FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubK Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=
Peserta
NIK/ Alamat
Nama 2 = Suami 0=TD
No No KK KITAS/ Tempat
Lengkap 3 = Istri Tempat dd/mm/ 1=B,
KITAP 1=L 2=P Tinggal
4 = Anak Lahir yyyy 2=K,
5= 3=C
Tambaha
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Kode Kode
Nama Kode Nama
Kecamata Kode Faskes
RT RW Kode Pos Kecamata Desa (diisiNama Desa Faskes
n (diisi Faskes Tk.I Dokter
n petugas) Tk.I
petugas) Gigi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan

1=Tetap, Gaji
Nama 2=Kontra Pokok +
Nomor TMT Kerja
Faskes k, Tunj.
Telepon Email NIP Jabatan 1=Kelas I, (Kary.
Dokter 3=Paruh Tetap 1=WNI,
Peserta 2=Kelas Aktif)
Gigi waktu (Kary. 2=WNA
II
4=Peneri Aktif)
ma
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Asuransi Lainnya

No
No. NPWP
Nama Passport
No. Kartu Asuransi
Asuransi

31 32 33 34
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKe Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=
Kode
NIK/ Peserta Alamat
Kecamatan
No No KK KITAS/ Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Tempat RT RW Kode Pos
Tempat (diisi
KITAP 3 = Istri dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Tinggal
Lahir petugas)
4 = Anak 3=C
5=
Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
EMILIANNA
KURNIATI TARUK 2 TENDA 5/28/1988 2 GOLOKOE
 Kelas
Status
Rawat

1=Tetap,
Kode Nama
Kode Desa Nama Nomor 2=Kontrak TMT Kerja
Nama Kode Faskes Faskes
(diisi Nama Desa Faskes Telepon Email NIP Jabatan , 3=Paruh (Kary.
Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Dokter 1=Kelas I,
petugas) Tk.I Peserta waktu Aktif)
Gigi Gigi 2=Kelas II
4=Peneri
ma
Pensiun

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

KOMODO WAE KELAMBU PUSKESMAS LABUAN BAJO O82139953033 2 31 DESEMB

 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok
+ Tunj. No
No. NPWP
Tetap (Kary. 1=WNI, Nama Passport
No. Kartu Asuransi
Aktif) 2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34

1,950,000 1