Berikut Petunjuk Pengisian Format 37 Kolom

Seluruh isian, mohon diketik dengan Format Text

NO Kolom Jenis Kolom

1 NO
2 Nomor Kartu BPJS
3 Jenis Mutasi
4 Tanggal Berlaku mutasi
5 Nomor Kartu keluarga /KK
6 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
7 Nama lengkap
8 PISAT
9 Tempat Lahir
10 Tanggal Lahir
11 Jenis Kelamin
12 Status Kawin
13 Alamat Tempat Tinggal
14 RT
15 RW
16 Kode Pos
17 Kode Kecamatan
18 Nama Kecamatan
19 Kode Kelurahan
20 Nama Kelurahan
21 Kode Faskes Tingkat Pertama
22 Nama faskes Tingkat Pertama
23 Kode Faskes Dokter Gigi
24 Nama Faskes Dokter Gigi
25 Nomor telepon Peserta
26 Email
27 NPP/NIP
28 Jabatan/Golongan
29 Status Pegawai
30 Kelas Rawat
31 TMT Pegawai
32 Gaji Pokok
33 Kewarganegaraan
34 No Polis
35 Asuransi Lain
36 NPWP
37 No Pasport

Seluruh isian, mohon diketik dengan Format Text

 KETERANGAN
Diisi Nomor urut
Diisi Nomor Kartu Askes/JKN/E-id, Jumlah 13 Digit Format text
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Nomor KK Peserta,format Text
Nomor NIK Peserta,format Text, 16 Digit
Nama Sesuai KTP
Diisi Status Peserta, 1= Pegawai 2= Suami 3=Istri 4=Anak
Kabupaten/Kota Lahir Peserta
Tanggal Lahir peserta, dd/mm/yyyy, format text Contih lahir 18 Januari 1990 ditulis 18/01/1991
1= laki-laki , 2=Perempuan
Status Perkawinan Peserta 1=Belum Kawin, 2=Kawin, 3=Cerai
alamat sesuai KTP
RT Sesuai KTP
RW Sesuai KTP
Kode Pos (sesuai KK)
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Nama Kecamatan Sesuai KTP
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Nama Kelurahan Sesuai KTP
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Diisi Nama Faskes, Pilihan Bisa Puskesmas, Klinik, atau Dokter Praktek Perorangan, (harus Yang Kerjasama dengan BPJS
Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Hanya diisi Dokter Gigi apabila Pilihan Faskes tIngkat pertama Berupa Dokter prakter Perorangan
Nomor Handphone Peserta (aktif)
Email aktif peserta
NIP pegawai sesuai SK terbaru
Golongan kepangkatan sesuai SK Terbaru
Diisi Status Pegawai PNS/CPNS
Diisi Kelas Rawat PNS/CPNS
Kelas Rawat 2 Untuk Golongan I - II, Kelas Rawat 1 Untuk Golongan III - IV
Diisi Gaji Pokok Pegawai
Kewarganegaraan
Nomor Polis Asuransi Lain jika punya asuransi selain BPJS Kesehatan
Nama Asuransi lain, jika Ikut asuransi
Nomor Pokok Wajip Pajak
Nomor Passport
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl Aktif
Jenis
No No Kartu BPJS Kesehatan Mutasi Berlaku No KK
Mutasi

1 2 3 4 5
1 0001078751575 3321013010060020

*Tuliskan Keterangan/Alasan tidak dapat input karyawan melalui Edabu*

Lampirkan Screenshoot/Foto Notifikasi yang muncul di edabu disini

Scan pendukung ditempel pada area dalam kotak

ADA DATA BERMASALAH

File Dikirimkan ke Email : bro.kc-semarang@bpjs-kesehatan.go.id
 CV DELIMA (KLINIK DELIMA SEHAT)

017305XX

Kode HubKel Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
6 7 8 9
3321016107020001 DEVIANA ADINDA NURFATIMAH 4 SEMARANG

melalui Edabu*

Lampirkan Kartu Keluarga

Scan pendukung ditempel pada area dalam kotak

 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C

10 11 12
21/07/2002 2 1
 Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

13 14 15 16
JL.PUCANG ASRI VIII NO.24 3 12 59567
Kode Kecamatan Kode Desa (diisi
(diisi petugas) Nama Kecamatan petugas) Nama Desa Kode Faskes Tk.I

17 18 19 20 21
MRANGGEN BATURSARI
 Kode Faskes Nomor Telepon
Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Peserta Email

22 23 24 25 26
KLINIK DELIMA SEHAT KLINIK DELIMA SEHAT 085799591187
deviana.adinda52@gmail.com
 Status Kelas Rawat

1=Tetap, Gaji Pokok + Tunj.

NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, TMT Kerja (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

27 28 29 30 31 32
dinda52@gmail.com 3 2,900,000
 Kewarga Asuransi Lainnya
Negaraan

No. NPWP No Passport

Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi

33 34 35 36 37
1