FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif Kode
No Kartu BPJS Jenis 0=TD Kode Kode Nama Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
Kesehatan Mutasi 1=B, Pos Kecamatan Kecamatan Tk.I Dokter Gigi Peserta
Mutasi Dokter Gigi
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No
2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Nama Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
Pensiun

29 30 31 32 33 34 35 36 37
asdass