FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT
KODE VIRTUAL ACCOUNT 0113
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon
No No Kartu BPJS Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=K Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Email NIP Jabatan
Mutasi Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta
Mutasi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=B, 3=J,
4 = Anak 4=D
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

1=Tetap, 2=Kontrak, Aktif) Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP No Passport
1=Kelas I, Nama
3=Paruh waktu 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi
2=Kelas II Asuransi
4=Penerima Pensiun

29 30 31 32 33 34 35 36 37
KETERANGAN UNTUK JENIS MUTASI :

1 : IDENTITAS
2 : DOMISILI
3 : FASKES
4 : PEKERJAAN (GAJI, NPP)
5 : ASURANSI
6 : PASPORT
7 : RESIGN
8 : MUTASI PPU KE PPU
9 : MUTASI PBPU KE PPU
99 : TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
10 : RESIGN ATAU NON AKTIF DIAKHIR BULAN
NOTE
> HARAP DIISI JENIS MUTASI SESUAI DENGAN ANGKA MUTASI DAN KETERANGANNYA