FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN yang harus di isi
KODE VIRTUAL ACCOUNT yang harus di isi
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Nomor

No No KK KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Pos Kecamatan Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
kk harus 16 digit
no 1 haru di row 17 nik harus 16 digit Nama Lengkap sesuai identitas DI ISI KODE NYA SAJA sesuai identitas HANYA TANGGAL LAHIR SAJA KODE ANGKA SAJA KODE ANGKA SAJA wajib diisi wajib diisi wajib diisi wajib diisi wajib diisi wajib diisi Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I/BUKAN JENIS FASKES
 Status Kelas Rawat Kewarga Negaraan
Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok +

1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh (Kary. Aktif)
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Nama Asuransi
waktu 4=Penerima Pensiun
3=Kelas III

26 27 28 29 30 31 32 33 34
DI ISI KODE ANGKA SAJA
DI ISI KODE ANGKA SESUAI
SAJA TMT DI ISI KODE ANGKA SAJA TIDAK PERLU DI ISI TIDAK PERLU DI ISI TIDAK PERLU DI ISI TIDAK PERLU DI ISI