FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4

1 3513181811050424 3513180107400014 MADRUKI PATEMO

2 3513181811050424 3513184107500040 PAINI

3 3513181811050424 3513185008990002 HALIMATUS SAKDIAH

4 3513181811050424 3513181101000002 UBAIDILLAH

5 3513181312170006 3578101608880008 AMIN PUJIANTO

6 3513181312170006 3513185007970002 AYU ALFIAH

3513181312170006 3513180901180001 MUHAMMAD HAMID IZAZ
3513181312170006 3513184408190001 NAZNEEN ZAHWA QARIRA
3513180811160007 3513183006920003 ABDUL HARIS
3513180811160007 3513116706950003 DEVI SURYA PRASTIWI PUTRI
3513180811160007 3513185611160002 ANINDITA KEISHA ZAHRA
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=BK,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9

1 PROBOLINGGO 01/July/1940 1 2
3 PROBOLINGGO 01/July/1950 2 2
5 PROBOLINGGO 18/August/1999 2 2
5 PROBOLINGGO 11/January/2000 1 1
1 PROBOLINGGO 8/16/1988 1 2
3 PROBOLINGGO 7/10/1997 2 2
4 PROBOLINGGO 1/9/2018 1 1
4 PROBOLINGGO 8/4/2019 2 1
1 PROBOLINGGO 30/06/1992 1 2
3 PROBOLINGGO 27/June/1995 2 2
4 PROBOLINGGO 16/11/2016 2 1
PROBOLINGGO
 Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamat Nama Kecamatan Kode Desa
Pos
an

10 11 12 13 14 15 16

DUSUN KRAMAT 004 002 67272 GENDING

DUSUN KRAMAT 004 002 67272 GENDING
DUSUN KRAMAT 004 002 67272 GENDING
DUSUN KRAMAT 004 002 67272 GENDING
DUSUN SUMBER 013 004 67272 GENDING
DUSUN SUMBER 013 004 67272 GENDING
DUSUN SUMBER 013 004
DUSUN SUMBER 013 004
 Kode
Kode Faskes
Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Faskes Tk.I Dokter
Gigi

17 18 19 20

BRUMBUNGAN LOR GENDING

BRUMBUNGAN LOR GENDING
BRUMBUNGAN LOR GENDING
BRUMBUNGAN LOR GENDING
BRUMBUNGAN LOR GENDING
BRUMBUNGAN LOR GENDING
 NPP (NOMOR
Nomor Telepon
Nama Faskes Dokter Gigi Email POKOK Jabatan
Peserta
PEGAWAI)

21 22 23 24 25

-
-
-
-
-
-
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT
1=Tetap, Gaji Pokok +
Kerja
2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
Aktif)
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

26 27 28 29 30 31

1
1
1
1
1
1
ransi Lainnya

No. No
Nama NPWP Passport
Asuransi

32 33 34