggal
Tetap (KITAP)
* Nama Lengkap
*

Kode HubKel

* Tgl Lahir
* Jenis Kelamin
* Status Kawin
* Alamat Tempat Tinggal, RT, RW,Kode Pos,
nama Desa, nama Kecamatan
* Kode Faskes Tk.I
* Nama Faskes Tk.I
* NIP
* Gaji Pokok + Tunj. Tetap
 beda mohon di bedakan sheetnya
orm 37 kolom tidak perlu di print out dan dikirimkan dalam bentuk Excel (bukan PDF)

: diisi nama Badan Usaha (BU)

: diisi kode PKS biasanya di awali dengan angaka 0138xxxx / 800xxxxx
: diisi no urut
: diisi no kartu BPJS Kesehatan yang sudah dimiliki peserta
: diisi Jenis Mutasi seperti di bawah ini
Nama Jenis Mutasi
Identitas
Domisili
Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
Pekerjaan
Asuransi
Passport
Mutasi dari BU lama ke BU baru
Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU
Peserta Non Aktif
PBI ke BU
Tambahan Anggota Keluarga Inti
Tambahan Anggota Keluarga Tambahan
Peserta Baru

: diisi no KK peserta yang di daftarkan

: diisi no kartu identitas berupa no KTP atau KITAS / KITAP utk WNA

: diisi nama peserta yang akan di daftarkan

: 1=PESERTA yaitu karyawan aktif yang bekerja di BU (boleh perempuan atau laki-laki)
2=SUAMI & 3=ISTRI yaitu pasangan hidup karyawan aktif yang sah ( antara no 2 dan 3
diisikan menyesuaikan jenis kelamin)
5=TAMBAHAN yaitu anggota keluarga yang di tambahkan (ortu/mertua/anak ke 4 dst)

: sudah jelas
: sudah jelas
: sudah jelas
: diisi sesuai KTP dan KK
: diisi kode Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yaitu Klinik / Puskesmas / Dokter Perorangan - dapat dilihat di daftar fakses ya
: diisi nama Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yaitu Klinik / Puskesmas / Dokter Perorangan
: diisi Nomor Induk Pegawai / Karyawan
: diisikan hanya untuk pendaftaran karyawan, untuk anggota keluarga tidak perlu diisi
 Keterangan
jika ingin Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email,
jika ingin Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
jika ingin mengubah fasilitas kesehatan (dapat berubah jika sudah ada 3 bulan di faskes sebelumnya)
jika ingin Mengubah Gaji, NPP, Jabatan, Status,
jika ingin Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
Mengubah No. Passport
jika ingin melakukan mutasi peserta dari BU sebelumnya ke BU yang saat ini
jika ingin melakukan mutasi peserta yang sebelumnya peserta PBPU (mandiri) ke BU yang saat ini
jika ingin menonaktifkan peserta yang sudah resign / pensiun / meninggal
jika ingin melakukan mutasi peserta yang sebelumnya peserta PBI ke BU yang saat ini
jika ingin mendaftarkan anggota keluarga inti (suami / istri / anak ke 1 / anak ke 2 / anak ke 3)
jika ingin mendaftarkan anggota keluarga tambahan (orang tua/ mertua / anak ke 4 dst )
jika ingin mendaftarkan peserta baru yang sebelumnya belum pernah terdaftar sebagai peserta program JKN KIS

Perorangan - dapat dilihat di daftar fakses yang di berikan petugas

Perorangan
Email, Kewarganegaraan, No. NPWP