FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan Mutasi
Mutasi

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

7 8 9 10 11 12
 Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa
Pos Kecamatan

13 14 15 16 17 18 19
 Kode Nomor
Kode Nama Faskes Nama Faskes
Nama Desa Faskes Telepon Email
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Tanggal
Terdaftar
1=Tetap, Gaji Pokok +
sebagai
NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Peserta BPJS
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
Kesehatan
4=Penerima 3=Kelas III (dd/mm/yy) 2=WNA
Pensiun

27 28 29 30 31 32 33
 Asuransi Lainnya

No. No
Nama NPWP Passport
No. Kartu Asuransi
Asuransi

34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan Mutasi
Mutasi

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

7 8 9 10 11 12
 Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa
Pos Kecamatan

13 14 15 16 17 18 19
 Kode Nomor
Kode Nama Faskes Nama Faskes
Nama Desa Faskes Telepon Email
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Tanggal
Terdaftar
1=Tetap, Gaji Pokok +
sebagai
NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Peserta BPJS
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
Kesehatan
4=Penerima 3=Kelas III (dd/mm/yy) 2=WNA
Pensiun

27 28 29 30 31 32 33
 Asuransi Lainnya

No. No
Nama NPWP Passport
No. Kartu Asuransi
Asuransi

34 35 36 37