FORM MUTASI DATA PESERTA PESERTA SUDAH PUNYA KAR

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT. INDORAMA POLESTER
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
8/24/2023

Tgl Aktif
No Kartu BPJS
No JENIS MUTASI Berlaku No KK
Kesehatan
Mutasi

1 2 3 4 5
1 0001523410176 07 Agustus 2023 PINDAH KLINIK 3214062905074857
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
PESERTA SUDAH PUNYA KARTU BPJS

Kode HubKel Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
Tempat Lahir
4 = Anak
5=
Tambahan

6 7 8 9
3214060903970001 IMAM ALAMSYAH 1 PURWAKARTA
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW

1=B,
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15

3/9/1997 1 2 KP. LEGOKWARU 007 003

 Kode
Kode Kode Desa
Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

16 17 18 19 20 21
41163 LEGOKSARI DARANGDAN
 Kode Nomor
Nama Faskes
Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email
Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

22 23 24 25 26
KLINIK BUDI BHAKTI
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No
NIP Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Nama Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

27 31 32 33 34 35 36 37

6/20/2023 4481200 1