FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 1471112203120008 1406011108740003 YUDISTIRA
2 1471112203120008 1406016802790001 KANTI RAHAYU
3 1471112203120008 1406014210040004 KANAYA KHAIRUNNISA
4 1471112203120008 1471116701090006 DWI AJENG KHANSANIA PUTRI
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
2 = Suami
1=B,
3 = Istri 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
4 = Anak 2=P
3=C
5=
Tambahan
5 6 7 8 9
1 PEKANBARU 11/08/1974 1 K
3 PEKANBARU 28/02/1979 2 K
4 PEKANBARU 02/10/2004 2 B
4 PEKANBARU 27/01/2009 2 B
Alamat Tempat Tinggal RT

10 11
 Kode
Kode Kode Desa
RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

12 13 14 15 16
 Kode Faskes Kode Faskes
Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Tk.I Dokter Gigi

17 18 19 20
 Nomor Telepon
Nama Faskes Dokter Gigi Email
Peserta

21 22 23
 Status Kelas Rawat

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja
NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. NPWP No Passport

1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

30 31 32 33 34