DAFTAR : SUSUNAN PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN DAERAH

TMT ……………………….. TAHUN 2023 YANG DITAMBAHKA

HUB KEL

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5=
Tambahan

1 2 3 4 5
1 630606501900001 6306065019000001 YULI HIKMAH 3
2 630606501900001 6303190201850001 MUHAMMAD NOOR HENDRA 2
3 630606501900001 6303191112160001 AHMAD WILDAN 4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
A BANTUAN IURAN DAERAH KABUPATEN BANJAR
UN 2023 YANG DITAMBAHKAN

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Belum Alamat Tempat Tinggal RT

Kawin
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2 = Kawin
3 = Cerai

6 7 8 9 10 11
SEI TARAP 15/01/1990 2 2 JL. TATAH JARUJU 002
TATAH JARUJU 02/01/1985 1 2 JL. TATAH JARUJU 002
BANJAR 11/12/2016 1 1 JL. TATAH JARUJU 002
 Kode
Kode Kode
RW Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Faskes
Kec. Desa
Tk.I

12 13 14 15 16 17 18
001 70654 TATAH MAKMUR TATAH JARUJU
001 70654 TATAH MAKMUR TATAH JARUJU
001 70654 TATAH MAKMUR TATAH JARUJU
 LAM

Status

Kode 1=Tetap,
Nama Faskes No. Telp. 2=Kontrak,
Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh
Dokter Gigi
waktu
4=Penerima
Pensiun

19 20 21 22 23 24 26 26
TATAH MAKMUR
TATAH MAKMUR
TATAH MAKMUR
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI BANJAR
NOMOR
TANGGAL

Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan

Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT No. NPWP No Passport
1=Kelas I, Pelayanan Tetap
(Kary. 1=WNI, Nama
2=Kelas II, No. Polis
Aktif) 2=WNA Asuransi
3=Kelas III

27 28 29 30 31 32 33 34