M MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
ANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. Kunyun Gravure Industries Indonesia
VIRTUAL ACCOUNT 8888890001320542
PAT PEMBAYARAN IURAN BNI
NGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No Kartu BPJS Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehnat Mutasi Mutasi
keterangan

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW
1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Kode Nomor
Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No

NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37