Dinas Pekerjaan Umum

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN BKPP
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC Kuning = wajib di isi
KODE DATI2
Kode HubKel Tgl Lahir
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KARTU Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6
Jenis Status
Lahir
Kelamin Kawin
Kode
0=TD Kode Kode Desa
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
1=L 1=B, Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Status Kelas Rawat
Kode Nomor 1=Tetap,

Kode Nama Faskes Nama Faskes
Nama Desa Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary. Tunj. No
Tetap (Kary. No. NPWP Passport
Aktif) 1=WNI, Nama
Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS TENAGA KERJA DAN TRAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS
1 2 3
1 6408044707810002 0001650757206
2 6408123008780003 0001928946655
3 6408041411820002 0001928944135
4 6408040608810007 0001901679366
5 6408044201910002 0001901689866
6 6408040101750022 0001812660491
7 6408042704880003
8 6408046808890011 0001928919093
9 6408040302830003 0001928944438
10 6408041708900007 0002441707435
11 6408092202870002 0001928945801
12 6408041908890001 0001928942954
13 6408040504860006 0001928940906
14 6408044701840004 0001551494586
15 6408044704810012 0001928942559
16 6408124409880001 0001860072726
17 6408044705830004 0001868058257
18 6408040809770002 0001809788747
19 6402062912810007 0001928942842
20 6408042703860003 0001928942943
21 6408045010860007 0001822456664
22 6408044409900005 0001786486083
23 6408041207870007 0001830448337
24 6472041611830002 0001928943628
25 6408046202820003 0001928941211
26 6408044512840002 0001786499853
27 6408041608760001 0000120148323
28 6408045012770011 0000120158796
29 6408041309940005 0001430101179
30 6402061510870004 0001928941626
31 6408045112750002 0001809789579
32 6472052606860008 0001430536814
33 3510056801940005 0002239403141
34 3404091109950001 0001696021896
35 6408040309940003 0002441714883
6471046310900003
36 0001928943178
37 6402065707930005 0002070124863
38 6408041112930004 0000120146319
39 6402064303970004 0001451282422
40 6402136306960001 0002082723682
41 6408046305890003 0001422582467
6408042806940001
42 0002281507536
43 6471031406990001 0001274480313
44 6408040205800006 0001899009685
45 6408043108840014 0001809590995
46 6408122805850002 0001928947059
47 6472062509890004 0002065266303
48 6402062504840003 0002441722184
49 3507247007910002 0001928945935
50 6408046105920003 0001928942166
51
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Kuning = wajib di isi
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
GUSNAWATI 1 KUTIM 7/7/1981
WINARKO 1 PASURUAN 30/08/1978
EDY SISWANTO,SE 1 KEDIRI 14/11/1982
SAFRI 1 SAMARINDA 6/8/1981
YUSNIA MEGAWATI 1 TARAKAN 2/1/1991
SUDARTO ,SE 1 CANDIMAS 1/1/1975
RIAN ADITYA NUGRAHA,SE 1 LOAJANAN 27/04/1988
RUSTINA 1 KUTIM
YULIONO 1 MALANG 3/12/1983
RAHADYAN HARRIKARNA,M.S.Pt 1 MUARA WAHAU 17/08/1990
FERDINAN MAU 1 ALOR 22/02/1987
ANDREY 1 UJUNG PANDANG 19/08/1989
RAHMAT HERLAN 1 PANGBARANI 5/4/1986
RENI ANGGERIANI 1 KOTA BANGUN 7/5/1983
HADIANAH,AMD,HK 1
RAUDAH A.MD 1
MARLINA SUSANTI 1 KOTA BANGUN 7/5/1983
ASHAR 1 MATALUNTUN 8/9/1977
ACHMADSYAH NUR,S.KOM 1 TENGGARONG 29/12/1981
IBRAHIM 1 DONGGALA 27/04/1986
RUSMINI 1
SELVINA MANGIA 1 BONGGAKARADENG 4/9/1990
HERWIN JABIR 1 PINRANG 12/7/1987
NOPA SAFAR,SE 1 SAMARINDA 16/11/1983
YUSPIYENI EWANG,S.Pd.K 1 SAMARINDA 22/02/1982
SINTA SUMULE,Amd 1 BONTANG 5/12/1984
ANDARIAS 1
LALE SRIWANGI 1
MASRAN 1 MAMUJU 13/09/1994
MUHAMMAD SAPRIANSYAH 1 LOA TEBU 15/11/1987
MARLINA NOVIANTI RAHMAN,AMD 1 MAKASSAR 11/12/1975
ASHAR AZIS,SKM 1
YULIATI 1
SEPTIYA AJI NUGROHO 1 SLEMAN 11/9/1995
SAM'ANI 1 LAMPIHUNG 3/9/1994
AZALIA VIVIEN BA'RU,AMD 1
IKA WARDI YULIANTI 1 TENGGARONG 17/07/1993
MOHAMMAD ADHITYA NOOR,SE 1 SAMARINDA 11/12/1993
SHEYLA NADIYA 1 LONG IRAM 3/3/1997
TUTI ERNAWATI 1 KUTAI KARTANEGARA 23/06/1996
KRESIES HANDAYANI,S.KOM 1
SURYA AFANDI,ST 1
RESKY ARYA KAMANDANU 1 BALIKPAPAN 14/06/1999
AMRAN,S.Pt 1 DONGGALA 2/5/1980
SISWANTO 1 SURABAYA 31/08/1984
JUMADI,S.TP 1 BANJARMASIN 28/05/1985
REZA SAFARUDIN,S.Sos 1 SAMARINDA 25/09/1989
RAMLI,SH 1 MUARA MUNTAI 25/04/1984
YULIA RIZKI NURMALA,ST.M.MT 1 BONDOWOSO 30/07/1991
RISKA AMINATUN ZAHROH,ST 1 SANGATTA 21/05/1992
Evi Susana, SE Batu Redi 05 Juni 1985
Jenis Status
Kelamin Kawin
0=TD Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW
1=L 1=B, Pos
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13
2 2 75611
1 2 GANG.TELUK H.IMAM DSN.SYAMPAI KMP.TENGAH 009 0 75611
1 2 SEI BENDERA 040 007 75611
1 2 JL.APT.PRANOTO 013 0 75611
2 2 GG. BHINEKA 018 0 75611
1 2 JL.DAYUNG NO.4 004 0 75611
1 2 JL. ASSADIYAH 3 NO. 94 013 0 75611
75611
1 2 KAMPUNG BARU KABO JAYA 051 0 75611
1 1 JL.DAYUNG GANG CENDANA NO.80 003 0 75611
1 1 JL.MUARA WAHAU KM.106 004 002 75611
1 2 GG. BHINEKA 0 0 75611
1 1 JL.YO SUDARSO II.GG.FAMILY 024 0 75611
2 2 JL.SULAWESI III 025 0 75611
75611
75611
2 2 JL. SULAWESI III 025 0 75611
1 2 JL.ABD WAHAB SYAHRANI 038 007 75611
1 2 JL.PONGTIKU GG.SALUPUTTI NO.09 015 0 75611
1 2 JL.SYELDAVUTA 002 0 75611
75611
2 1 JL.TONGKONAN RANNU NO.32 006 0 75611
1 2 JL.MUJUR JAYA 1 027 0 75611
2 2 JL. HIDAYATULLAH GG. HIKMAH BLOK. D NO. 2 003 0 75611
2 1 JL.KH.DEWANTARA GG.MAYORA 016 0 75611
2 2 JL.PARIKESIT ROAD 9 NO.94 024 0 75611
75611
75611
1 1 BUKIT PELANGI 039 007 75611
1 2 JL. APT.PRANOTO 050 0 75611
2 2 JL.ABD.WAHAB SYAHRANI 038 007 75611
75611
75611
1 1 JL.ERY SOEPARJAN GG.HIDAYAH 014 0 75611
1 1 GANG DAMAI III NO.43 007 011 75611
75611
1 2 JL.PERMAI RAYA NO.8 020 0 75611
2 1 JL. CENDRAWASIH GG. CENDRAWASIH IV 004 001 75611
75611
75611
1 1 JL.P.DIPONEGORO 003 0 75611
1 2 JL.YOS SUDARSO GG.SEHATI NO.72 034 0 75611
1 2 JL.PINANG RAYA 001 0 75611
1 1 MUARA BENGKL ULU 008 0 75611
1 2 JL. ASSADIYAH 013 0 75611
2 1 JL.POROS MUARA WAHAU KM.106 003 001 75611
2 1 JL.LIGNIT K.136 026 0 75611
Kode Kode Desa Kode
Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa
(diisi petugas) Faskes Tk.I
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 0 0
0 SANGATTA SELATAN 0 SINGA GEWEH 0
0 SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA 0
0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0
0 SANGATTA UTARA 0 SINGA GEMBARA 0
0 0 0
0 SANGATTA UTARA 0 SWARGA BARA 0
0 BENGALON 0 TEPIAN INDAH 0
0 0 0
0 0 0
0 SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 MUARA BENGKAL 0 MUARA BENGKAL ULU 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes Nama Faskes
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak,
Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM SANGATT 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Nama
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
SEKRETARIAT DPK KORPRI
1 = Peserta
3 = Istri
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak
5=
Tambahan
4 5 6 7
Yulianti P., S.Farm.Apt Kutai Timur 03 Juli 1986
Febri Mariana Sinaga, A.Md.Keb Timuran 20 Februari 1991
Debby Sintya Dewi, A.Md.Keb Kutai Kartanegara 27 Juni 1990
Juriah, SKM Salimbatu 23 Maret 1990
dr. Deo Prasetyo Surabaya 03 Desember 1989
Suyatni, A.Md.Keb Loang Tune 22 Februari 1989
dr. Erindah Octaviani K. Baderan Surabaya 06 Oktober 1988
Sri Maya Rumanti Sianturi, A.Md.Keb Pematang Siantar 02 Mei 1986
Pirdania, S.Tr.Keb Kutai Kartanegara 07 Juli 1994
Vivi Ivonie Ambarita, SKM Samosir Ambarita 24 Mei 1991
Putri Mei Ratna Sari, S.K.M. Blora 22 Mei 1994
Gazali, S.K.M. Muara Muntai 16 Januari 1992
Aditya Akbar Sanjaya Tenggarong 12 Januari 1993
Aisyah Tarakan 06 Juli 1977
Andri Al - Gari Tenggarong 07 Januari 1994
Devi Eka Wati Kutai Timur 10 November 1996
Dewi Yanti S, S.Pd Bontang 15 Februari 1992
Eka Matul Aliah Kutai Timur 10 Oktober 1992
Ferdy Gunawan Loa Kulu 24 September 1987
Frameishella Ulfa Kutai Timur 10 Mei 1998
Hasmawati Batukaropa 08 Oktober 1976
Kristhina Tandirerung, SE Sillanan 25 Desember 1977
Lalu Akhmad Lukman Farid Batujai 28 Desember 1989
Lisda Wardani, SE Kutai Timur 16 November 1978
Lisnawati Makassar 07 Juni 1992
Masitah Samarinda 06 Maret 1980
Muhammad Gazali Rahman Bakungan 18 Desember 1999
Nahariah Enrekang 31 Desember 1970
Puput Karina M Wowondula 09 November 1999
Rafly Pratama Kutai Timur 06 Mei 1993
Rahmi Devianti Padang Sappa 14 Maret 1986
Serlia Linde To Katimbang 01 September 1991
Sulistiani Palimbunga, S.Hut Ujung Pandang 22 September 1989
Susiani Susanti Muttiara 15 Mei 1988
Susiani, SE Jombang 01 Februari 1986
Ramadhani Asmianata Kutai Timur 12 Januari 1988
Wina Fitria Kutai Timur 21 Juli 1993
Linda Auliana Bulukumba 20 Oktober 1998
drg. Lisa Maria Lowrentina Medan 28 Oktober 1984
Jenis Status
Kelamin Kawin
Kode Kode
Nama
Kode Pos n (diisi Kecamata Desa
0=TD Kecamata
Alamat Tempat Tinggal
RT RW
1=L 1=B, (diisi Nama Desa
n
petugas) petugas)
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Status Kelas
Rawat
1=Tetap,
Kode Nama 2=Kontra 1=Kelas I,
Kode Nama Nomor
Faskes Faskes
Faskes Faskes Telepon Email NIP Jabatan k,
Tk.I Tk.I Dokter Dokter Peserta 3=Paruh 2=Kelas
Gigi Gigi II,
waktu 3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kewarg
a
Negaraa Asuransi Lainnya
Gaji n
TMT Pokok +
Kerja Tunj. No. No
(Kary. Tetap 1=WNI, Nama NPWP Passport
Aktif) (Kary. No. Kartu Asuransi
Asuransi
Aktif) 2=WNA
28 29 30 31 32 33 34
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408042211110023 6408041504720006 0002493827976
2 6408040806120008 6408040709860006 0002264402518
3 6408040212110006 3515160402930001 0002493844694
4 6408040905740003 0002200466553
5 6408040809150010 6408040101750041 0002493854223
6 6408042311110026 6408042207790002 0002268504369
7 6408042712160016 3521141107780001 0002493872324
8 6408041001110045 6408042502710001 0002493906862
9 6408122309140002 6408120605860006 0002493909652
10 5319020107750119 0001924344819
11 6408042702150005 6408121003760001 0002493914207
12 6408042607160009 7601111405930001 0002493915322
13 6408121004130005 6408122703640002 0002493917818
14 6408040302100048 6408042204940006 0001929429101
15 6408042708140011 6408042710910007 0002493923343
16 6408041702140019 6408041105940010 0002493925391
17 6408122610170005 7605050107770019 0002493928607
18 6408042506180012 3523021505790003 0002493931432
19 6408041608170015 6471021502960006 0002493932782
20 6408042807170021 6408040308760004 0002493934299
21 7605050505990001 0002493980267
22 6408121904100115 6408120708600003 0002493983057
23 6408042611130025 6408041609950006 0002493984712
24 6408121005110016 6408120507830003 0002493986927
25 6408042612110001 6408041103880005 0002493988762
26 6408041105120001 6408041808800012 0002493999009
27 6408120301180001 6471031103770008 0001136633365
28 6408122712100004 7605055005840001 0002494690176
29 6408042111130013 6408040808750022 0002494684361
30 6408040507110039 6408042809580003 0002494682605
31 6408126504880002 0002494679725
32 6408122308100018 6408125001680003 0002494677014
33 6408040312100024 6408044704670003 0002494670422
34 6408041405100051 6408045808770006 0002494667621
35 6408040507110039 6408046808710003 0002494663244
36 6408125406830002 0001876857557
37 6408120801070757 6408126303820003 0002494655289
38 6408120910120003 6408125512780001 0002494653939
39 6408041411130034 6408040610730003 0002494652253
40 6408122712120011 6408126711810001 0002494651083
41 6408040312130041 6408042912930007 0002494650036
42 6408041601100005 6408040603760003 0002494647189
43 6408042906150004 7604041808970010 0002494645244
44 6408040101760013 0001928916101
45 6408041508110042 6408040405840008 0002494640182
46 6408040106110006 6408040308720007 0002494636536
47 6408041909110018 6408040810760005 0002494631632
48 6408040911580005 0001928916562
49 6408123004140004 3529152003810002 0002494621361
50 6408042206110034 6408040505790016 0001439250682
51 6408040502130018 6408040403830008 0002468592213
52 6408040602180021 6408040404940018 0002494604856
53 6408120801072587 6408122605620001 0001861465702
54 6408042708140011 6408040107960008 0002494599118
55 6408120806170002 3511101712770002 0002494598253
56 6408040601110098 6408041206840008 0002434175155
57 6408042601100006 6408042910660002 0002494595349
58 6408040412090001 3375012412890003 0000080240207
59 6408040102180006 6306051702940001 0002494700943
60 6408042310110005 6408042703740007 0002494703171
61 6408122401120001 6408122708840003 0002494705893
62 6408041806150005 7371036904820005 0002223469833
63 6408120801070748 6408122004790001 0002278005219
64 6408120507120015 6408121205820004 0002494737584
65 6408121709180002 7605050107870029 0002494744683
66 6408122109150008 7602012904970003 0002494746066
67 6408041007120017 6408040402730001 0002494751141
68 6408042005160001 7604140505900003 0002494753773
69 6408120202110007 6408120202860002 0002494757801
70 6408121711110007 6408123112500013 0002427763072
71 6408120707100010 6408120312750002 0002494781245
72 6408040302160001 6408040508610003 0002494784158
73 6408121212120007 6408121606880003 0002494785352
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
HAPIL 1 TINAMBUNG 15/04/1972
VINSENSIUS AGUSTINUS 1 FLORES 7/9/1986
WAHYU ASMORO 1 SIDOARJO 7/4/1971
RUSMAN 1 ENDREKANG 9/5/1974
HARIYANTO 1 JEMBER 1/1/1975
KORNELIUS KANGA 1 FLORES 22/07/1979
SAIMAN 1 MADIUN 11/7/1978
PARYADI 1 PACITAN 25/02/1971
TANDI 1 RURA 6/5/1986
TOBIAS SAMIN 1 NDENG 8/12/1975
RASAK 1 ALU 10/3/1976
SAHARUDDIN 1 LETAWA 4/5/1993
SENNAH 1 MADURA 1/7/1957
YUDI 1 BATU AMPAR 22/04/1994
HERMAN 1 LEMONGAMBA 27/10/1991
SAHRUL 1 LETAWA 11/5/1994
RAHIMUDDIN 1 RURA 1/7/1977
AMPRI 1 TUBAN 15/05/1979
GILANG RAMADHAN 1 UJUNG PANDANG 15/02/1996
GERVASIUS LONGGA 1 FLORES 3/8/1976
FIKRI HAIRIL 1 SALUTAMBUNG 5/9/1999
MOBE 1 RURA 17/08/1960
SALDIN 1 SANGATTA 16/09/1995
ASRO 1 SUMENEP 5/7/1983
DIDIK NURMANTONI 1 BOJONEGORO 11/3/1988
AHMAD KHOTIB 1 TULUNG AGUNG 18/08/1980
JOKO SANTOSO 1 BLORA 11/3/1977
SERIATI 1 SAMBABO 10/5/1984
ROFINOS LONGGA 1 FLORES 08/08/975
INSENSIUS NGAGA 1 NTT 8/28/1958
ROSIANA 1 TATIBAJO 4/25/1988
SUDILAH 1 YOGYAKARTA 1/10/1968
SUHENI 1 TOGO-TOGO 4/7/1980
MUSDALIFAH 1 KASURANG 8/18/1977
BENA FENTURA.B 1 NTT 8/28/1971
HAYANA.M 1 RURA 6/14/1983
MUHARNI 1 KABIRAAN 3/23/1982
MAABIA 1 MAJENE 12/15/1978
TADIUS TENI 1 FLORES 10/6/1973
MASNIATI 1 SAMBABO 11/27/1981
ARIS 1 PADANG 12/29/1993
HARIYADI 1 JEMBER 3/6/1976
NUR ALAM.A 1 POLEWALI 6/28/1997
MUHAMMAD SYAFI'I 1 BALIKPAPAN 1/1/1976
WAHYUDI 1 MAGETAN 5/4/1984
M.SYAHRIL.M 1 NUNUKAN 8/3/1972
SAID 1 TORAJA 10/8/1976
BANDASO 1 SANGATTA 11/9/1958
ACH.NURI 1 SUMENEP 3/20/1986
ANJAS AMAT SARIF 1 ENDE-FLORES 5/5/1979
SLAMET 1 BANYUWANGI 3/4/1983
ARMIANTO 1 SULAI 4/4/1994
AHMAD RONI 1 JEMBER 8/12/1970
AMIRSYAM 1 KAIDA 7/1/1996
EDI PURNOMO 1 BONDOWOSO 12/17/1977
ARIANTO 1 MAKASSAR 6/12/1984
ANDI.MUH.ARIFIN 1 SENGKANG 10/29/1966
EDI WIDYATNO 1 PEKALONGAN 12/24/1989
RIZAL RUSMANI PUTRA 1 BANJARMASIN 2/17/1994
SUWARNO 1 KEDIRI 3/27/1974
AGUS SENIANDONO 1 SURABAYA 8/27/1984
QURDINILLAH.A.S 1 UJUNG PANDANG 4/29/1982
ABD.GANI 1 BALIKPAPAN 4/20/1979
DWI WINARNO 1 TULUNG AGUNG 5/12/1982
HASRI 1 RURA 7/1/1987
MUH.AMINUDDIN 1 LARIANG 4/29/1997
SUDARMANTO 1 JEMBER 2/4/1973
HASRIADI 1 LEMOGAMBA 5/5/1990
IMAM SAYUTI 1 TULUNG AGUNG 2/2/1986
BUNYAMIN 1 BATANG 12/31/1950
NURHADI 1 TULUNG AGUNG 12/3/1975
MATMUNI 1 SUMENEP 3/5/1961
MANSYUR JAMIL 1 UHAIDAO 6/16/1988
Jenis Status
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13
1 2 JL.PENDIDIKAN 5 07 75611
1 2 GANG SULAWESI 21 0 75611
1 2 GANG FAMILY 1 A 23 0 75611
1 2 JL.HASANUDDIN NO.53 05 0 75611
1 2 JL.PINANG DALAM 22 0 75611
1 2 GANG PAGA-LIO NO.67 22 2 75611
1 3 JL.ASSADIYAH NO.47 13 0 75611
1 2 GANG SULAWESI V NO.105 25 0 75611
1 2 JL.SILVADUTA DSN GN.TEKNIK 06 0 75680
1 2 JL.POROS SGT-BTG KM 05 05 0 75680
1 2 GANG.KUTAI INDAH 3 40 02 75611
1 2 JL.A.WAHAB SYAHRANIE 39 07 75611
1 2 GANG LOA MALI 02 0 75680
1 2 JL.KUTAI INDAH NO.104 07 0 75611
1 2 JL.PENDIDIKAN 46 0 75611
1 2 DUSUN BUKIT RAYA 01 0 75680
1 2 JLN PINANG DALAM GANG DANAU 3 22 0 75611
1 2 JL.PINANG GANG BAROKAH 22 0 75611
1 2 JL.PINANG DALAM GANG PAGU L10 22 03 75611
1 2 JL.POROS SANGATTA-BONTANG 03 0 75680
1 2 JL.SILVADUTA 04 0 75680
1 2 GANG REJEKI 6 36 0 75611
1 2 DUSUN DANAU RAYA 01 0 75680
1 1 GG.BERSAMA 39 07 75611
1 2 JL.POROS SANGATTA-BONTANG GG AULIA 01 0 75680
2 2 GANG MASJID DSN MASABANG 03 0 75680
1 2 JLN.SEPAKAT 17 0 75611
1 2 JLN.PINANG DALAM 22 0 75611
2 2 SILVADUTA 06 0 75680
2 2 SELVADUTA 06 0 75680
2 2 JL.WORTEL MONGONSIDI 09 0 75611
2 2 JL.POROS BONTANG 01 0 75680
2 2 SILVADUTA 06 0 75680
1 1 GANG TARUNA 10 0 75611
1 1 JL.DIPONEGORO GG DONOMULYO NO.4 35 0 75611
1 2 JL.PENDIDIKAN GG.SIMONO V 04 0 75611
1 2 JL.KARYA ETAM 14 0 75611
1 2 KABO JAYA 09 0 75611
1 2 GANG DELIMA NO.11 12 0 75611
1 2 JL.SUKARNO HATTA GG.PEMANCAR 26 0 75611
1 2 DUSUN BUKIT RAYA 01 0 75680
1 2 GANG MUJUR JAYA 13 06 0 75611
1 1 JL.PINANG DALAM NO.55 22 0 75611
1 2 GANG BANJAR 13 0 75611
1 2 JL.KUTAI INDAH NO.104 07 0 75611
1 3 GANG DAMAI 01 0 75680
1 2 JL.YOS SUDARSO 41 0 75611
1 2 JL.POROS BONTANG-SANGATTA 01 0 75680
1 1 JL.APT.PRANOTO NO.36 39 0 75611
1 1 GANG BONE 13 0 75611
1 2 JL.BUKIT KHAYANGAN 27 07 75611
1 2 MASABANG 05 0 75680
2 2 JL.HASANUDDIN NO.5 B 07 07 75611
1 2 SILVADUTA DSN.GUNUNG TEKNIK 06 0 75680
1 2 JL.PERTANIAN DSN SEJAHTERA 26 0 75611
1 2 JL.SANTAI 05 0 75680
1 2 JL.KUTAI INDAH 3 40 0 75611
1 2 GANG GARUDA 26 0 75680
1 2 JL.PERTANIAN DSN SEJAHTERA 26 0 75680
1 2 JL.SANTAI 05 0 75680
1 2 JL.POROS SGT-BTG KM 3 02 0 75680
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Kode Nomor
Faskes Telepon Email NIP Jabatan
Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
19 20 21 22 23 24 25
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM SANGATT 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
Status Kelas Rawat Kewarga
1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja
2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun
26 27 28 29 30 31
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
suransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
Asuransi
32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
6408094610680001
1 0001181233078
2 6408094905890001 0002462239798
3 6408093011840003 0002462243782
SDN 10 BENGALON
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
DAMARIS LENI LIMBONG 1 GUNUNG BATU
EMILIANA KALAMBE TARUK BUA 1 LANGDA
ILYAS 1 OODONGGO
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
6/1/1968 2 2 SUMBER MAKMUR 09 03 75618
9/5/1989 2 1 JL.SULAWESI 04 01 75618
30/11/1984 1 2 PERDAU DALAM 04 0 75618
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 BENGALON 0 SEPASO BARAT 0
0 BENGALON 0 SEPASO SELATAN 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

1=Kelas I, No. NPWP
Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
2=Kelas II, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP No.kartu JKN
1 2 3
1 6408091001850001 0002324187966
SDN 12 BENGALON
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
DARTO 1 SUNGAI MONDENG
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
10/1/1985 1 2 SEPASO 23 02 75618
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 BENGALON 0 SEPASO 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary. Tunj.
1=Kelas I, Tetap (Kary. No. NPWP
Aktif) 1=WNI, Nama
2=Kelas II, Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP NO.KARTU JKN
1 2 3
1 6472057006900003 0000120144789
2 3302235804890002 0001375387773
3 6402020112910001
4 6408041208880001
5 7315052209980001
6 6408044509980007 0002320123498
7 6408040306980004 0002214478844
8 6408046003980003 0001168390168
9 6408042609970003 0002327261297
10 3171082209970001
11 531215208970004
12 6408055207970001 0002226208937
13 6408045206970002
14 6408044706970004 0000120273647
15 6408046305970003 0001547790513
16 6408044104970002 0002294814339
17 1671062803970009
18 6408044302970001
19 6408046812960004 0002458211916
20
21 6408044909960003
22 7315124209960001
23 6408045604960003
24 6408044404960003
25 6408041012950001 0002201184189
26 7308096610950001 0001559550813
27
28 6408044209950002
29 6408046006950004 0001786649771
30 7308175306950001 0001559140424
31 6408126805950001 0001839358326
32 6408040503950006
33 6408085702920001 0001929341158
34 6408124101950003
35 7372031112940000 No. Kartu JKN Tidak Jelas
36 6408096910940001 0001165913886
37 6408045207940005
38 6408046504940001
39 6408126802940002 0001180218339
40 6408047101940003 0002222367085
41 6408041901940001 0002047383775
42 7604021801940001
43 6408012311930003
44 7371141411930003 0001827866002
45 6408041211930002
46 6408120411930001 0002073986098
47 6408044311930002 0001435117184
48 6408040111930002
49 6472052209930002
50 0000898497281
51 6408044308930002
52 6402061505930001 0001927099304
53 6402061205930001
54 6408040605930001
55 6408042604930002 0001848422924
56 6408041204930001
57 6472020802930002
58 6472064112920001 0000120254692
59 6408045911920006
60 6408041510920002
61 7324066105910001 0002312752555
62 6408042209920007
63 7306021909920003 0001306792246
64 6408041409920002
65 3574011009920001
66 6408046007920001 0002281463043
67 6408042106920002 0002234262464
68 7308100406920001
69 6408096505920003
70 6408044105920004
71 6408040105930004
72 6408045404920001 0001266780069
73 7326152703920001
74 6408126201920002 0002277971414
75
76 6408044901920004 0001884130209
77 6408141412920001
78 6408045711910010 0002476493572
79 6408045710910001
80 6408045610910001 0001799792324
81 6408045210910002 0001802613339
82 7310082109910002 0000125918256
83 6408041509910001
84 7322061705910006
85 6408122806910001 0001929340539
86 No. NIK Tidak Jelas No. Kartu JKN Tidak Jelas
87
88 6408041903910003
90 6408042501910001
91 6402064211900001 0002254020399
92 6408044310900002 002098-2
93 3509052008900004 0001847900046
94 6408046507900004 0001547664704
95 6471050909940007
96 3510101706900003
97 6408044106900001 0002088663502
98 6472032304900005
99 6472056403900004 0001644213699
100 6408044703900001 0000120249437
101 6408040101900014
102 6472052512890001 0001929341147
103 6408125703890002 0001886878596
104 6408047011890001 0001550641544
105 6408141902890001 0002036713072
106 6408051707760004
107 6408046208840003
108 6408041508890005 0002272557115
109 No. NIK Tidak Jelas
110 6408136205890001
111 6408040905890005 0002068987375
112 No. NIK Tidak Jelas
113 6408041402890006
114 6472044401890003
115 6474024101890008 0001547676595
116 6472030611880003 0001929341136
117 6408044611880002 000167450387
118 6408042909880004 0001961376322
120 6408045908880002 0001373441297
121 6472035408880001
122 3301221207880005
123 6408044707880012
124 6402062306880001
125 6472030606880001 0001844527768
126 6408120305880005 0002219378545
127 6408042804880005
128 6408041404880007 0002225705848
129 6408044604880006 0001204145234
130 6472031803880005
131
132
133
134
135
136
137 6408041012870010 0001929340721
138
139
140
141 6474031908870001 0002304744491
142 6408041608870006 0001889705845
143 6408040804870006
144 6408045603870005 0001811504777
145
146 6408040312860005 0001292825248
147 6408040312860004 0001969055649
148 6408042311860003 0001480149988
149
150
151
153
154 6408041808860015 0002446509374
155 6408041808860012 No.KARTU JKN. Tdk Jelas
156 6472031808860002
157
158 6408042306860001 0002065561527
159
160
161 6408122504860001 0001854912071
162 6408044704860007 0001292826363
163 6408044401860007 0001431503357
164
165
166 6408043011850008
167
168 6408045510850002 0001200433162
169 6408145210850001 0001195740145
170
171 6408043009850011
172 6408041109850001 0000210282434
173 6408042608850010 0001878423063
174 6472030708850003
175 6408040907850003 0001929341103
176
177
178 3513193005850128
179
180
181
182 6408040911840004
183
184
185 6473012808840006
186
187 6408040908840004 0002485453757
188 6408042206840009
189
190
191 6408044906840005
192 6408044704850007 0002485458922
193 6402167103840001 0001963302917
194 6408042512830007
195
196
197 6408047010830003 0002047328087
198 6408044909830006 0002092211256
199 6408046408830009
200 6408030608830001
201
202 6408041407830004
203
204 6408046905830003
205
206 7322064303830006 0001814238819
207 3573021502830002
208
209 6408044512820003 0001929341024
210
211 6471042009820009
212 6408045009820011 0001830392739
213
214 6408044707820007 0001830459161
215 6408120507820006
216 6408040606820008 0001302770114
217 6472035903820002 0002034734501
218
219
220
221 6408042510810010
222
223
224 6408041708810008
225 6408040505810004
226 6408044902810006 0001848472885
227 6408040210800010 0001841127208
228
229
230 6408041708800014
231 6408045008800003 0002206530549
232
233 6472020108800003
234 6472032106800006 0001817801447
235
236
237
238
239 6408041106790003 0001319808993
240 6408044506790003 0001547807635
241 6408046705790004 0001265389558
242 6408046403790004
243 6408040402790008 0001285106679
244 6408041210780004 0001476355241
245 6408045010780019 0001824349285
246 6408045009780005 0002224610831
247 6408040509780010 0002208878188
248 6408041507780008 0000120158379
249 6408042506780002 0001929340686
250 6402067105780001
251 6408041605780006 0001833333579
252 6408044805780002 0001650718855
253 6408045704780005 0000197021439
254 6408046003780006 0002087033196
255 6408042112770001 0001830389376
256 6408042606770011 0001835242683
257 6408044305770003 0002039914629
258 6408046204770002 0001658179574
259 6408041103770002 0001928914784
260 6408041101770007 0002212190515
261 6408041010760013 0001929340765
262 7171060207760003 0001567834143
263 6408045206760000 0001860253727
264 6472054912750003
265 6408042706750009 0000977077045
266 6408046901750003
267 6472051809740004 0000172110385
268 6408041206740010 0001853535126
269 6408120607720004
270 6408042503720003
271 6408041212620003 0001847351417
272 6408040210640003
273 6408126512900002 0001388626942
274 7302095212970004 No Kartu JKN Tidak Jelas
280 6408127005860001 0001929340967
281 3471141501840002 0001036048329
282 6408046811830002 No.Kartu JKN Tidak Jelas
284 6408041401770004 0002224610741
285 6408040207760003 0001929340945
287 6408151008990002
288 6408046106970004 0000899243019
289 6474012901960004
290 6409025704930001 0000900123895
291 6408040804740008
292 6408040101850038 0002234802936
293 6402066312890002
294 7110055512870001
295 6472056204920008
296 6402064110970006 0001907415562
297 6402064305930002
DINAS PEKERJAAN UMUM
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
ENCE YUNIAR FACRIANY 1 Samarinda
Mega Yustia Ningrum,A.Md Banyumas
Herdy Irawan Tenggarong
Linto Roroan
Muhammad Iqbal Pinrang
Masriani Polmas
Irwan Aditya Kurniawan Kutai Timur
Verani Kusuma Tahara Sorong
M.Rafi Samarinda
Ali Bogor
Anselmus Ngebu Turekisa
Wildayana Kutai Timur
Vina Indriani Kutai Timur
Yuni Nurraliza Samarinda
Rista Hadi Permatasari Magetan
Isabella Palu
Meji Mandala Saputra Palembang
Rusniah Bontang
Halma Elgita Destridianty Loa Kulu
Septia Rendi Miftahul Jannah Tenggarong
Nurdiana Kutai Timur
Rahmawati Bamba
Depi Ayu Prasetio Rini Kutai
Nur Rahmi Hayati Palangkaraya
Asmunir Kutai Timur
Suaibah Sugiale
Ika Silta Bontang
Herliani Murti Al.Indra,S Polmas
Fanisa Subianti Rusnatalia, S.Sos Kutai Timur
Juslinawati Sijelling
Dewi Rahmawati Bontang
Muh.Rinaldi Bahar Talabangi
Marlin Makmur Jaya
Sartika Sari Kutai Timur
Rahmat Rajab Parepare
Nevi Anggraini Kutai Timur
Halma Eldita Yuliduanty Jembayan
Riayani Wulandari,ST Tanah Grogot
Novita Hairunisa,SKM Balikpapan
Mamik Rahmawati Trenggalek
Yeri Kutai Timur
Anwar Sengkae
Antonius Welly.K,S.IP Gemar Baru
Muchtar Lutfi,SE Makasar
Rifqi Bathara Pratama Mustofa,ST Samarinda
Fauzan, ST Sei Sandung
Herlina Murti Al Indra S Polmas
Sulkadri Suli
Yuda Wicaksana Isnanto Putra, ST Samarinda
Nesi Amanda Kutai Timur
Sartika Agustin Balikpapan
Muhammad Ali Tenggarong
Muhammad Rico Pranata,S.IP Tenggarong
Yudika Sandy, SH Kutai Timur
Zulkipli Sebulu
Soriyanto Herman, ST Kutai Timur
Rahmat Sabriansyah Samarinda
Wungow Natalia Veronika Rita,S.ST Samarinda
Dina Fatimah, SE Kutai Timur
Achmad Rizqi Fadilah, ST Kutai Timur
Linda Purnamasari Muktisari
Bryan Saputra Rantepao
Andri Irwan Setiadi,ST Sungguminasa
Abdi Sasmita Berau
Bima Wahyu Pradanar,S.Pd Probolinggo
Errylia Purwanti Tanjungsari, A.Md Tanjung selor
Edwin Endra Prabowo,ST Sepaso
Mus Mulyadi Karella
Nurhaliza Rusdi Bontang
Kristin Ayu Lustika Banyuwangi
Rahwanda Balikpapan
Mawar Puspita Sari Samarinda
Bayu Yubiasi D.Pabannu,SE Rantepao
Diah Nita Sari Tenggarong
Muhammad Shodiq Amrullah,A,Md Kutai Timur
ST. Nurhasiba, SE Ujung Pandang
Dwi Suhariyanto Lampung
Noviana, S.ST Balikpapan
Arshinta Oktavianti Loa Kulu
Siti Nurkhoiriya, SE Tuban
Sulasmini Terenggalek
Muhammad Awaluddin Pangkep
Agil Syahril Kutai Timur
Hardiansyah Kaluku
Ardi Nur Hakim Bogor
Yenny Fransika, ST Palopo
Abdurrahim Darmansyah,ST Samarinda
Muhammad Sya'bani Martapura
Mohkhamad Judi Bojonegoro
Gery Timotius Lim Tenggarong
Rika Purnamasari,S.Sos Sebulu
Yunita Jalanru
Nur Endrik Arif Wibowo MZ Jember
Yulisnawati Sepaso
Muhammad Surya Dharma Purba.S.I.Kom Surabaya
Zulfikar Zulmi Zulkarnaen E,ST Banyuwangi
Wulan Fitriani Samarinda
Supriadi Samarinda
Mega Dini Pradani, S.I.Kom Samarinda
Maria Fransiska, SH Kutai Timur
Harsul Wahid, AP Siapa
M.Berry.S. Samarinda
Widya Kumalasari Loka
Huwairia, A.Md Barru
Heru Subyantoro, S.Pt Toli-toli
Sayd Muhsin Kutai Timur
Agustinah Balikpapan
Findi Wicaksana, ST Madiun
Megi Yusuf Nanggala
Fitriana,S.Kom Polmas
Firmansyah Samarinda
Selvi Afriza dwi Putri, SH Jakarta
Ryan Ramadhana Samarinda
Putri Handayani Samarinda
Sitti Rahmah, S.TP Loa Kulu
Sulistio, ST Samarinda
Masliah Jalanru
Seprianus Massa, A.Md Sorong
Hendri Yunan Loa Janan
Indar Bamba
Winna Agustina Alwie,S.ST Samarinda
Juliadi Pribadi Cilacap
Herlina Bila
Ade Rudini Samarinda
Surya Putra, ST Samarinda
Asep Saifuddin Jawa Barat
Lalu Putra Stia Drajat Krayan II Kalimantan
Anugrah Agung Studiawan Samarinda
Atriana Pangkalan Bun
Bowo Rurwiantoro,ST Samarinda
Maslina, S.ST Pinrang
Muh. Ichsan, ST Ujung Pandang
Yudi Saputra, S.TP Senambah
Noor Yunita Sari, S.Sos Tenggarong
Edi Purwanto,ST Lamongan
Wiwik Murdihayanti Kutai Timur
Abdul Rahman.H Watampone
Taufiq Rahmatullah, A.Md Samarinda
Rahmad rafi'I, S.P Balikpapan
Mulyasari, ST Padang Sappa
Agus Hasjar Pinrang
Angga Yudha Taruna Jayapura
Endy Aprizal, ST Pontianak
Helma Rahayu Ningsih Bontang
Muhamad Fatoni Gresik
Fuad Fadil, S.Pd Ujung Pandang
Ali Irfan, ST Malang
Ilham, S.Kel, ST Cakkela
Ria Agustine, SE Samarinda
Syana Oviani Balikpapan
Novi Irawan Loa Kulu
Agisna Hidayat Machmoed Samarinda
Suroto Samarinda
Fahri. S Taddette
Jumahir, ST Jeneponto
Agusti Nurman Samarinda
Muhammad Zulkipli,ST Samarinda
Hasbi Fachruddin Samarinda
Muhammad Rachmadani Rantau
Nurlela Pinrang
Simon Andriano, S.Sos Sepaso
Bubiyanti, S.Pd Polewali
Januartika, SE Karampang Pa' ja
Santi, SE Kutai Timur
Syaiful Afandi Kutai Timur
David Fabianto Surabaya
Naumi Elia, SE Miau Baru
Herlina Eming, SE Lemo
Ester Olpin Salongan, SE Ujung Pandang
Toni Hariyanto Tenggarong
Gustav Chistoper Tumbuan Bandung
Indra Wahyu Hidayat, ST Tarakan
Armanda, ST Samarinda
Fatharanie Rachman Balikpapan
Jusrin, ST Mautong
Nurmalia,S.Sos Kutai Timur
Usman, ST Samarinda
Untung Zaelani,ST Probolinggo
Muhammad Dais Alfiad Buntok
Berti Lilu Saranga nanggala
Rifanie Achda Samarinda
Heriansyah Samarinda
Nor Khoiriyah, SP Balikpapan
Oktavianus Sirrang Wala
Didi Agus Mulyono Balikpapan
Retno Indra Sari, SE Kutai Timur
Muhlis, SE, ST Talabangi
Aris Wurdianto Bojonegoro
Wa aiti Ndudi,ST Samarinda
Ponco Setiawan Juniardi,SE Banyumas
Anggun Kurniawati,SE Sragen
Suhrah, SE Toasae
Betty Gladi Jabati, ST Samarinda
Bustanul Arifin, A.Md Kediri
Yulianus Totong, ST Batupapan
Marthinus Lengka,ST Rantepao
Eka Cipta Sari GunangKidul
Hariani Nirwan Pinrang
Erni Taliu,S.Sos lamasi
Azis Benua Baru
Teddy Azmi Ishak, ST Samarinda
Hari Cahyadi Balikpapan
Sarlina Rantetasak,A.Md.Komp Lempo, Batusangbua
Asnani Kutai Timur
Richard Michael Balikpapan
Yemmi Ramayana, A.Md Balikpapan
Mochamad Firmansyah, S.Pd Malang
Husnawati Tappina
Herlina Kusumaninhgtyas,ST Grobogan
Rahel, S.Sos Kutai Timur
Muhammad Ilham, ST Balikpapan
Arniati Sanggaria, SE Rantealang
Ryan Purna Putra Melle, SE Samarinda
Ismiati Ishak Iskandar, ST Toraja
Hamzah Ulumanda
Junaedi Anshari Bontang
Ferra Lince Senduk,A.Md Muara Badak
Sujoko, S.Sos Samarinda
Yenni Rusli, S.Sos Kombong
Misriati Malang
Adzan Fadrian samarinda
Nani Nuryani,ST Labasang
Nurjanah,S.Kom Banjarmasin
Agus Purwanto, SE jember
Abdul Haris Banyuwangi
Idarwati Sija, ST Bulo-bulo
Dedi Lahmuddin, ST Samarinda
Yuli Balikpapan
Mece Ranggabua Bulupala
Akhmad Muksit Samarinda
Agustin Fitri Astuti Samarinda
Rusmanita, A.Md Lahat
Andri Agus Salim,ST Samarinda
Fahrul Rozy Asra Samarinda
Meti Pakasi Wasuponda
Nani Mariani Samarinda
Rafael Gebo Worombere
Mardiana,A.Md Pare-pare
Jecksen Fedro Gomes Banjarmasin
Yunita Pakasi Wasuponda
Andi Sukmawati, S.Sos Ujung Pandang
Firdayana, S.Kom Balikpapan
Arif Tandianan Nanggala
Firman Askar, SH Ujung pandang
Cicilia Lily Palindangan, SE sangalla
Ida laila, A. Md Muara Pinang
Yusuf,S.Sos Samarinda
Elvis Maraw, ST Samarinda
Sungkun Raja Guk Guk, A.Md Air Batu
Dina Andriani Tenggarong
Khairul Fatihin Pingaran
Meryani M. Ranteallo, A.Md Makale
Fransiska Aprillyani Nona Sio, ST Ende
Martha Indriyati,SE Samarinda
Daud Pararuk,SE Mila'
Jumin Gala Tator
Tri Sudiartiningsih,A.Md Bondowoso
Alfriani Limbong, A.Md Sa'dan
Ali Sahir Bontang
Ridwan,SH Wotu
Faidil Anwar Loa Kulu
Ramli Fax-fax
Eni, SE Talion
Deasy Irma Sagita, SE Kutai Timur
Silas Retteng Nosu
Reta Pagiu,A.Md Ke'pe
Paulus SK.ST Buntu Tabang
Markawi Mojokerto
Mahyuddin Mekatta Kec. Malunda
Darvani Samarinda
Joko Sudiro Madiun
Nor liansyah Balikpapan
Winda Sari Mejene
Asmirati Dewi Takkué
Yuliati .H. Bone
Noor Linda Tenggarong
Dina Mangngori Nanggala
Nursih, SE Ujung Padang
Setiaji Chandra Perdana Samarinda
Dwi Yana Mailani Sngatta
Ariyanto Gunung Kidul
Mulyana Polewali
Ady Surya Lesmana Bandung
Muhammad Adenan, ST Loa Lepu
Yuli Wijatmiko,ST Bojonegoro
Aminuddin Polewali
Tobi Agustian Kutai Timur
Siti Hasanah Kutai Timur
Ilham Sumarlin,S Bontang
Wigi Astuti,SE Waru
Paulus Budiharjo,ST.M.Si Malang
Mohammad Ibrahim Sabban Bondowoso
Indah Setiawati Tenggarong
Defiantri Liatahi Gorontalo
Juwita Aprillia,SE.,MM Samarinda
Puput Octavia Trisnawati Tenggarong
Nur Cahaya, SE Tenggarong
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT

1=L 1=B,
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11
30/05/1990 2 2 JL.ASSADIYAH II 05
18 April 1989 Jl. Bengkirai Perum. Lembah 33
01 Desember 1991 Jl. Sulawesi 21
12 Agustus 1988 Jl. Selamat I No. 12 06
22 September 1998 Jl. Poros Sangatta-BTG KM 05 05
05 September 1998 Jl. Yos Sudarso GG. Sahara II No.85 01
03 Juni 1998 Jl. Pasundan No. 15 26
20 Maret 1998 Jl. Sulawesi II P. Raya 25
25 September 1997 Jl. Margo Santoso No. 138 19
22 September 1997 Jl. Yos Sudarso IV GG. Dayung 3A No.49 35
12 Agustus 1997 Jl. Soekarno Hatta 26
12 Juli 1997 Jl. Yos Sudarso 13
12 Juni 1997 Jl. Pasundan 26
07 Juni 1997 Rawa Indah 11
23 Mei 1997 Jl. Diponegoro GG. Taruna NO. 100 10
01 April 1997 Jl. Durian IV 31
28 Maret 1997 GG. Damai No. 32 41
03 Februari 1997 Jl. KH. Abdullah GG. Abiel 49
28 Desember 1996 Jl. Margo Santoso 19
28 September 1996
09 September 1996 Gang H. Sahrul 01
02 September 1996 Jl. Mujur Jaya 12 27
16 April 1996 Rawa Indah 11
04 April 1996 Jl. H.M. Munthe GG. III No. 51 27
10 Desember 1995 Jl. Kenyamukan 26
06 Desember 1995 Jl. Diponegoro GG. Pelita II 08
02 Oktober 1995
03 September 1995 GG. Kumala 07
20 Juni 1995 Jl. KH. Achmad Dahlan 51
13 Juni 1995 Jl. Diponegoro 03
28 Mei 1995 Jl. Tepian 37
05 Maret 1995 GG. Sawitto No. 167 52
17 Februari 1995 DSN Rindang Benua 03
01 Januari 1995 Jl. Kamp. Baru Dusun Pantai 12
11 Desember 1994 Bukit Pelangi 40
29 Oktober 1994 Sebongkok Ulu 09
12 Juli 1994 Jl. Sepakat GG. Hamid 17
25 April 1994 Jl. Yos Sudarso I GG.Guna Jaya No.16 03
28 Februari 1994 Jl. Muslimin 12
31 Januari 1994 Jl. Kapur Kabo Jaya 05
19 Januari 1994 Jl. Reformasi No.22 16
18 Januari 1994 Jl. Mujur Jaya 13 No.18 37
23 November 1993 Jl. Kila Apul 04
14 November 1993 Jl. Bumi Ayu No. 50 03
12 November 1993 Jl. H. Abdullah no. 346 13
04 November 1993 Jl. Murung Raya 18
03 November 1993 GG. Kumala 07
01 November 1993 GG. Bhineka No.80 18
22 September 1993 Jl. Yos Sudarso II GG.Sahabat 15
20 Agustus 1993 GG. Sahara No.43 43
03 Agustus 1993 Jl. P. Dipenogoro 01
15 Mei 1993 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan 39
12 Mei 1993 Jl. Apt. Pranoto GG. Cendrawasih II No. 139 50
09 Mei 1993 Jl. Apt. Pranoto 10
26 April 1993 GG. Rahmat No.41 01
12 April 1993 GG.Damai No.11 12
08 Februari 1993 Jl. Hidayatullah 03
01 Desember 1992 Jl. KH. Abdullah Dalam GG Alfarizi 13
19 November 1992 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan Blok A No,72 39
15 Oktober 1992 Jl. Cendrawasih GG. Belibis Putih 04
10 Oktober 1992 Jl. Dayung Perumahan Dayung Clutser C.6 42
22 September 1992 GG. Nuri III 17
19 September 1992 GG. Mujur Jaya II No.46 27
14 September 1992 Jl. Dian Patra 01
10 September 1992 Jl. Melati No. 115 41
20 Juli 1992 Jl. Hidayatullah GG. Hikmah No. 20 03
21 Juni 1992 Jl. Benuaq Bumi Etam N 130 20
04 Juni 1992 Jl. Diponegoro. GG. Pelita II 08
25 Mei 1992 Jl. Karya Etam GG. Melati 14
01 Mei 1992 GG. Rahmat No.57 34
01 Mei 1992 Jl. Margo Santoso II No. 65 18
14 April 1992 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan No. 01 39
27 Maret1992 Jl. Kayan Perum. Bumi Etam 22
22 Januari 1992 Jl. Yos Sudarso I GG. Bakti Jaya Blok C No. 02 08
16 Januari 1992
09 Januari 1992 GG. Beringin No.63 11
20 Desember 1991 Blok D 09
17 November 1991 GG. Guna Jaya IV 03
17 Oktober 1991 Jl. Yos Sudarso II GG.Baiturahim 05
16 Oktober 1991 Jl. Kalimutu No.13 15
12 Oktober 1991 Jl. Bayangkara Asrama Polres 40
21 September 1991 GG. Donomul No. 04 35
15 September 1991 Kampung Tengah 28
17 Juli 1991 GG. Cendrawasih No.136 50
28 Juni 1991 Jl. Poros-Bontang KM 03 03
07 Juni 1991 Alamat Tidak Jelas
29 Mei 1991
19 Maret 1991 Jl. Apt. Pranoto GG. Nita 38
03 Maret 1991 Jl. Kapur Kabo Jaya 05
25 Januari 1991 Jl. Pinang Dalam GG. PDAM 22
02 November 1990 Jl. Apt. Pranoto 50
3 Oktober 1990 Jl. Durian IV No. 61 31
20 Agustus 1990 Jl. Kampung Tengah 09
20 Juli 1990 GG. Mawar No.91 11
09 September 1994 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan 13
17 Juni 1990 Jl. Karya Etam GG. Daya Karya No. 104 14
01 Juni 1990 Jl. Cendana 03
23 April 1990 Jl. Yos Sudarso I 42
24 Maret 1990 Jl. Pemuda II 12
07 Maret 1990 Jl. Apt. Pranoto 38
01 Januari 1990 GG. Dayung No.37 03
25 Desember 1989 Jl. Yos Sudarso III GG. Swadaya 15
17 Desember 1989 GG. Musholah 09
30 November 1989 Jl. Yos Sudarso IV GG. Sankis 24
19 November 1989 Blok E Pulung Sari 03
17 Juni 1976 DS. Maloy 04
22 Agustus 1989 Jl. Yos Sudarso IV GG Dayung 03
15 Agustus 1989 Jl. Kasuari 1 No. 02 09
27 Juni 1989 Alaman Tidak Jelas
22 Mei 1989 Jl. Yos Sudarsa III GG. Family 3B 43
09 Mei 1989 Jl. Yos Sudarso GG. Damai 4 No.21 41
05 Maret 1989 Alaman Tidak Jelas
14 Februari 1989 Jl. I. A. Moeis No.17 11
04 Februari 1989 Jl. Margo Santoso GG.III No.45 18
01 Januari 1989 Jl. Mahabaratta 32
06 November 1988 Jl. Yos Sudarso 23
06 November 1988 Jl. Almaarif 25
29 September 1988 Jl. Yos 'Sudarso IV No.06 08
21 Agustus 1988 Jl. Apt. Pranoto GG. Nita 38
19 Agustus 1988 Jl. Simono 38
14 Agustus 1988 Jl. Antasari 09
12 Juli 1988 Jl. Permai Raya No.10 18
07 Juli 1988 GG. Durian IV 31
01 Juli 1988 Jl. Margo Santoso No.89 19
06 Juni 1988 Jl. Apt. Pranoto GG. Nita No. 145 38
03 Mei 1988 Gunung Tehnik 10
28 April 1988 Jl. Mujur Jaya 11 37
14 April 1988 Jl.Yos Sudarso GG. Family II No.74 23
06 April 1988 GG. Anggur No. 26 14
18 Maret 1988 Jl.Yos Sudarso III No.48 17
20 Februari 1988
09 Februari 1988
08 Februari 1988
30 Januari 1988
03 Januari 1988
25 Desember 1987
10 Desember 1987 Jl. Diponegoro 003
24 September 1987
15 September 1987
08 September 1987
19 Agustus 1987 Jl. KH. Achmad Dahlan 051
16 Agustus 1987 Jl. Antrasit K. 80 02
08 April 1987 Jl. Sepakat GG.Hamid No.26 17
16 Maret 1987 Jl. Rawa Indah No.107 11
02 Maret 1987
03 Desember 1986 Jl. Sulawesi V No. 130 025
03 Desember 1986 Jl. Munte 26
23 November 1986 Jl. Yos Sudarso 036
28 Oktober 1986
16 Oktober 1986
30 September 1986
26 Agustus 1986 Alamat Tidak Jelas
19 Agustus 1986
18 Agustus 1986 GG. Komando No. 25 010
18 Agustus 1986 GG. Bumi Ayu 003
08 Agustus 1986 Jl. Danau Melintang GG.98 038
13 Juli 1986
23 Juni 1986 Jl. Yos Sudarso II 29
19 Mei 1986
07 Mei 1986
25 April 1986 GG. Karya Bersama 004
07 April 1986 Jl. Sulawesi V No. 130 025
04 Januari 1986 Jl. A. Wahab Syahrani GG. Keluarga 04
30 Desember 1985
26 Desember 1985
30 Nopember 1985 Jl. Inpres 64
26 November 1985
15 Oktober 1985 Jl. Delima 1 13
12 Oktober 1985 Kampung Tengah GG. Perumahan Guru 08
03 oktober 1985
30 September 1985 Jl. Assadiyah II No.60 13
11 September 1985 Jl. Karya Etam 039
26 Agustus 1985 Jl. Karya Etam 12
07 agustus 1985 Jl. Apt. Pranoto GG. Volvo 09
19 Juli 1985 Jl. Yos Sudarso III No. 04 23
26 Juni 1985
14 Juni 1985
30 Mei 1985 Jl. Kenyamukan GG. Latimojong 015
20 Mei 1985
05 Mei 1985
15 Desember 1984
09 Nopember 1984 Jl. Apt. Pranoto No.36 058
27 Oktober 1984
09 Oktober 1989
28 Agustus 1984 Jl. Pendidikan 21
19 Agustus 1984
09 Agustus 1984 GG. KOMANDO 045
22 Juni 1984 Jl. Bukit Pelangi 40
19 Juni 1984
12 Juni 1984
09 Juni 1984 Jl. Apt. Pranoto Perm. Grand Sangatta No.30 39
07 April 1984 GG. Komando 045
31 Maret 1984 JL. Apt. Pranoto GG. Melenium 30
25 Desember 1983 GG. Santai 15
25 Nopember 1983
17 Nopember 1983
30 oktober 1983 Jl. AW.Syahrani GG. Sudarto No.6 46
09 September 1983 Jl. Hidayatullah Ganga Hikmah E 03
24 Agustus 1983 GG. Setia No.15 25
06 Agustus 1983 Muara Bengkal Ilir 03
03 Agustus 1983
14 Juli 1983 Jl. P. Diponegora 01
02 Juni 1983
29 Mei 1983 Jl. D. Limboto G. No.210 36
24 Mei 1983
3 Maret 1983 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan No. 06 39
15 Februari 1983 Jl. Danau Melintang No. 143 Perum G- House 29
25 Januari 1983
05 Desember 1982 Jl. H. Masdar GG. Manguntur 64
14 Oktober 1982
20 September 1982 Jl. Dayung GG. Dayung 3A No. 55 035
10 September 1982 Jl. Kutai Permai No. 04 13
02 September 1982
07 Juli 1982 Jl. Yos Sudarso IV No.16 26
05 Juli 1982 Jl. Poros Sangatta Bontang KM. 09 02
6 Juni 1982 Jl. Poros Kabo GG. Bumi Taka 06
19 Maret 1982 Jl. Apt. Pranoto GG. Sipotuo No. 54 050
17 Januari 1982
13 Januari 1982
19 Desember 1981
25 Oktober 1981 Jl. Diponegoro 010
29 September 1981
25 Agustus 1981
17 Agustus 1981 Jl. AL Ma'Arif 2 25
02 Mei 1981 Jl. Apt. Pranato GG. Wulan 39
09 Februari 1981 GG. Sankis No.23 24
02 Oktober 1980 Jl. Yos Sudarso II GG Family No. 34 024
29 September 1980
29 agustus 1980
17 Agustus 1980 GG.Durian No.66 31
10 Agustus 1980 Jl. Inpres 64
05 Agustus 1980
01 Agustus 1980 Jl. PLN II No. 100 60
21 Juni 1980 Jl. Pattimura GG. Gotong Royong No.04 09
08 Mei 1980
26 April 1980
01 September 1979
01 Agustus 1979
11 Juni 1979 Jl. Poros Kabo GG.Karya Bakti No.16 12
05 Juni 1979 Perum.S.B.E No G. 02
27 Mei 1979 Jl.KH. Abdullah 13
24 Maret 1979 Jl. Danau Melintang No. 143 029
04 Februari 1979 GG. Barito No.22 01
12 Oktober 1978 GG. H. Nasrun 55
10 Oktober 1978 GG. Gemini No.24 20
10 September 1978 GG. Damai No.32 41
05 September 1978 Jl. Rosehan Ahmad GG. Wonoasri 29
15 Juli 1978 Jl. Yos Sudarso IV GG. Merpati 4 No.01 23
25 Juni 1978 Jl. Sepakat GG. Gelora 17
31 Mei 1978 Jl. Danau Toba No.118 No. 118 37
16 Mei 1978 GG. Taruna 6 10
08 Mei 1978 GG. Belimbing No.38 08
17 April 1978 GG. Pelangi II 040
20 Maret 1978 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan No. 02 39
21 Desember 1977 GG.Gemini 2 020
26 Juni 1977 GG.Barito No. 19 001
03 Mei 1977 GG. Nuri No.49 19
22 April 1977 GG. Deri 20
11 Maret 1977 Jl. Sepakat No.44 17
11 Januari 1977 Jl. Danau Toba No.98 38
10 Oktober 1976 GG. Dono Mulyo 035
02 Juli 1976 Jl. Yos Sudarso II GG. Santai 15
12 Juni 1976 GG. Nuri No. 45 19
09 Desember 1975 Jl. Diponegoro GG. Mandiri No. 176 010
27 Juni 1975 GG. Nuri No. 50 20
29 Januari 1975 Jl. Gemini No. 25 25
18 September 1974 Jl. Merpati Poros 0
12 Juni 1974 GG. Beruang No.57 20
06 Juli 1972 Jl. Poros Bontang 09
25 Maret 1972 GG Nita 38
12 Desember 1962 Jl. Danau Toba G. House No. 102 38
01 Januari 1960 GG. Kanguru 24
25 Desember 1990 DSN. Danau Raya 03
11 Desember 1997 Jl. Diponogoro 02
9 Mei 1990 Jl. Tanjung 19
07 Mei 1990 Jl. Apt. Pranoto GG. Wulan No. 08 39
13 Juni 1989 GG. Merpati VI 18
08 Juni 1989 Jl. Poro Sangatta-Bontang KM.03 04
13 Mei 1989 Jl. Yos Sudarso V GG Sankis No. 43 24
30 Mei 1986 Alamat Tidak Jelas
15 Januari 1984 Jl. Pinang Dalam GG. Borneo Etam 22
28 Nopember 1983 Bukit Pelangi 40
25 Juli 1977 Alamat Tidak Jelas
14 Januari 1977 GG. Damai No.32 41
02 Juli 1976 Jl. H. Masdar GG. Mangutur 64
29 Mei 1974 Bukit Pelangi 40
10 Agustus 1998 Jl. Poros 04
21 Juni 1997 GG. Milenium 30
29 Januari 1996 Jl. Marga Rukun 02
17 April 1993 Jl. Paus 16
08 April 1974 Jl. Pongtiku GG. Anggur No. 18 14
01 Januari 1985 Jl. D. Melintang GG. House 142 37
23 Desember 1989 Jl. Bungur L 173 Lembah Hijau 30
15 Desember 1987 Jl. Bungur L 173 Lembah Hijau 30
22 April 1992 Jl. Sepakat No.50 A 17
01 Oktober 1997 Jl. Meranti L 121 30
03 Mei 1993 Jl. Bungur L 173 30
Kode
Kode Kode Desa
RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
12 13 14 15 16
0 75611 0 SANGATTA UTARA 0
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
09 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangkulirang
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Bengalon
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Muara Ancalong
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
02 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
03 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
01 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
0
01 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
02 Sangatta Utata
01 Rantau Pulung
0 Sangatta Utata
0 Sangatta Utata
0 Sangatta Utata
0 Sangatta Utata
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
02 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
01 Rantau Pulung
0 Sangkulirang
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
11 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
01 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Muara Bengkal
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
06 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
04 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
08 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
08 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
001 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
Sangatta Selatan
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
07 Sangatta Utara
01 Kaubun
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Selatan
0 Muara Wahau
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
0 Sangatta Utara
Kode
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes
Dokter Gigi
17 18 19 20
SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATTA UTARA 0
Swarga Bara
Sangatta Utara
Teluk Lingga Teluk Lingga
Sangatta Selatan
Sangatta Utara Klinik Medika Prasetya Persatu
Singa Gembara
Sangatta Utara dr. Esty Indriyanti
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Singa Gembara
Benua Baru Ilir
Singa Gembara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara PKM Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara dr. Yuwana Sri Kurniawati
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara Kading
Singa Gembara
Sangatta Utara Lamurukung
Sangatta Utara Klink Medika Prasetya
Sangatta Utara
Sangatta Selatan
Singa Geweh
Teluk Lingga
Sepaso
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangkima
Swarga Bara
Singa Gembara
Sangatta Utara
Gemar Baru
Sangatta Utara
Sangattta Utara
Swarga Bara dr. Yuwana Sri Kurniawati
Singa Gembara Klinik Medika Prasetya
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara dr. Rita
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Teluk Lingga
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara Teluk Lingga
Singa Gembar
Sangatta Selatan
Sangatta Utara
Teluk Lingga Teluk Lingga
Swarga Bara dr. Esty Indriyanti
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara Klink Polres
Swarga Bara
Teluk Lingga dr. Esty Indriyanti

Pulung Sari
Sangatta Utata dr. Rita
Teluk Lingga
Sangatta Utata
Sangatta Utata
Sangatta Utara
Singa Geweh
Sangatta Utara
Sangatta Selatan
Sangatta Utara
Swarga Bara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Singa Geweh dr. Esty Indriyanti
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Singa Gembara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Singa Gembara
Teluk Lingga PKM Teluk Lingga
Sangkima
Teluk Lingga Klinik PT Kaltim Prima Coal
Pulung Sari dr. Yuwana Sri Kurniawati
Maloy
Singa Gembara
Swarga Bara dr. Esty Indriyanti
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Singa Gembara
Sangatta Utara
Teluk Lingga dr. Rita
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Selatan dr. Rita
Sangatta Utara
Sangatta Utara dr.Esty Indriyanti
Singa Gembara dr. Rita
Sangatta Utara

Swarga Bara dr. Solihin Wijaya
Sangatta Utara


Sangatta Utara
Swarga Bara
Sangatta Selatan
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Singa Gembara dr. Esty Indriyanti

Singa Geweh PKM Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara dr.Yohannis
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara

Teluk Lingga
Sangatta Utara
Sangatta Utara Klink Minta Sehat
Sangatta Utara

Teluk Lingga Kinik Medika Prasetya
Sangatta Utara
Muara Bengkal Ilir
Sangatta Utara
Sangatta Utara

Sangatta Utara

Teluk Lingga
Singa Gembara PKM Teluk Lingga
Teluk Lingga
Sangatta Selatan
Swarga Bara
Sangatta Utara Klink Kumala
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Sangatta Utara
Singa Gembara Klink Dokter Wilsa
Swarga Bara
Swarga Bara
Sangatta Utara Klinik Polres
Swarga Bara
Teluk Lingga dr. Novel Tyty Paembonan
Singa Gembara dr. Esty Indriyanti
Singa Geweh
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Swarga Bara
Sangatta Utara
Teluk Lingga
Sangatta Utara
Singa Gembara PKM Teluk Lingga
Teluk Lingga dr.Rita
Singa Gembara
Singa Gembara Klinik Medika Prasetya
Swarga Bara
Sangatta Utara
Singa Gembara dr. Josephine
Sangatta Utara
Singa Gembara
Singa Gembara
Singa Gembara
Singa Gembara dr. Novel Tyty Paembonan
Sangatta Selatan
Sangatta Utara
Swarga Bara
Singa Gembara
Sangatta Selatan
Singa Geweh
Sangatta Utara
Sangatta Selatan
Sangatta Utara
Sangatta Selatan Klinik Medika Prasetya
Sangatta Utara PKM Sangata Utara
Teluk Lingga

Sangatta Utara
Bumi Etam
Sangatta Utara
Sangatta Selatan
Wana Sari
Singa Gembara
Swarga Bara
Swarga Bara
Swarga Bara
Sangatta Utara
Swarga Bara PKM Teluk Lingga
Swarga Bara
Status Kelas Rawat
Nomor 1=Tetap,
Nama Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Pensiun
21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) Nama
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN BADAN PENELI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040901120008 6408040103960003 0002440779265
2 6408080604880002 0002499718285
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
M.ZULFITRA HALIM 1 TERNATE
YEREMIA IRENG 1 MIAU BARU
Dini Pertiwi Rusli Pinrang
Yuni Indah Lestari, SP. Blitar
Muhammad Fachrurroji, S.Sos Brebes
Siska Della Kaltim
Haerawati Kassa
Citra Sunaryuni Bunggawi
Tiwi Oktavia Kutai Timur
Rachmatullah Samarinda
Hikmah Ika Lestari Samarinda
Misriati Kendari
Fitri Fauziah, S.TP. Kutai Timur
Nindra Astuti, SKM Ambon
Ayu Pranita Iswanto, S.KM Ujung Pandang
Yulianti Nopa Rahayaan Toraja
Putri Muntiaspuri, S.KM Balikpapan
Asna wati Kutai Timur
Medi Sampe Limbong, S.TP. Toraja
Yola Krisanti, S.M. Ujung Pandang
Feni Law, SE Miau Baru
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
1/3/1996 1 1 GANG.FAMILY III B 43 0 75611
6/4/1988 1 1 MIAU BARU 05 0 75611
29 Juli 1997
12 Juni 1994
18 November 1987
21 Juni 1990
05 Mei 1998
11 November 1997
27 Oktober 1997
18 Mei 1984
19 Oktober 1994
19 Juli 1993
28 Maret 1993
30 Januari 1991
30 Desember 1990
06 Juni 1989
21 Agustus 1987
09 Mei 1986
18 Mei 1984
08 Januari 1975
19 Februari 1990
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KOMBENG 0 MIAU BARU 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041404790014 0001893403596
2 6408041105710006 0001928944506
SEKRETARIAT DAERAH
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
ANDI MUHAMMAD ALI ZAQLUL PASYA 1 SAMARINDA 14/04/1979
ACHMAD MAULIDIN 1 SAMARINDA 11/5/1971
Jenis Status
Kelamin Kawin
Kode
0=TD Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13 14
1 2 JL.DURIAN III NO. 42 031 0 75611 0
1 2 JL.MARGO SANTOSO I NO.68 19 0 75611 0
Kode Desa Kode Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa
(diisi petugas) Faskes Tk.I Tk.I
15 16 17 18 19
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATT
Status Kelas Rawat
Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP
1 2 3
1 6408040509130020 6408044408800004
2 6408042511160005 6472054808720005
3 6408040401072693 6408046810830007
4 6408041008150004 7371134208750001
5 6402162407890002
6 6408041811880008
7 7322056510910001
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Kode HubKel
1 = Peserta
NOMOR KIS Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0001790987545 AGUSTINA LIA LEORITA, SE 1
0001322419318 FAHITHA 1
0002440777094 ITA SULIKAH 1
0002440778354 HUSNAINI 1
0001959288884 HITTONI 1
0001876874624 ANWAR,S.SI 1
0001928944326 NURHAFSAH 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9
SAMARINDA 4/8/1980 2 1
UJUNG PANDANG 8/8/1972 2 2
SAMARINDA 28/01/1983 2 2
PALOPO 2/8/1975 2 2
EMBALUT 24/07/1989 1 2
SABBANG 11/18/1988 1 2
LIMBONG 10/25/1991 2 2
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
JL.SULAWESI III 025 0 75611 0
JL.PENDIDIKAN BUKIT PELANGI GG.PELANGI 3 039 0 75611 0
GANG TARUNA 010 0 75611 0
JL.RAWA INDAH NO.78 11 0 75611 0
JL.ASSADIYAH 58 0 75611 0
GANG ANITA 14 03 75611 0
GANG ANITA 14 03 75611 0
Kode Desa Kode
15 16 17 18
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0
SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA 0
Kode Nomor
Nama Faskes
Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NIP Jabatan
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
19 20 21 22 23 24 25
PKM SANGATTA UTARA 0 0 0 0 0 0
PKM TELUK LINGGA 0 0 0 0 0 0

TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
No
No. NPWP Passport
33 34
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408056504940001
2 6408041409820006
3 6408045805970004
4 6408014612920002
5 6408046005740005
6 7318116201950002
7 6472067008890002
8 6408046803930004
9 6408046809920002
10 6408047107810003
11 6408044608940001
12 7318054107930001
13 6408040506810013
14 7371141709870006
DINAS KEBUDAYAAN
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0002616093731 NURITA PURNAMA SARI,S.Sos 1
0002616097634 KASMIN 1
0001547782918 INDAH DWI LESTARI 1
0000120178664 YANTI RATNA SARI 1
0001309147683 IPATANG 1
0001834663893 MERIANTIPASANG 1
0000120254117 JULIANA JUNAIDI,SE 1
0001462752303 MINAH 1
0000119970461 DESY RATNASARY,S.IP 1
0001928941018 MUZDALIFA,SE 1
0001452176526 MEGA VIRDIANTARI 1
0000170240534 JEINET MACITA TUILAN 1
0001836277211 SUPARNO 1
ANDRYANSYAH 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Alamat Tempat Tinggal

1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10
SANGKULIRANG 4/25/1994 2 3 GANG BATUAH
SALU KALOMBE 9/14/1982 1 1 SANGATTA UTARA
SANGATTA 5/18/1997 2 1 BUMI ETAM NO.141
SENYIUR 12/6/1992 2 2 DS.SENYIUR
BARRU 5/20/1974 2 2 JL.SEPAKAT
TONGLO 1/22/1995 2 1 JL.FLAMBOYAN NO.126
SAMARINDA 8/30/1989 2 1 JL.JEND.SUDIRMAN
AMUNTAI 3/28/1993 2 1 KP.TENGAH GG SATRIA
MUARA WAHAU 9/28/1992 2 1 GG.POLMAS
MOUTONG 7/31/1981 2 2 JL.TANJUNG PRIMA
SURABAYA 8/6/1994 2 2 JL.POROS SGT-BTG KM 3
MAKALE 7/1/1993 2 1 JL.PATTIMURA
SAMARINDA 8/5/1981 1 2 GG.REJEKI 5 DALAM
BARRU 9/17/1987 1 2 JL.PENDIDIKAN GG.MENTARI
Kode
Kode Kode Desa
RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
11 12 13 14 15 16
14 0 75611 0 SANGKULIRANG 0
59 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0
02 0 75611 0 MUARA ANCALONG 0
27 0 75611 0 SANGATTA SELATAN 0
Kode Nomor
Nama Desa Faskes Telepon Email
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
17 18 19 20 21 22 23
BENUA BARU ILIR 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATT 0 0 0 0
SWARGA BARA 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
SENYIUR 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
SINGA GEWEH 0 PKM SANGATT 0 0 0 0
SINGA GEMBARA 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
SANGATTA SELATAN 0 PKM SANGATT 0 0 0 0
TELUK LINGGA 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
Negaraan

TMT Kerja
NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
Pensiun
24 25 26 27 28 29 30
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
No. Kartu Asuransi Asuransi
31 32 33 34
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 7318316711830001 0002239795495
2 6408093008120027 6408095206740004 0001903417479
3 6408090805120025 6408095608680003 0002440781807
4 6408092609160002 6408090510720002 0002440782628
SDN 014 BENGALON
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
REYKE MELSI SOMBOGAYANG S,S.PD.SD 1 BELAU
ADOLVINA,S.PD 1 BALIKPAPAN
SALVINA BATTUNG TANDIPAU 1 SALUALLO
NURDIN ALI 1 GOWA
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
27/10/1983 2 2 SEKURAU ATAS 12 0 75653
12/6/1974 2 2 DSN.SEKURAU BAWAH 07 0 75653
16/08/1968 2 2 JL.SEKURAU ATAS 12 0 75653
5/10/1972 1 2 SEKURAU ATAS 12 04 75653
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 BENGALON 0 SEKERAT 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS PERUM
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6472030804860005 0002440783866
2 3506161809790002 0002440784957
3 6472051904910005 0002440787117
4 0001831944767
5 7604046810940006 0001809572534
6 6408042907790004 0001843732179
7 6472066805910002 0001928942695
8 6408045811900002 0001928943843
9 6472052007880008 0001929172015
10 6408042904820003 0002462270275
11 6408041209850006 0001928943235
12 6408122705840003 0001928946633
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
MUHAMMAD ADHITYA ARTHA 1 SAMARINDA
MUHAMMAD WALOYO 1 KEDIRI
RIFKY FITRIADI KASRAN 1 SEMARANG
AHMAD MUJAKIR,SE 1 AMUNTAI
NURSYAM 1 POLEWALI
RULLY WAHDANI 1 SANGATTA
RAFIZA RACHMAH 1 SAMARINDA
NURHAYATI 1 TENGGARONG
HERU YULIANTO SUKOWATI,SE 1 SAMARINDA
YUDI APRIADI 1 SAMARINDA
ANDI AKBAR 1 MALIMPUNG PINRANG
STEFANUS TONY PASCALIS 1 SAMARINDA
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
8/4/1986 1 1 JL.YOS SUDARSO I GG.SAHARA NO.01 01 0 75611
18/09/1979 1 1 JL.RAWA INDAH NO.66 01 0 75611
19/04/1991 1 1 JL.DELIMA GG.DELIMA 2 NO.24 10 0 75611
7/6/1977 1 2 MASABANG 04 0 75611
28/10/1994 2 1 JL.DIPONEGORO GG.DONOMULYO NO.35 0 75611
29/07/1979 1 2 JL.SOEKARNO HATTA NO.74 026 0 75611
28/05/1991 2 1 JL.YOS SUDARSO II NO.46 09 0 75611
18/11/1990 2 1 JL.MUNTHE 16 0 75611
20/07/1988 1 1 GG.CEMPAKA 54 0 75611
29/04/1982 1 2 KAMP.TENGAH 04 0 75611
12/9/1985 1 2 JL.CENDRAWASIH 04 0 75611
27/05/1984 1 2 JL.POROS BONTANG KM 5 04 0 75611
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary.
Aktif) 1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6471044106980003
2 6408045604790004
3 6408044104800001
4 6408051201950001
5 6402165607850002
6 6472050709900008
7 6408045303920005
8 6408045312920002
9 6408046903000006
10 6472060909760002
11 7322115512970003
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA(DPPKB)
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0001463306422 MAYLA ELFA RAHMAN 1
0001313606564 MARIA MAGDALENA SILALLAHI 1
0001841557061 SARI 1
0002262099104 TAUFIK HIDAYAT 1
0001816145695 NURJULIAH 1
0002440855686 SEPTIAN ARDI PRATAMA 1
0002440856507 YUSFINA 1
0001928941672 DESI IDA LESTARI 1
0002440858015 ANDI DINDA WAHYUNI 1
0002440859253 JUNAIDI 1
0002239023317 ERNAWATI R 1
A(DPPKB)
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10
TENGGARONG 1/6/1998 2 1 JL.MARGO SANTOSO II NO.38
PEMATANG SIANTAR 16/04/1979 2 1 JL.BENGKIRAI L.79
SANGATTA 1/4/1980 2 1 JL.ANTRASIT
SANGKULIRANG 12/2/1995 1 1 JL.IMAM BONJOL
BALIKPAPAN 16/07/1985 2 2 JL.SERUNI
SAMARINDA 7/9/1990 1 2 JL.YOS SUDARSO 4 GG.DAYUNG 3A NO
SAMARINDA 13/03/1992 2 1 JL.ASSADIYAH
KOTA BARU 13/12/1992 2 1 GANG DAMAI
MARE 29/03/2000 2 1 GG KARTINI
SAMARINDA 09/09/976 1 2 JL.CENDANA GG 5
RADDA 12/15/1997 2 2 JL.DAYUNG
Kode
Kode Kode Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
11 12 13 14 15 16
02 0 75611 0 SANGKULIRANG 0
17 0 75611 0 SUNGAI KUNJANG 0
Kode
Kode Nama Faskes
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi
17 18 19 20 21
SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATTA UTARA 0 0
SWARGA BARA 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
SWARGA BARA 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
BENUA BARU 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
TELUK LINGGA 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
TELUK LINGGA 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
TELUK LERONG ULU 0 PKM TELUK LINGGA 0 0
Status Kelas Rawat
Nomor 1=Tetap, TMT Kerja

Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
0 0 0 0 2 2 1/1/2018
Kewarga
Gaji Pokok + No
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
29 30 31 32 33 34
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408051905140007 6472062507800003 0001438259556
2 6408052009110010 6408051111800001 0002440837653
3 6408051905140007 6408046106810001 0001438259861
SMKN 2 KECAMATAN SANGKULIRANG
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
ABDUL FATTAH 1 SANGKULIRANG
JUNAIDI ABDULLAH 1 SANGKULIRANG
HAMSIAH,AMD 1 SANGKULIRANG
0002299103076
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
25/07/1980 1 2 JL.YOS SUDARSO 013 0 75686
22/11/1981 1 2 JL.MASJID AR-RAHMAN 005 0 75686
21/06/1981 2 2 JL.YOS SUDARSO 013 0 75686
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 SANGKULIRANG 0 BENUA BARU ILIR 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SANGKUL 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary.
Aktif) 1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408042103740007
2 6408045704840006
3 6408041005790014
4 6408040710100059 6408040107950005
5 6408042807110017 6402150402950001
6 6408040605100030 6408041111940004
7 6408121611100003 6408125909930001
8 6408030508160001 6402110107910040
9 6408041503120011 6408041110860009
10 6408040309130021 6408041003910001
11 6408040301070751 6408041207880001
12 6408042604110045 6472031212880012
13 6408040401073044 6408042212840008
14 6408041311090002 6408041405830005
15 6408042112160001 7371122401930008
16 6408040605100030 6408042901720005
17 6408042308160024 7371111302870001
18 6408043007130024 6408040511890006
19 6408042208160002 6408044807850003
20 6408042208160002 6408042407900001
21 6408041402100016 6408040408780005
22 6408045311900007
23 6408032307750001
24 6474024212900002
25 6408096808920001
26 6408121205820001
27 6408046308920002
28 6408122605880002
29 6472061602910002
30 6408054102930001
31 6408042206840008
32 6408042011940006
33 6408041612750006
34 6408042810760003
35 3522066901980003
36 6408125606920007
37 7318204201960001
38 6408035206910003
39 5308170102900001
40 6408040906850012
41 3519020904940002
42 6402071411880001
43 6472041307920004
44 7308022404930001
45 6408145211960001
46 6408041908850007
47 6408035704940001
48 6408125305890001
49 6408042107810006
50 6408044306980003
51 6408042908890008
52 6408041208780006
53 6408041509910006
54 6402061612890001
55 6408040506630003
56 6402061611970004
57 6408041809860005
KET: - YG DITANDAI WARNA
DPRD
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0001896691522 ANWAR,MS 1
0002090390523 SRI WULANDARI 1
0002090390411 FAIDIL ANWAR 1
0002441744684 INDRA 1
0001280800574 TRI ANGGA RAHARJO 1
0002441746416 ACHMAD GHAZALI 1
0001186915983 SAKATANG 1
0001923944297 ERWIN 1
0001799834376 PETRUS MASSORA 1
0002441750128 ANDRI JAYA SAPUTRA 1
0002219116498 SAPRUDIN 1
0001551086638 CANDRA KIRANA 1
0002441755427 STEFANUS EPAN 1
0002243669602 MARTHIN GANNA 1
0000129126464 YUSRIZAL TAHIR 1
0002441758443 YUNAN YANSYAH 1
0002441759984 MUSH'AB IBNU MUNIR 1
0002441761007 HIKMAL 1
0002441761896 RAHMAYANTI ISKANDAR .L 1
0002441762662 IKHSAN SAPUTRA ISKANDAR 1
0002441763461 AGUS SOFIYANSYAH 1
0002441765496 SITI JULAIKAH 1
0002243670996 BAHASIL 1
0000120987876 EMMY S ANDARSIH 1
0002441772786 INA ALVIANI 1
0002473072795 MARTIN IBAN 1
0002473054198 JUMRANIA 1
0001550348526 HADI RIYAN 1
0002473061297 FRESDIANTO EKO SISWOYO 1
0002473063885 NURHANA 1
0002473065819 TAUFIK 1
0002473069342 WISNU SAPUTRA 1
0001294438937 MOH.KHAIRUL ANWAR 1
0002036844156 SUKMARAGA 1
0002473051184 NADIA AYU FITRIA 1
0001839627033 YULIYANTI 1
0002473049305 ANGELA SARI SAPAN 1
0002473046943 SERLI 1
0002473046368 VIKTOR ALESANDRO KOLLY 1
0002473045795 SENSI MALI 1
0002473044153 MIFTAKHUL HUDA 1
0002475825996 KASPUL ANWAR 1
0000120837238 ABDUL RAHMAN AMBALAJUK 1
0002475814151 A.SAFRIADI 1
0001550347121 NURHASANAH 1
0002475805127 SUGENG MULTANI,S.SOS 1
0002475802618 MERI ANDANI 1
0002475793967 RISKIAMELIA 1
0002475791469 M.HENDRA 1
0002475788387 SRI RAMADHANY SAPUTERI 1
0002307731499 MASDIN 1
0002499672453 MUHAMMAD JUMLI 1
0002499584872 ADFIN 1
0001964838036 ROBBY SETIAWAN.S.sos 1
0000120197158 YAN FITRA 1
0001275797935 MOHAMMAD FATHUR AL HADI 1
0002616152207 SYAHRONI 1
KET: - YG DITANDAI WARNA BIRU BERARTI SDH TERDFTAR PBI APBD HANYA SAJA BELUM DCETAK KARTUNYA
- YANG DTANDAI MERAH BERARTI PESERTA MANDIRI KELAS 1 BELUM D ALIHKAN
Jenis
Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin
0=TD
1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=B, 2=K,
2=P
3=C
6 7 8 9
SOPENG 21/03/1974 1 2
SUKOHARJO 17/04/1984 2 2
MUARA WIS 10/5/1979 1 2
SANGATTA 27/01/1995 1 1
BANJAR 11/11/1994 1 1
SANGATTA 19/09/1993 1 1
KUPANG BARU 4/6/1990 1 2
TATOR 11/10/1986 1 2
MUARA BENGKAL 10/3/1991 1 1
SANGATTA 12/7/1988 1 1
MUARA BADAK 12/12/1988 1 1
SILLANAN 22/12/1984 1 1
ANGIN-ANGIN 14/05/1983 1 1
PAMMUSURENG 24/01/1993 1 1
BANJARMASIN 29/01/1972 1 2
UJUNG PANDANG 13/02/1987 1 1
TAKKALASI 5/11/1989 1 2
KEMARAYA 8/7/1985 2 1
KENDARI 24/07/1990 1 1
JOMBANG 13/11/1990 2 2
SENAMBAH 23/07/1975 1 2
BONTANG 2/12/1990 2 1
SEPASO 28/08/1992 2 1
LONG 10/3/1981 1 1
SANGATTA 23/08/1992 2 2
SANGATTA 26/05/1988 1 2
SAMARINDA 16/02/1991 1 1
BARUGAE 1/2/1993 2 1
MALANG 22/06/1984 1 2
SANGKULIRANG 20/11/1994 1 1
JEMBER 16/12/1975 1 2
SAMARINDA 28/10/1976 1 2
BOJONEGORO 29/01/1998 2 1
SANGATTA 16/06/1992 2 1
TANGERANG 2/1/1996 2 1
SENAMBAH 12/6/1991 2 1
MAUBASA 1/2/1990 1 1
MANGGARAI 9/6/1985 1 1
MADIUN 9/4/1994 1 1
SEBULU 11/14/1988 1 1
SAMARINDA 7/13/1982 1 1
PASAKA 4/24/1993 1 1
PULUNG SARI 11/12/1996 2 1
BENUA BARU 4/17/1994 2 1
ENREKANG 5/13/1989 2 1
KUTAI 7/21/1981 1 1
MAIPI 8/29/1989 1 2
TENGGGARONG 12/8/1978 1 1
BIMA 23/10/1992 1 1
JAKARTA 5/6/1963 1 2
NATING 9/18/1986 1 1
A BELUM DCETAK KARTUNYA
M D ALIHKAN
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
GG. DAMAI II 010 0 75611 0
GG. TARUNA IV 010 0 75611 0
GG.TARUNA IV 010 0 75611 0
GG.SEJAHTERA 029 0 75611 0
JL.ERI SUPARJAN GG.HIDAYAH 014 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO 005 0 75611 0
JL.LABAN 014 0 75611 0
JL.WIRA WANGSA 002 0 75611 0
KL.SOEKARNO HATTA GG.PEMANCAR 020 004 75611 0
JL.YOS SUDARSO II GG.PRIMA 037 0 75611 0
JL.MUNTHE 026 020 75611 0
JL.JEND.SUDIRMAN 013 0 75611 0
GANG MERPATI 018 0 75611 0
JL.SAWI KABO JAYA 006 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO II GG.REFORMASI NO.3 017 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO 005 0 75611 0
GANG DAMAI 11 NO 85 004 0 75611 0
JL.KH.AHMAD DAHLAN GG.BATARA NO.40 015 0 75611 0
JL.DANAU LIMBOTO NO.207 013 0 75611 0
JL.DANAU LIMBOTO NO.207 013 0 75611 0
BUKIT PELANGI 039 0 75611 0
DESA SENAMBAH 09 0 75611 0
DESA SENAMBAH 09 0 75611 0
JL.ANTASARI NO.18A 09 0 75611 0
JL.AWANG LONG 02 01 75611 0
DUSUN RINDANG BENUA 03 0 75611 0
JL.APT.PRANOTO NO.36 58 0 75611 0
JL.INPRES 14 0 75611 0
JL.JAKARTA BLOK D1 GANG ISTIQOMAH 44 0 75611 0
BUAL-BUAL KM 8 08 0 75611 0
JL.PENDIDIKAN 40 0 75611 0
JL.ASSADIYAH 3 GG.MAJAY 13 0 75611 0
JL.PASUNDAN 26 0 75611 0
JL.WOLTER MONGONSIDI 08 0 75611 0
LOG POND 06 0 75611 0
JL.TANJUNG 15 0 75611 0
GG.BERUANG NO.51 24 0 75611 0
JL.APT.PRANOTO GG.JAHAB 56 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO GANG ANITA 14 03 75611 0
JL.PENDIDIKAN 40 0 75611 0
MASALAP ULU BLOK D 05 0 75611 0
JL.POROS YOS SUDARSO III GG.DAMAI POROS 41 02 75611 0
JL.DAYUNG GG.WONOSARI 37 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO GANG BAKTI JAYA 1 36 0 75611 0
BLOK H/PULUNG SARI 07 02 75611 0
JL.A.WAHAB SYAHRANI NO.37 46 0 75611 0
JL.JAYA MUDA 09 0 75611 0
GUNUNG TEKNIK 04 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO III GG.DAMAI 5 NO.81 07 0 75611 0
GG.PRIMA NO.98 19 0 75611 0
JL.MURUNG RAYA 07 0 75611 0
JL.MERDEKA NO 62 15 0 75611 0
JL.KH AHMAD DAHLAN 14 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO I NO.68 03 0 75611 0
JL.PONEGORO GANG AMPERA 10 0 75611 0
JL.P.PONEGORO GG AMPERA NO/.88 10 0 75611 0
Kode Desa Kode
15 16 17 18
SANGATTA SELATAN 0 SANGKIMA 0
MUARA BENGKAL 0 MUARA BENGKAL ILIR 0
SANGATTA UTARA 0 SINGA GEMBARA 0
SANGATTA UTARA 0 SWARGA BARA 0
MUARA BENGKAL 0 SENAMBAH 0
MUARA BENGKAL 0 SENAMBAH 0
BENGALON 0 SEPASO 0
SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN 0
SANGATTA SELATAN 0 SINGA GEWEH 0
SUNGAI KUNJANG 0 LOA BAKUNG 0
SANGKULIRANG 0 KERAYAN 0
MUARA WAHAU 0 NEHES LIAH BING 0
RANTAU PULUNG 0 MUKTI JAYA 0
RANTAU PULUNG 0 PULUNG SARI 0
MUARA BENGKAL 0 BENUA BARU 0
Kode Nomor
Nama Faskes
19 20 21 22 23 24 25
PKM SANGATTA SELATAN 0 0 0 0 0 0
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0
1=Tetap, TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi
Pensiun
26 27 28 29 30 31
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
suransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
Asuransi
32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
No No KK NIK/KITAS/KITAP NO KARTU JKN
1 2 3
1 6408045105840005 0002083731423
2 6408121204930004 0001800859825
3 6408041904120007 6408046502880003 0002440844447
4 6408040406100038 6408044411830001 0002440844965
5 6408041804170001 6472056803960001 0002440846192
6 3315135304920004 0000073884014
7 6408046412860011 0002258834049
8 6408125410820001 0002440847417
9 6408045504900002 0001315200723
10 6408125006910003 0002440848284
11 6408125302980001 0001174127332
12 6408040902160004 7317196301860001 0002174278397
13 6402044702870003 '0002317271051
14 6408056611930002 0000211132855
15 6402066007910003 '0000010531776
16 6408046512900006 '0002326687626
17 6408175605850001 '0001928948117
18 6408046007760009 0001928942864
19 7322031510910001 0001928943483
Jenis Status
Kelamin Kawin
1 = Peserta
Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
4 5 6 7 8 9
MAYA SUSANA 4 1 BALIKPAPA 11/5/1984 2 1
RIZKI APRILIAN FIRDAUS 1 BANYUWAN12/4/1993 1 1
RARA AMIATI 1 SAMARIND25/02/1988 2 2
YESSYANA 1 SAMARIND 4/11/1983 2 2
EKKY NOVANTIE ARILISNDITA 1 SAMARIND28/03/1996 2 1
EVA LUTHFIANA 1 GROBONG 13/04/1992 2 2
NINA SHARY 1 SANGKULI 24/12/1986 2 1
ASTIANI M.DJUFRI 1 SAMARIND14/10/1982 2 2
RAHMADANI 1 KALOSI 15/04/1990 2 2
VOFY DHEFYNA CITRA 1 SIPITANG 10/6/1991 2 1
MULIA HARDIANTI 1 PARE-PARE13/02/1998 2 1
SRI UTAMI JUFRI 1 BUNTU BA 1/23/1986 2 1
HJ.HERNAWATI 1 MUARA KE 7/2/1987 2 2
SITI NORHAMISAH 1 KUTAI TIM26/11/1993 2 0
NETI.S 1 SEGIHAN 20/07/1991 2 1
SITI NURBAYAH 1 SAMARIND25/12/1990 2 2
DINA 1 BATU TIM 16/05/1985 2 2
ISMAYAWATI YULIASIH 1 BANYUMAS20/07/1976 2 2
LUKMAN HULDI 1 MASAMBA 10/15/1991 1 2
Kode Kode
Kecamata Desa
Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kode Pos n (diisi Nama Kecamatan Nama Desa
(diisi
petugas) petugas)
10 11 12 13 14 15 16 17
JL.ANYELI 03 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SWARGA BARA
KAMPUNG 10 0 75612 0 SANGATTA SELATAN 0 SINGA GEWEH
JL.APT.PR 13 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
JL.PINANG22 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
JL.APT.PR 39 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
GG.BARU N23 08 75611 0 SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA
JL.YOS SU 47 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
JL.M.ARDA08 0 75612 0 SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN
GG.MERPA49 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA
SANGKIMA03 0 75613 0 SANGATTA SELATAN 0 SANGKIMA LAMA
DUSUN GU04 0 75612 0 SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN
GG. KANGU19 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SINGA GEMBARA
JL.YOS SU 06 01 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
DS.PELAW02 0 75684 0 SANGKULIRANG 0 PELAWAN
JL.SULAWE25 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
JL.IA.MUIS40 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
JL.KEHAM 01 0 75564 0 BATU AMPAR 0 BATU TIMBAU
JL.ANTRAS29 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SWARGA BARA
JL.DAYUNG00 0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
Status
1=Tetap,
Kode Nama 2=Kontra
Kode Nomor
Faskes Faskes
Faskes Nama Faskes Tk.I Telepon Email NIP Jabatan k,
Dokter Dokter 3=Paruh
Tk.I Peserta
Gigi Gigi waktu
4=Peneri
ma
Pensiun
18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 PKM TELUK LINGGA 0 0 0 0 0 0 2
0 PKM SANGATTA SELATAN 0 0 0 0 0 0 2
0 PKM SANGATTA UTARA 0 0 0 0 0 0 2
Kewarg
Kelas a
Rawat Negaraa Asuransi Lainnya
n
1=Kelas I, Gaji Pokok +
TMT Kerja No. No
2=Kelas Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas
III
27 28 29 30 31 32 33 34
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040311110031 6408041909780004
2 6408040510100058 6408042512790007
3 6408041502120025 6408045008860011
4 6408021801110002 6408025905880002
5 6408042806110021 6472061012870007
6 6408040401071640 6408045606920007
7 6408041711100001 6408046506970008
8 6408042003170015 6472060802810013
9 6408042206160010 6408051601900001
10 6408041904170022 6402060208920005
11 6408041103140056 6408041112900005
12 6408041610090003 6408042212940003
13 6408041503100035 6408040305910004
14 6408121106140004 6408125409970004
15 6408046503970002
16 6401046601850005
17 6408122705950002
18 6408120805830006
19 6472062205730003
20 6408120611840001
21 6408040203730009
22 6408040791910002
23 6408041907860011
24 6408040503790008
25 6408172012910002
26 6408046711820006
27 6408044109850002
28 6472056104820011
29 6408044405820008
30 6408044203870002
DINAS PERTANAHAN DAN PENATAAN RUANG
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0002441777433 SAMUEL EDUARD TAIHUTTU 1
0001928941389 BUDIMAN 1
0001928942392 TRI KUSWATI 1
0002441780109 MEISILIANI 1
0001826762141 FRANS SEGIA 1
0001793864957 RUSNI PADANDI 1
0002433731714 ALNA YUNI HAKI 1
0002441785599 SYAHRANI 1
0002441786613 RUDIANSYAH 1
0002441787737 DJEFRI DJAKARIA 1
0001928941997 AHMAD PERI 1
0001928942616 M.MARI'AGANS 1
0001928942414 DENI WARDANI 1
0002441790101 RAYSA NABILA RACHMA 1
0002441791089 AYU SALFIANA 1
0001549520324 LISA HASMAYANTI,SE 1
0001867860505 ANGGI HERMIA PUTRI,S.IP 1
0001378352507 ACHMAD SALEH 1
0002441795163 BAHRUDIN 1
0001928946576 SUPARDI 1
0002441796186 SUPIANSYAH 1
0002441798021 AL.HAKIM 1
0002264947806 MOCH.IQBAL 1
0001928941773 YUSMAN 1
0002053739788 IBNU SANGKA,S.Sos 1
0001172718775 YERNIATI KARAENG TASIK 1
0001822634829 DIANA PALESTINA 1
0002041367163 KARTINI 1
0002211223882 MARSINA 1
0002042452269 LUSI SANDRIATI 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10
SAMARINDA 19/09/1978 1 2 JL.MELON NO.08
DILI 25/12/1979 1 2 JL.TANJUNG BARA
MADIUN 10/8/1986 2 2 JL.KH.ABDULLAH GG.PAMMANA
BALIKPAPAN 19/05/1988 2 1 LOG POND
MARGA MULYA 10/12/1987 1 1 GG.REJEKI
TORAJA 16/06/1992 2 1 JL.PONGTIKU
SANGATTA 25/06/1997 2 1 JL.D BATUR NO.G.89
SAMARINDA 8/2/1981 1 1 JL.AW.SYAHRANI GG.PELANGI NO.20
SANGKULIRANG 16/01/1990 1 2 GANG.SAHARA
SURABAYA 2/8/1992 1 1 JL.APT PRANOTO NO.2
SUSUK LUAR 11/12/1990 1 1 JL.MUNTHE GG.KASWARI NO.09
KOTA BANGUN 22/12/1994 1 1 JL.SEPAKAT NO.40
MUARA BENGKAL 3/5/1991 1 1 JL.APT PRANOTO GG.KUTILANG II
SAMARINDA 14/09/1997 2 1 JL.POROS SGT-BTG KM.5
TENGGARONG 25/03/1997 2 1 BUKIT PELANGI
PONTIANAK 26/01/1985 2 2 JL.PATTIMURA GG.AWANG LONG
REMBANG 27/05/1995 2 1 JL.LOA MALI
SAMARINDA 8/5/1983 1 2 JL.KAMPUNG TENGAH
SAMARINDA 22/05/1973 1 1 JL.AW.SYAHRANI GG.PELANGI NO.20
BONTANG 6/11/1984 1 1 JL.KAMPUNG TENGAH
SANGKULIRANG 2/3/1973 1 2 JL.YOS SUDARSO 1 NO.23
MUARA BENGKAL ILIR 7/1/1991 1 1 JL.YOS SUDARSI GG.CEMPAKA
SANGKULIRANG 19/07/1986 1 1 JL.PINANG DALAM GG.BORNEO ETAM
MAMUJU 5/3/1979 1 2 GG.PELANGI 1
SAMARINDA 20/12/1991 1 1 JL.AWANG LONG NO.88
TALION 27/11/1982 2 2 JLN.MUNTHE
SAMARINDA 1/9/1985 2 3 GG.GUNA JAYA
SAMARINDA 21/04/1982 2 1 JL.GEMINI GG.GEMINI VI NO.29
SAMARINDA 2/5/1982 2 1 JL.PINANG DALAMNO.41
MALANG 2/3/1987 2 1 JL.PENDIDIKAN
Kode
Kode Kode Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
11 12 13 14 15 16
06 0 75611 0 MUARA WAHAU 0
10 0 75611 0 BATU AMPAR 0
Kode Nomor
17 18 19 20 21 22 23
NEHESLIAH BING 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
BATU TIMBAU 0 PKM TELUK L 0 0 0 0
Negaraan

NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Pensiun
24 25 26 27 28 29 30
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
31 32 33 34
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408164204940003 0000120237153
2 6408094409910001 0001876299265
3 6408054110940002 0000890996578
4 7324085912950001 0002440952739
5 6408056305950001 0002440953729
6 6408053112930004 0002440954541
7 6408053112860011 0002440954541
8 6408164911760001 0001929172961
9 6408166611910003 0001862891842
10 6408050108880001 0002090439371
11 6408056808900002 0002065336841
12 6408055307930001 0000120257403
13 6408042212910002 0000202707099
14 6408052511840001 0002050350434
15 6408055108890001 0002203417855
16 6408154206900002 0002224406261
PUSKESMAS SANGKULIRANG
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
PRIANTI RISTI SAMMA 1 SAMARINDA
SITI AISYAH 1 SANGKULIRANG
NURHIDAYAH 1 MALOY
RADIA 1 BUNTU BARANA
MAIZURAH AZHARI 1 SANGKULIRANG
FAISAL 1 SANGKULIRANG
HERY SETYAWAN 1 SANGKULIRANG
RUSMINI 1 SANGKULIRANG
HAYATI NUFUS 1 PANDEGLANG
JOHAN NURUL HIDAYAT 1 PAMEKASAN
GUSNIAWATI 1 WAJO
NOVITA MIRDA SARI 1 SANGKULIRANG
FRENDI CAHYO UTOMO 1 KUTAI TIMUR
FINLAN GIANTORO 1 SANGKULIRANG
ARAFAH 1 SANGKULIRANG
SITI NUR AZZA MUJI SUBBAH 1 KAMPAR
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
2/4/1994 2 1 DESA PENGADAN 01 0 75686
4/9/1991 2 2 JL.YOS SUDARSO GG.BARU 14 0 75686
1/10/1994 2 1 MALOY 02 01 75686
19/09/1995 2 1 KABO JAYA 05 0 75686
23/05/1995 2 1 JL.HASANIDDIN 19 0 75686
9/11/1994 1 1 ANGGI 02 0 75686
28/03/1985 1 2 M.YAMIN 10 0 75686
9/11/1976 2 2 JL.RA.KARTINI 01 0 75686
26/11/1991 2 1 JL.PANGERAN ANTASARI 03 0 75686
1/8/1988 1 2 JL.YOS SUDARSO 02 01 75686
28/08/1990 2 2 DS.MALOY 02 0 75686
13/07/1993 2 0 JL.MESJID AR RAHMAH 02 0 75686
22/12/1991 1 1 GG.BANJAR VI NO.97 44 0 75686
25/11/1984 1 2 JL.PATTIMURA NO.01 17 0 75686
11/8/1989 2 2 JL.M.YAMIN 06 24 75686
2/6/1990 2 2 JL.KADRIE OENING 23 0 75686
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KARANGAN 0 PENGADAN 0
0 SANGKULIRANG 0 MALOY 0
0 KARANGAN 0 KARANGAN DALAM 0
0 SANGKULIRANG 0 MANDU PANTAI SEJAHTERA 0
0 SANGKULIRANG 0 MALOY 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408167004840001
2 6408162306800001
3 6408050212890001
4 6408161104740001
5 6408046801930003
6 6408166912830002
7 7308102011940001
8 6408165507950001
9 6408164502940002
10 6408045909910005
11 7105135606960001
12 6408165012930002
13 6301034108890004
14 6408165707930002
15 6408045306830002
16 7308106010910002
PUSKESMAS KARANGAN
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0001928947882 MUSDALIFAH 1
0001928947713 TAUFAN SUPRIATNA 1
0002441800091 SYEIKAL KABUL 1
0002441801621 ABDUL HARUN 1
0002441802598 NURHAYATI 1
0002275124343 NORMALA FAHRIYATI 1
0001933422219 A.CHUMAIDI FAJRI 1
0002441804477 AYU UTAMI NINGSIH 1
0002441805219 SUTRI HALISA 1
0000120147748 PRATAMI SEPTIANINGSIH 1
0002441808224 RIVANA DEBORA RUNTUWAROW 1
0001081677756 LISTIATIS YOSEPHINALO'O 1
0002282198872 ROHAYU,AMD.Keb 1
0002226980441 RISNAWATI,AMD.Keb 1
0001891066105 ROSITA B,SKM 1
0002038247739 ANDI NURFAISAH 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10
BONTANG 30/04/1984 2 2 JL.RA.KARTINI
CALABAI 23/06/1980 1 2 JL.RA.KARTINI
SAMARINDA 2/12/1989 1 1 JL.KELAYUAN KARANAGN ILIR
MAKASSAR 11/4/1974 1 1 JL.RA.KARTINI
SANGKULIRANG 28/01/1993 2 1 JL.LETJEN SUPRAPTO
KARANGAN DALAM 29/12/1983 2 2 JL.PANGERAN ANTASARI
KAMPUBBU 20/11/1994 1 1 JL.SEGARA
TEGAL 15/07/1996 2 1 JL.JERUK
LALABATA 7/2/1993 2 1 DESA BATU LEPOQ
SANGKULIRANG 28/09/1991 2 1 GANG DAMAI NO.64
PINAMORONGAN 16/06/1996 2 1 KARANGAN ILIR
SANGKULIRANG 10/12/1993 2 1 JL.APAL
MACCOBU 1/8/1989 2 2 JL. LETJEN SUPRAPTO
SANGKULIRANG 17/07/1993 2 1 BATU LEPOQ
KAELI 13/06/1983 2 2 JL. LETJEN SUPRAPTO
KAMPUBBU 20/10/1991 2 1 JL.SEGARA
Kode
Kode Kode Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
11 12 13 14 15 16
01 0 75684 0 KARANGAN 0
01 0 75684 0 KARANGAN 0
08 0 75684 0 KARANGAN 0
01 0 75684 0 KARANGAN 0
04 0 75684 0 KARANGAN 0
04 0 75684 0 KARANGAN 0
05 0 75684 0 KARANGAN 0
09 0 75684 0 KARANGAN 0
02 0 75684 0 KARANGAN 0
10 0 75684 0 KARANGAN 0
7 0 75684 0 KARANGAN 0
04 02 75684 0 KARANGAN 0
1 0 75684 0 KARANGAN 0
4 0 75684 0 KARANGAN 0
05 0 75684 0 KARANGAN 0
Kode Nomor
Nama Desa Faskes Telepon
17 18 19 20 21 22
KARANGAN DALAM 0 PKM KARANGA 0 0 0
KARANGAN ILIR 0 PKM KARANGA 0 0 0
MUKTI LESTARI 0 PKM KARANGA 0 0 0
BATU LEPOQ 0 PKM KARANGA 0 0 0
TELUK LINGGA 0 PKM KARANGA 0 0 0
MUKTI LESTARI 0 PKM KARANGA 0 0 0
BATU LEPOQ 0 PKM KARANGA 0 0 0
Status Kelas Rawat

Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
Pensiun
23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
3
Kewarga
No
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
30 31 32 33 34
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408155710860001 0001820556472
2 6408154105920001 0001849332159
3 6408153112890006 0001862111766
4 6408151101920001 0000120242272
PUSKESMAS KAUBUN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
MARIA ATRINIDA GENMIS SIGHO 1 DIKE
LUH PUTU SUTEJA NINGSIH,AMD.KEB 1 SANGKULIRANG
FERY LECSHI 1 SANGKULIRANG
EKO JUHARIANSYAH 1 SANGKULIRANG
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
17/10/1986 2 2 JL.JATI I 05 02 75619
1/5/1992 2 2 JL.DANAU TOBA 06 0 75619
21/02/1989 1 2 JL.MASJID NURUL IMAN 02 0 75619
1/11/1992 1 2 JL.SUWANDI 06 0 75619
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KAUBUN 0 BUMI ETAM 0
0 KAUBUN 0 BUMI RAPAK 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM KAUBUN 0 0 0 0 0 0 2
PKM KAUBUN 0 0 0 0 0 0 2
PKM KAUBUN 0 0 0 0 0 0 2
PKM KAUBUN 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary.
Aktif) 1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408160901900003 0001928947667
BP3K KARANGAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
SAHBANA 1 SANGKULIRANG
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
9/1/1990 1 2 GANG REFORMASI 04 0 75684
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KARANGAN 0 KARANGAN ILIR 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM KARANGA 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408165011850003 0002441810057
2 5308085501890001 0000861824676
3 7318124106940002 0002441813477
4 5206184506930001 0002110362524
5 6408161004890002 0001891065519
6 6408162201700001 0002309174504
7 6408162606830001 0002067414704
8 5206153112840011 0000845231848
9 6408166012900001 0000201566711
10 6408051407870001 0002441820058
11 6309025211890001 0002238338079
12 6408166104880001 0001928947735
13 6408165210810002 0002083530824
14 6408164812900002 0002319376228
15 6408160510620001 0002288558439
16 6408165805780001 0002473908557
17 7311031005900005 0002441823311
SDN 001 KARANGAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
SARI RISNAWATI,S.Pd.I 1 MURUNG KUPANG
FRANSISKA RIA ELSIN S,Pd 1 BOKASAPE
FLORENSIA PAGIU',S.Pd 1 TANA TORAJA
NURNILAYANTI,S.Pd 1 TEKE
AHMAD WAHYUDI 1 KARANGAN
SLAMET 1 BANYUWANGI
ROJALI ALPIANSYAH 1 KARANGAN
AKBAR,S.Pd 1 SABA
ISTI QAMAH 1 SANGKULIRANG
NICOLAS TARUKAN,S.Pd 1 BUNTU DATU
JURAIDAH 1 KELUA
ANA YULIANA 1 KARANGAN
NISA KASWATI,S.Pd 1 KAL-SEL
DEWI LISNA HARDILA 1 UJUNG PANDANG
MAHRUDIN 1 PEMANGKIH
CHICA MAILANI 1 BALIKPAPAN
MUSRIADI,S.Pd 1 BARRU
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
10/11/1985 2 2 DESA KARANGAN ILIR 05 02 75684
15/01/1990 2 1 JL.K.H.SEWANTARA 01 01 75684
1/6/1994 2 1 DESA KARANGAN ILIR 04 0 75684
5/6/1992 2 1 JL.KIHAJAR DEWANTARA 01 0 75684
10/4/1989 1 2 JL.LETJEN SUPRAPTO 04 0 75684
22/01/1970 1 2 JL.KH.DEWANTARA 02 0 75684
26/06/1984 1 2 JL.KH.DEWANTARA 01 0 75684
31/12/1984 1 2 JL.KH.DEWANTARA 01 01 75684
20/12/1990 2 2 JL.PENDIDIKAN 01 0 75684
14/07/1987 1 1 JL.YOS SUDARSO 03 02 75684
12/11/1989 2 2 GANG REFORMASI 04 0 75684
21/04/1988 2 2 JL.POROS PROVINSI 3 0 75684
12/10/1981 2 2 JL.RA.KARTINI 3 0 75684
8/12/1990 2 2 JL.POROS PROVINSI 4 0 75684
5/10/1962 1 2 JL.WR.SUPRATMAN 06 0 75684
18/05/1978 2 2 JL.P.ANTASARI 3 0 75684
10/5/1990 1 2 JL.SIMPANG BARU 2 0 75684
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KARANGAN 0 KARANGAN SEBRANG 0
0 KARANGAN 0 KARANGAN SEBERANG 0
0 SANGKULIRANG 0 MANDU PANTAI SEJAHTERA 0
0 KARANGAN 0 KARANGAN SEBRANG 0
0 KARANGAN 0 BATU LEPOQ 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary.
Aktif) 1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 7308104905870001 0001967340892
2 6408162909770002 0001967339518
SDN 006 KARANGAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
A.FITRIANI ASRI,S.Pd 1 KAMPUBBU
MUHAMMAD YAMIN,S.Pd 1 SOPPENG
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
9/5/1987 2 2 JL.SEGARA 05 0 75684
29/09/1977 2 2 JL.SEGARA 05 0 75684
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041506780013 0002284729975
2 7318121106870001 0002615274977
SATPOL PP
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
AMOS SANDERAN 1 BULUKUMBA
YULIUS BUNGA SAMBINE 1 TANA TORAJA
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
15/06/1978 1 1 GANG MERPATI 6 015 0 75611
6/11/1987 1 1 JL.HIDAYATULLAH 04 0 75611
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 7311072909930001 0000129676162
2 7602011004890009 0002624340824
SDN 07 SANDARAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
MUHAMMAD AZHAR,S.PD 1 BALUSU
I KOMANG WIDARMIKA 1 TOABO
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
9/29/1993 1 1 SUSUK DALAM 03 0 0
4/10/1989 1 2 SUSUK DALAM 02 0 0
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 SANDARAN 0 SUSUK DALAM 0
0 SANDARAN 0 SUSUK DALAM 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SANDARA 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408142803790001 0001960777732
2 6408044105800003 0001427079655
3 6408046310870004 0001928940524
4 3525131503890001 0000762575949
5 3506071101910001 0002615285092
SMK NEGERI 2 SANGATTA UTARA
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
ARIS SULIANSYAH 1 BALIKPAPAN
PURWINTARI 1 MADIUN
RAMLIA 1 BONDE
ERWIANSYAH 1 GRESIK
ANANG WIBOWO 1 KEDIRI
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
3/28/1979 1 2 JL.BENGKIRAI 03 0 75683
5/1/1980 2 2 JL.KELIMUTU NO.17 15 0 75611
10/23/1987 2 2 JL.BUKIT PELANGI KM.06 17 0 75611
3/15/1989 1 1 JL.SANTAI GG.KARYA BERSAMA 04 0 75680
1/11/1991 1 2 JL.KH.ABDULLAH GG BHAYANGKARA N013 0 75611
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 RANTAU PULUNG 0 MUKTI JAYA 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM RANTAU 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041410090011 6408046707910001
2 6408040409150001 6474030106870004
3 6408040401074798 6408040909790005
4 6408042806100005 6471041106990003
5 6408041410100039 6408042809940007
6 6408040410160002 6472035705900004
7 6408040410160002 6408041606880006
8 6408042609170003 6402070211940001
9 6408126011860004
10 6408120307940003
11 6408126202930005
12 6408125806850001
DPRD
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0001928942144 REZKY KHAIRUNNISA 1
0001928941233 ENDRICO SILAEN 1
0002440878614 MAHLAN SOLEH 1
0001433287719 IQBAL 1
0001767543568 IBNU SAPUTRA 1
0001872464253 PUJI RAHAYU 1
0001928941582 IKWAN PRASETYA,S.KEL 1
0000898017952 MUHAMMAD AZI SAPUTRA 1
0001890537085 SUTIANINGSIH 1
0002247342006 RIKI ADA TAMA 1
0002033567199 HANDAYANI 1
0001199284503 FATHULZANAH MOCHTAR,SE 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10
SAMARINDA 26/07/1991 2 1 JL.P.DIPONEGORO
KISARAN 1/6/1987 1 1 GG.ANTASARI NO.31 A
SAMARINDA 9/9/1979 1 2 JL.DURIAN
BALIKPAPAN 11/6/1999 1 1 JL.RAWA INDAH NO.72
KUARO 28/09/1994 1 1 JL.ANTASARI
SAMARINDA 17/05/1990 2 2 GANG.MAJAI
REMBANG 15/06/1988 1 2 GANG.MAJAI
SEBULU 2/11/1994 1 2 JL.YOS SUDARSO III NO.76 B
Kode
Kode Kode Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
11 12 13 14 15 16
Kode Nomor
17 18 19 20 21 22 23
Negaraan

TMT Kerja
NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap (Kary.
(Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II, Aktif)
Pensiun
24 25 26 27 28 29 30
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
31 32 33 34
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS KEPENDUDU
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040702120035 6408046309950002 0001452559239
2 6402161309831002 0001923318786
3 6408042210850005 0001869405164
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
RESTYANY NOVYARSY PASOMBO 1 PADANG SAPPA 23/09/1995
SUTRIYANTO 1 LOA PARI 9/13/1983
DIDIK DWI KUSTIAWAN 1 LAMONGAN 10/22/1985
Jenis Status
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13
2 1 JL.DELIMA 009 002 75611
1 2 JL.APT.PRANOTO GG CENDRAWASIH 50 0 75611
1 2 GG.ANGGREK 11 0 75611
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408060501073751 6408062305970001
2 6408060501074128 3275082312940028
3 6408060501074513 6408060902940001
4 6408061904120001 6408062005970001
5 6408050501073109 6408052908840001
6 6472060710080005 6408042708950005
7 6402050701150008 6408043112960010
8 6408021107110012 6408021303900006
9 6408021108100025 6408023101920001
10 6408020909130001 6408020806920002
11 6408021305150001 6408022005890001
12 6408020201070504 6408020406910001
13 6408020304170004 6408020909930002
14 6408022308100067 6408021112760002
15 6408021503120002 6408023103920001
16 6408022008130015 6408021305920004
17 6408020101074594 6408020412900001
18 6408020411100080 6408020501920002
19 6408080602110003 6408082907920001
20 6408021702160004 7308061311930001
21 6408080601071601 6408080709970001
22 6408081002100011 6408080403890002
23 6408082707850002
24 6408081406120006 6408120603920001
25 6408081904160001 6472062805910005
26 6408080601072680 6408080102940003
27 6408082810090001 6408081504910003
28 6408040312090005 6408040508810005
29 6408092709100020 7604041205930002
30 6408092009120056 6408091207950001
31 6408092511110006 6408091004950002
32 6408090404120027 6408092808980010
33 6408090109160001 7312031904880001
34 6408092205120027 6408090409750002
35 6408090404120027 6408092808980009
36 6408092205120050 6408091712860003
37 6408090601074146 6408092005970001
38 6408092810130019 6408091308940002
39 6408010101072829 6408010301840002
40 6408010208110014 6408016903890002
41 6408011502160001 6402073105950001
42 6408012903120004 6408010902970003
43 6408011512110016 6408011409930002
44 6408012205130005 6408010403950001
45 6408010805150004 6408011812880001
46 6408010101072858 / NIK ATAS NORCE 6408030707950003
47 6408010208110015 6408010812870001
48 6408033011100105 6408031503860001
49 6408012603120004 6408010512860001
50 6408012301140002 6408012204950002
51 6408010101071499 6408010402970001
52 6408012611140002 6408180811940001
53 6408012402140001 6408010807890001
54 6408010104130003 6408011603880002
55 6408010507120007 6408011801920001
56 6408012503130001 6408011002930001
57 6408010706110014 6408014205810001
58 64080111041120020 6408012204810001
59 6408012107110023 6408011501790001
60 6408010510150002 6408011908930001
61 6408010309150001 6408011707840001
62 6408012903170002 6472030101900002
63 6408012810130002 6408011108920001
64 6408010101072559 6408014702870001
65 6408012611130002 6408016610950003
66 6408011506110001 6408012710990001
67 6408012408930002
68 6408010101072871 6408010101790009
69 6408012706120003 6408016611850003
70 6408171410100018 6408170208910001
71 6408030201073213 6408032008860001
72 6408033010120001 6408035708880002
73 6408031901120008 6408031607680002
74 6408031501140004 6408030105950001
75 6408032604110001 6408031608990003
76 6408032510100018 6408032806660002
77 6408031108120034 6408030707970001
78 6408021410110005 6408022208800003
79 6408030201072763 6408032001910001
80 6408030201071939 6408031403940001
81 6408030401110002 6408030101780005
82 6408030506140002 6408031503900001
83 6408030102120007 6408031108960004
84 6408031712140002 6408031004910001
85 6408032405110003 6408030202830005
86 6408031511100033 6408030904820001
87 6408030308110006 6408030810970002
88 6408030201073428 6408032703930001
89 6408031912110010 6408030104920002
90 6408030201073241 6408032010880001
91 6408020511100019 6408022611810001
92 6408030201072908 6408031905920002
93 6408031402110021 6408032112960001
94 6408040209140022 6408042702930004
95 6408122707100006 6408120505870006
96 6408043110160001 6408040706850007
97 6408041108170006 7605053009910001
98 6408042910110007 6408045504970002
99 6408042402150012 6402061309870002
100 6408121005110018 6408121112970003
101 6408042105100042 6408040911480002
102 6408042103160008 3510220404900005
103 6408121205160002 6408120306910003
104 6408121706160003 6408121204900002
105 6408040810100035 6408042604790004
106 6408041105110006 6408040905930005
107 6408042508150004 6408040204920002
108 6408120705100045 6408120908940002
109 6408042408110025 6408040107790015
110 6408040507100052 6408046908920006
111 6408120412130002 3212170309910004
112 6408120702130006 6408120709920002
113 6408041804170011 6474010612870002
114 6408121303120005 6408121202840001
115 6408042105140001 6408040312890005
116 6408042808130014 7312010109830001
117 6408041401100009 7605030405930006
118 6408040712110006 6408140802950001
119 6408040201075189 6408040904970007
120 6408041309110034 6408042305870004
121 6408121308120001 6408120305930001
122 6408042504110016 6408040611800001
123 6408121704100004 6408121310920001
124 6408043101100010 6408042604820003
125 6408120801072638 6408120808960001
126 6408043012090020 7316022709910001
127 6408042012110002 6408041812950003
128 6408042006140005 6408042011860007
129 6408040402100025 6408042705680010
130 6408041309160004 7308011303810001
131 6408042704120001 7371130501880013
132 6408042510890005
133 6402165607850002
134 6408040205820005
135 6408042008920002
136 6408041606890003
137 6408021112760002
138 7322062802820003
139 6408011208810001
140 6408042508930001
141 7317172611870001
142 6408042110910003
143 6408010512870001
144 6408046611960008
145 6408052506790001
146 6408042904850007
147 6408121108840002
148 6408092710890002
149 6408012810940002
150 6472072303000001
151 6408090101820003
152 6408016611850003
153 6408022306920002
154 6408011407900002
155 6408091304990001
156 6408052405870002
157 7304030803870004
158 6408031004910001
DINAS PEMADAM KEBAKARAN
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
0002356348386 BENIDIKTUS 1
0002441880077 MUHAMMAD DAVID 1
0000899498553 KAMIRUDIN 1
0002441881383 BERNADIUS JAU WUNG 1
0002441882362 AGUS SALIM 1
0002441883565 DENNY SUTRISNO 1
0002441884184 RUSLI 1
0002440257669 TRIO SANDI SAPUTRA 1
0000171036808 ROBETH 1
0000120249022 ADTYA CANDRA KIRANA 1
0001550723793 MAJIDI ABDAN 1
0000899430309 ROBY VERYANTO 1
0002296975803 NUR ROHIM 1
0002473525124 ACHMAD FIDIL 1
0002441887299 SYAIFUL ANWAR 1
0002441888166 RUDINI AFNIANSYAH 1
0002441888728 ERWINSYAH 1
0002441889268 YOHANES DONBOSCO WODA 1
0002441889922 ADIF GIWANTTORO 1
0001547965607 MUHAMMAD SALEH 1
0002236653685 RESTU PRAYOGA 1
0000005243264 TONNY 1
0002426391933 AHMAD FATHANUDDIN R 1
0002202811604 MORIS PAI 1
0001786386363 KADEK DWI ANTARA 1
0002441896468 MULYO NUGROHO 1
0001550019093 ADI PITHER SION 1
0002293853984 EDI SUPIYANTO 1
0002441898595 RAMA 1
0002441899135 ROMI MULYADI 1
0002441899541 SURYO ADI PROJO 1
0002441899934 TENRI ALI WARIS 1
0001558255173 IRWAN 1
0001814741008 SAIPUL ANWAR 1
0001840890183 TANDI ALI WARA 1
0002441902149 JEFFLIN MARULI SITOMPUL 1
0002441902544 ROBI SAPUTRA 1
0002441902904 ASMAR HAKIM 1
0001821152439 M.TAUFIK 1
0002441903501 ETI SUNARTI PUTRI AGUSTINA 1
0001817227113 YODI SETIAWAN 1
0002302042994 BENITIA KURNIAWAN 1
0002441904636 ANDRIANSYAH 1
0002441905018 IRPANSYAH SAPUTRA 1
0002441905334 SUPARI FAISAL BORNEO 1
M.HARDIE WIRANATA 1
0002441905615 ANDI MUCH AZIS 1
0002441905953 ABDI GUNAWAN 1
0001066147751 BAHDIANSYAH 1
0000006066483 M.ADI SURYA NUR 1
0000898978241 BOBBY 1
0002252869222 SUTIKNO 1
0002196895533 MIJUAR 1
0002441908528 ARIANSYAH 1
0001928912095 M.HAIDIR AZWAR 1
0002441908844 TOMI KUSNAIDI 1
0002441909103 HERI YADI 1
0001928912578 RINTO 1
0002441909294 IWAN M 1
0002302047134 RIZ'QI FUDHAILI 1
0002301683343 ANDI IKANG FAUZI 1
0002441909608 ALEX RONALDO 1
0002441909823 RIKO J.ARCE MANDEY 1
0002441910159 RINA 1
0002441910407 WIDIA ASTUTI 1
0002441910723 IRPAN 1
0001986558017 ANDI IRAWAN 1
0000120228761 HERIYANSYAH 1
0001481581978 DEVI INDAH PERMATA SARI,S.Pd 1
0001924950879 HERYANTO 1
0002441911274 MUHAMMAD HAIDIR 1
0000898870645 JUBAIDAH,S.Pd 1
0002441911522 ASRANI 1
0002441911678 RUDI SUSANTO PUTRA 1
0002441911972 MUHAMMAD RIVALDI 1
0002268172899 ABDULLAH 1
0002441912444 DEBI 1
0001548100124 ABDUL AZIZ 1
0002441912872 JOKO HARYANTO 1
0001766707716 TOMMY 1
0002441913524 HERI 1
0002441913759 HERI FAJRI 1
0002278207686 HENDRA 1
0002237906474 HENDRY GUNAWAN 1
0001726445564 SANTO 1
0002441914288 TARJUDIN 1
0002441914536 ABDUL MALIK 1
0000898927299 RIKO 1
0000321596987 DEKI ARI SANDI 1
0002441914997 AL IMRAN 1
0001548100179 DONI 1
0000899260097 PENDI HARYANTO 1
0002441915504 ROKI 1
0002441915706 ACHMAD HUSYAIRI 1
0002441915954 SUWANDI 1
0001788997792 MUHAMMAD YASIR 1
0002441916213 IWAN 1
0002233752557 MARIA SERLIN NDARI 1
0002441916551 AHDIANSYAH 1
0002441916775 YUSUF 1
0001480708361 DONNY MALEWA 1
0001795033855 HENDRIK KUSWANTO 1
0002441917361 BAHTIAR 1
0002291554484 SAMSUL ARIFIN 1
0002441917686 ANDRE WAHYUDIONO 1
0001966379229 HERMAWAN 1
0001861752879 ADI FIRMANSYAH 1
0002294827086 RADIANSYAH HIDAYAT 1
0002271332237 ISMAIL 1
0002441918079 ROLIZA AGUSTIN,SE 1
0002441918136 TAUFIK HERYANTO 1
0002441918248 MUH.HIDAYAT S 1
0002441918349 NURKHOLIS 1
0002441918474 SUBANDI 1
0002441918575 ARI WIBOWO 1
0000948165377 SUMARDIN 1
0001826820077 HERMAN 1
0002441919003 FEBRI EKA SUNANTA 1
0002441919003 RISKI ADAM 1
0002441919249 MISHAN 1
0002441919339 PATMAN 1
0002441919519 WAHYUDDIN 1
0002306166682 ABDUL RAJAB 1
0002441919857 IRMAN H M AGEL 1
0001305801821 ABDUL WALID 1
0002441042583 SYUYONO 1
0001841131113 WISYANDI 1
0002441920588 AHMAD DAHLAN 1
0000900367536 SUYATNO 1
0002441920814 AKBAR,S.PD 1
0000944704721 FAISAL ANDRIAWAN 1
0001928943966 FACHRIZAL 1
0002059805597 SUPRIYONO 1
0001793168098 ABDUL HALIM 1
0002473524325 ABDUL RAHMAN GANING 1
0002033423741 ACHMAD FADLI 1
0002473525124 AHMAD FIDLI 1
0002479404093 ADHAM MALIK 1
0001481580347 AGUNG MARWANTO 1
0002200335456 AGUS KURNIADY 1
0001963059175 AKDI MUSA 1
0002093598617 AKHMAD MADIANSYAH 1
0002476260213 ANDI MUCHAZIS 1
0002256768461 ANIS SHOLIKAH NINGSIH 1
0002476267749 ARDANI 1
0002476270438 ARDI AMRULLAH 1
0002306566833 ARIFAI 1
0002476276042 ASSRIYAN 1
0000197852962 AZIR SYAHRIANSYAH 1
0002476283499 BASMA YAHYA MUNTAHA ARRABIHI 1
0002476290633 BUDI YANTO 1
0001481581978 DEVY INDAH PERMATA SARI 1
0002059278805 EKO CAHYO PRASETYO 1
0002476317789 ELVIANSYAH 1
0002476328398 FIRMANSYAH 1
0002476330683 GAZALI 1
0002309068563 HASRI S.PDI 1
0002237906474 HENDRY GUNAWAN 1
S PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9
LONG BENTUK 23/05/1997 1 1
LONG BENTUK 23/12/1994 1 1
LONG JOK 19/08/1196 1 1
SABAH 20/05/1997 1 1
SUMATERA SELATAN 27/08/1995 1 1
LOSSO 31/12/1996 1 1
MUARA WAHAU 13/03/1990 1 2
MUARA WAHAU 31/01/1992 1 1
LOA JANAN 8/8/1992 1 2
GARUNGGANG 20/05/1989 1 1
MUARA WAHAU 4/6/1991 1 1
WAHAU BARU 9/4/1993 1 2
MUARA WAHAU 15/12/1978 1 2
MUARA WAHAU 31/03/1992 1 1
MUARA WAHAU 13/05/1992 1 1
SAMARINDA 4/12/1990 1 1
KUTAI TIMUR 29/07/1991 1 1
LACCIBUNGE 13/11/1993 1 2
TRENGGALEK 27/07/1985 1 1
MIAU BARU 6/3/1992 1 1
SIDOMULYO 28/05/1991 1 1
KONGBENG 1/2/1994 1 1
SAMARINDA 15/04/1991 1 1
TENGGARONG 5/8/1981 1 2
POLEWALI 12/5/1993 1 1
SEPASO 12/7/1995 1 1
SEPASO 10/4/1995 1 1
SAMARINDA 28/08/1998 1 1
LEMO-LEMO 19/04/1988 1 1
TEPIAN LANGSAT 4/9/1975 1 2
SAMARINDA 28/08/1998 1 1
BALIKPAPAN 17/12/1986 1 2
BENGALON 20.05/1997 1 1
BARRU 13/08/1994 1 1
MUARA ANCALONG 3/1/1984 1 2
MUARA WAHAU 18/12/1988 1 1
BATU AMPAR 7/7/1995 1 1
MELAN 8/11/1994 1 2
SAMARINDA 16/03/1988 1 2
MUARA DUN 31/08/1992 1 1
SAMARINDA 23/05/1994 2 2
BATU AMPAR 2/8/1991 1 1
BENUA BARU 17/08/1988 2 2
SAMARINDA 28/06/1966 1 2
MUARA BENGKAL ILIR 01/01//1978 1 2
NGAYAU 9/4/1982 1 2
BENUA BARU 27/03/1993 1 1
BENUA BARU 12/2/1995 1 1
NGAYAU 20/10/1988 1 1
BENUA BARU 21/12/1996 1 1
POLEWALI 3/9/1988 1 1
SANGATTA 7/6/1985 1 2
SULAI 30/09/1991 1 1
MAUMERE 15/04/1997 1 1
POLMAS 11/12/1997 1 1
MAKASSAR 9/11/1948 1 2
BANYUWANGI 4/4/1990 1 1
MANAIMAN 3/6/1991 1 2
PROBOLINGGO 12/4/1990 1 2
SANGATTA 9/5/1993 1 1
SANGATTA 2/4/1992 1 2
SANGATTA 9/8/1994 1 1
GOWA 1/7/1979 1 2
LOA LEPU 14/01/1977 1 2
INDRAMAYU 3/9/1991 1 1
WAKKA 7/9/1992 1 1
DEMAK 6/12/1987 1 1
KALTENG 12/2/1984 1 2
NGAWI 3/12/1989 1 2
SOPPENG 1/9/1983 1 2
LEMBANG 4/5/1993 1 1
SANGATTA 8/2/1995 1 1
SANGATTA 9/3/1997 1 1
SANGATTA 23/03/1987 1 2
SANGATTA 4/7/1997 1 1
PALOPO 6/11/1990 1 1
SANGATTA 13/10/1992 1 1
METINUMBA 26/04/1982 1 2
SANGATTA 8/8/1996 1 1
ENREKANG 15/03/1993 1 1
BONTANG 18/12/1995 1 1
SIMANGAMBAT 20/11/1986 1 2
SIDOARJO 27/05/1968 1 2
MAROANGIN 13/03/1981 1 2
MAKASSAR 5/1/1988 1 1
SAMARINDA 10/25/1989 1 1
SULAY 5/2/1982 1 2
MAROANGIN 8/20/1992 1 2
JAKARTA 6/16/1989 1 1
MUARA WAHAU 12/11/1976 1 2
SALULEMO 10/7/1981 1 2
KLATEN 8/12/1981 1 2
PONGRAKKA 11/26/1987 1 1
PONOROGO 11/26/1996 1 2
TABONE 8/11/1984 1 2
SEPASO 10/27/1989 1 1
SAMARINDA 3/23/2000 1 1
SEGIHAN 1/1/1982 1 2
SANGATTA 4/11/1998 1 1
PERUPUK 5/24/1987 1 1
SAMBABO 3/8/1987 1 2
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
10 11 12 13
DESA RANTAU SENTOSA 002 0 75556
JL.JAMBU II NO. 12 009 008 75556
LONG BENTUK 005 0 75556
LONG BENTUK 001 0 75556
MARUKANGAN 003 0 75685
JL.REVOLUSI GG.13 020 0 75125
JL.PERINTIS 010 0 75382
JL. Y.A. LENJAU 003 0 75655
JL.H.SAHAK 004 0 75655
JL. JEND SUDIRMAN 009 0 75655
JL.RAHMAT 005 0 75655
JL.POROS PDC 009 0 75655
JL.GARUDA PDC 014 0 75655
JL.,Y.A LEJAU 002 0 75655
JL.,Y.A LEJAU 003 0 75655
JL.,Y.A LEJAU 003 0 75655
DERMAGA 004 0 75655
JL.BANTEN 010 001 75655
JL.DHARMA RAYA 015 002 75555
JL.DANAU PROME 001 001 75857
MIAU BARU 008 0 75656
MIAU BARU 004 0 75555
JL.G SEMERU 003 001 75555
JL.TAMAN LONG APUI 002 0 75656
JL.BERANTAS NO.10 001 001 75657
JL.MERPATI 003 001 75656
MIAU BARU 008 0 75555
SEPASO TIMUR 008 0 75618
JL.PEMUDA 019 0 75618
JL.MULAWARMAN 018 006 75618
RAWA PERMAI 002 0 75618
JL.AWANG LONG 002 0 75618
SUMBER MAKMUR 009 003 75653
JL.AWANG LONG 002 0 75618
SEI RADEN 021 002 75618
JL.ANGGASPATI NO.34 007 0 75556
DESA KELINJAU ULU 011 0 75556
JL.WIRA BENU 003 0 75666
JL.PELITA NO.38 001 0 75556
JL.WIRO LOENG 001 0 75556
JL.ANGGASPATI 007 0 75556
JL.SEROJA BLOK C 002 001 75556
JL.AMD NO.49 007 0 75556
KELINJAU ULU 001 0 75556
JL.PELITA 001 0 75556
JL.PELITA 003 0 75556
WIRA BENU 005 0 75556
MUARA ANCALONG 001 0 75556
KELINJAU ULU 001 0 75556
JL.POROS SAWIT 010 0 75666
JL.PELITA NO.32 004 0 75556
DESA MUARA DUN 003 0 75556
JL.KEHAM 012 0 75654
JL.WIRA WANGSA 003 0 75556
JL.JAYA MUDA 007 0 75384
JL.AHMAD ENDOL 004 0 75554
JL.M.MANSYUR 008 0 75384
JL.AHMAD ENDOL 006 0 75554
JL.LOGPOND 015 0 75554
JL.H.AMIR 009 0 75554
MUARA BENGKAL ILIR 005 0 75554
MUARA BENGKAL ULU 009 0 75554
JL.WIRA WANGSA 001 0 75384
JL.ABDUL HASAN 004 0 75554
JL.PEMILU 014 0 75554
JL.ABDUL HASAN 006 0 75554
GG KUTILANG II NO.38 052 0 75611
DSN.DANAU RAYA 003 0 75612
GANG SAHARA 042 0 75611
POROS KABO GANG BERSAMA 009 0 75511
JL.SOEKARNO HATTA 026 004 75611
GG RAWA V 011 0 75611
SYELVADUTA DSN GN.TEHNIK 006 0 75612
GG,MUJUR JAYA VII NO.94 027 0 75611
JL.POROS KABO 009 0 75611
JL.POROS BONTANG KM 2 009 0 75612
JL.LOAMALI 002 0 75612
GG.WONOSOBO 007 0 75613
GG.DANAU NO.52 022 0 75611
JL.PINANG DALAM 022 0 75611
JL.MAJAI 044 003 75611
GANG DAMAI 041 0 75611
BUKIT RAYA 002 0 75612
JL.KAMPUNG BARU GG.BPD 025 0 75612
SOEKARNO HATTA 001 0 75611
KM 1 DSN.GUNUNG KARET 002 0 75612
GANG SERONI 007 0 75611
GANG BEO 016 004 75611
GANG KASWARI 3 NO 58 017 0 75611
JL.YO SUDARSO GANG RAHMAT 034 0 75611
PINANG DALAM 022 0 75611
JL.SULAWESI 021 0 75611
JL.AIR PORT 017 00 75613
GANG KELENGKENG NO 01 010 0 75611
GANG MESJID DSN MASABANG 003 0 75612
JL.BENGKIRAI NO I.53 003 0 75611
PASAR DSN P.RAYA 002 0 75612
JL.BAYAM NO.23 002 0 75611
JL.PENDIDIKAN GANG SOPPENG NO 01 038 007 75611
GANG REJEKI 022 008 75611
JL.PINANG DALAM GG BAROKAHNO.33 022 0 75611
JL.AW.SYAHRANI GG MENTARI 046 0 75611
JL.PENDIDIKAN NO 172 021 0 75611
JL. POROS MIAU BARU 08 0 75555
JL.SERUNI 07 0 75611
JL.APT.PRANOTO 38 0 75611
JL.POROS SGT-BTG KM 03 04 0 75612
JL.DURIAN 2 NO.102 06 0 75611
JLN. Y.A LEJAU 02 0 75655
JL. MASALAP ULU BLOK. F 04 0 75683
JL. WIRA BENU NO. 48 04 0 75656
JL.MUJUR JAYA 07 27 0 75611
JL. POROS SANGATTA-08082017 BONTANG H.M. ARDANS 03 0 75680
JL. PENDIDIKAN NO. 166 21 0 75611
ANGGAS PATI 01 0 75656
JL. A. WAHAB SYAHRANI GG. SARWAN 46 0 75611
JL. YOS SUDARSO GG. BATUAH 14 0 75686
JL. RAWA INDAH GG. RAWA 5 11 0 75611
GG. MASJID 03 0 75611
SUMBER JAYA 08 111 75618
JL. PELITA 02 0 75656
GANG ANITA 14 03 75611
RAWA PERMAI 2 01 75618
JL. WIRA BENU NO. 48 04 0 75656
JL. JAKARTA 04 04 75655
JL WIRA BENU, 03 0 75656
GUNUNG PELENG 01 0 75618
JL. P. SUDIRMAN 22 0 75686
GANG MESJID 03 0 75611
JL.APT PRANOTO 03 0 75611
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 BUSANG 0 RANTAU SENTOSA 0
0 BUSANG 0 LONG BENTUK 0
0 SANDARAN 0 MARUKANGAN 0
0 SAUNGAI KAJANG 0 LOK BAHU 0
0 MUARA BADAK 0 BADAK BARU 0
0 MUARA WAHAU 0 MUARA WAHAU 0
0 MUARA WAHAU 0 NEHES LIAH BING 0
0 MUARA WAHAU 0 NEHES LIAH BING 0
0 MUARA WAHAU 0 WAHAU BARU 0
0 MUARA WAHAU 0 KARYA BAKTI 0
0 KOMBENG 0 MARGA MULIA 0
0 KOMBENG 0 MAKMUR JAYA 0
0 KOMBENG 0 SRI PANTUN 0
0 KOMBENG 0 SIDOMULYO 0
0 KOMBENG 0 KOMBENG INDAH 0
0 BENGALON 0 SEPASO TIMUR 0
0 BENGALON 0 SEPASO TIMUR 0
0 MUARA ANCALONG 0 KELINJAU ULU 0
0 MUARA ANCALONG 0 LONG POQ BARU 0
0 MUARA ANCALONG 0 KELINJAU ILIR 0
0 MUARA ANCALONG 0 LONG NAH 0
0 MUARA ANCALONG 0 KELINJAU UILIR 0
0 BATU AMPAR 0 BATU AMPAR 0
0 MUARA BENGKAL 0 MUARA BENGKAL ILIR 0
0 MUARA BENGKAL 0 BENUA BARU 0
0 MUARA BENGKAL 0 NGAYAU 0
0 MUARA BENGKAL 0 MUARABENGKAL ULU 0
0 SANGATTA SELATAN 0 SANGKIMA 0
0 SANGATTA SELATAN 0 SANGKIMA 0
0 MUARA WAHAU 0 KARYA BHAKTI 0
Kode Nomor
Nama Faskes
19 20 21 22 23 24 25
PKM BUSANG 0 0 0 0 0 0
PKM SANDARAN 0 0 0 0 0 0
PKM MUARA WAHAU I 0 0 0 0 0 0
PKM KOMBENG 0 0 0 0 0 0
PKM MUARA ANCALONG 0 0 0 0 0 0
PKM BATU AMPAR 0 0 0 0 0 0
PKM MUARA BENGKAL 0 0 0 0 0 0
PKM RANTAU PULUNG 0 0 0 0 0 0
PKM SANGKULIRANG 0 0 0 0 0 0
PKM SANGKULIRANG 0 0 0 0 0 0
1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
Pensiun
26 27 28 29 30 31
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
suransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
Asuransi
32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN TK PEMBINA NEGERI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS Nama Lengkap
1 2 3 4
1 6408164710930001 0002440814308 ATIK SYAFIAL
TK PEMBINA NEGERI KARANGAN
Jenis Status
Kelamin Kawin
1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
5 6 7 8 9
1 DEMAK 7/10/1993 2 2
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
JL.POROS PROVINSI KM.01 003 0 75684 0
15 16 17 18 19
KARANGAN 0 KARANGAN SEBERANG 0 PKM KARANGA
Status Kelas Rawat
Kode Nomor
Nama Faskes
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. No
No. NPWP Passport
Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN TK PEMBINA NEGERI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3 4
1 6408095503710005 0001551267022 WINARTI
TK PEMBINA NEGERI BENGALON
Jenis Status
Kelamin Kawin
1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
5 6 7 8 9
1 MALANG 15/03/1971 2 2
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
TEPIAN INDAH 07 03 75618 0
15 16 17 18 19
BENGALON 0 TEPIAN INDAH 0 PKM SEPASO
Status Kelas Rawat
Kode Nomor
Nama Faskes
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408162102120004 6408160905870002 0002440816525
KECAMATAN KARANGAN
Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
MOCHAMAD ARIF CAHYONO SILO WIBOWO 1 LAMONGAN
= wajib di isi
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Kode
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos
1=L 1=B,
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
9/5/1987 1 2 JL.POROS PROVINSI KM.01 003 0 75684
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 KARANGAN 0 KARANGAN SEBELAH 0
Status
Kode Nomor
Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak,
3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP

1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041301160010 6408043006890008 0002032729661
2 6408041301160010 6408125307860006 0002032730741
3 3576021704880005 0001822707933
4 6408045109910005 0000120265031
5 6408144107910002 0002428764017
6 6408044712790004 0002440862864
7 64081211102170002 6472025408830002 0002494883968
8 SDN 02 RANTAU PULUNG 6408141412850001 0002494882552
DINAS PENDIDIKAN
Jenis
Kelamin

2 = Suami
1=L
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7 8
SAHRUDDIN 1 CAKKEWARE 30/06/1989 1
RAHMAWATI 1 SANGATTA 13/07/1986 2
ACHMAD YOYON 1 SIDOARJO 17/04/1988 1
KIKI NORFITRI MAULIDIAH 1 SAMARINDA 11/9/1991 2
NISWATUL KAMIDAH 1 BLITAR 1/7/1991 2
SARTIKA 1 SALOLO 7/12/1979 2
AGUSTINA 1 SINJAI 8/14/1983 2
EDI SISNAWAN 1 KEDIRI 12/14/1985 1
Status
Kawin
Kode
Kode
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan
Pos
1=B, (diisi petugas)
2=K,
3=C
9 10 11 12 13 14
2 JL.APT.PRANOTO GG.CENDRAWASIH 050 0 75611 0
2 JL.APT.PRANOTO GG.CENDRAWASIH 050 0 75611 0
2 JL.P HIDAYATULLAH 03 03 75611 0
1 JL.AHMAD DAHLAN GG.BATARA 2 15 0 75611 0
1 BLOK C MUKTI JAYA 03 02 75611 0
1 GANG BONE 1 15 03 75611 0
1 JL.POROS SANGATTA-BTG NO 19 03 0 75611 0
2 MASALAP ULU BLOK C2 04 0 75611 0
15 16 17 18 19
SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA 0 PKM TELUK L
RANTAU PULUNG 0 MUKTI JAYA 0 PKM RANTAU
SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA 0 PKM TELUK L
SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN 0 PKM SANGATT
RANTAU PULUNG 0 MUKTI JAYA 0 PKM RANTAU
Status Kelas Rawat
Kode Nomor
Nama Faskes
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 7373093007910005 0001391290075
2 7311035912940001 0001287273521
3 6408041005880002 0002309652977
4 6408047110890006 0001386625926
5 6408041009790005 0002037528134
6 6408046412860012 0001907230904
7 6408045105950002 0002207988911
8 6408045902920002 0002086249803
9 7322085112900005 0001842978666
10 6402054802920003 0001842990491
11 6408016304920001 0002227304878
12 6408144807920001 0000120263703
13 7322025706910002 0001889267589
14 7308106010910002 0002038247739
15 6408154206900002 0002224406261
16 6408084909900004 0001859326738
17 6472036804830008 0001143000292
18 6408182512880001 0001616779912
19 6408011704900001 0000120226792
20 6408025205860002 0001550018722
21 6408065207920001 0002041763703
22 6408184611920001 0001929173613
23 6408015305930002 0002079594415
24 6408080709630001 0001928927687
25 6408046004920004 0002232330895
26 6408046206820006 0001929172263
27 6408040301840009 0001929172274
28 6408040910860011 0001929172285
29 7317034909980001 0001929172307
30 6408045212860014 0001929172318
31 6408045911870004 0001929172342
32 6474011007820009 0002202812313
33 6408046004870006 0001929172364
34 6408054608890002 0001929172375
35 6408045011910008 0001929172386
36 6408045307920001 0000120271454
37 6408053010940001 0001929172397
38 6408055409910001 0002274134556
39 6408045804880005 0001929172498
40 7315046408890001 0001929172522
41 6408045006900007 0001929172533
42 6474011007820009 0002202812469
43 6472035410910006 0001929172443
44 6408045103870003 0001444843449
45 6408055301940002 0001929172454
46 6408055811910001 0001929172555
47 6408046002900006 0001929172566
48 6408126203930001 0001929172599
49 7312072802840001 0001929172656
50 6408132106870001 0001929172667
51 6408044203880009 0001929172689
52 6408045603920005 0001929172691
53 7316105110930001 0001929172713
54 6402175507920002 0001929172724
55 6408144301910001 0001929172746
56 6402036212910002 0001929172757
57 6408144611900001 0001929172768
58 5304171905880001 0001929172779
59 6402161911910001 0001929172792
60 6408092804800004 0002039541377
61 6408046412850002 0001867060686
62 6408096705780002 0001929172836
63 7315075102920002 0001929172847
64 6408094810920003 0000120223956
65 7310055008900002 0001929171835
66 6408044506940006 0001078477187
67 6408095103890001 0001929171846
68 6408042511920002 0001929171892
69 6408095612870003 0001929171868
70 6408090701770001 0001929171824
71 7371030312890009 0001929171881
72 6408102602890002 0001929172871
73 6472056303920008 0001929172882
74 6408106306820002 0001929172904
75 6408105907940002 0001929172915
76 6408044412890001 0002206687094
77 6408155705750001 0001929164051
78 6408151402910001 0001929164073
79 6408151006920002 0002218985122
80 6408162812850002 0001929172926
81 6408166611910001 0001929172948
82 6408162209910002 0001929172959
83 6408164911760001 0001929172961
84 6408056004900001 0001929161272
85 6408054704920001 0002226343656
86 6408050712910001 0000120257199
87 6408051704880002 0001929161294
88 6408055303880001 0001929161305
89 6408115408860001 0001929171431
90 6408115202890001 0001929173501
91 6408050404820003 0001929171453
92 6408025307640001 0001311865468
93 6408020708890001 0001929173332
94 6408026504900002 0001929173343
95 6408124605920001 0001929173365
96 6408087008920001 0000171036246
97 6408025504890003 0001929173398
98 6408126007870001 0001929173411
99 6408022010900004 0001929173264
100 6408080508900001 0001929173275
101 6408085109910003 0001929173286
102 3321106502890001 0001929173297
103 6408085209910001 0001929173308
104 6408084505910001 0001929173319
105 6408085708920001 0002233374849
106 6408086107920002 0000120227488
107 6408086107920002 0001929173321
108 7373052106890001 0001929171745
109 6472063103910002 0001929173455
110 6408170808860001 0001929173466
111 7304105511930002 0001929173477
112 6408011801870001 0001929165658
113 6408011510840001 0002219764757
114 6408013003920001 0001929165669
115 6408013007900001 0001929165671
116 6408035605920001 0001929165682
117 6408016503840002 0001929165693
118 6408065612890001 0000120220738
119 6408061411800001 0001929161463
120 6408062503860002 0002228446462
121 6402071308870001 0001929161485
122 6408062705910001 0001929161496
123 6408013008830002 0002048549117
124 6408014806910001 0001929161518
125 6408186608860002 0001929173534
126 6472065212850009 0001929173523
127 6472040209890003 0001929173635
128 6408012304790002 0001929173567
129 6408180801880001 0001929173556
130 6408040703900001 0001929173545
131 6408181506770002 0001929173589
DINAS KESEHATAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
ANDI RAHMAT 1 PALOPO
IRIANTI TAHIR 1 BARRU
BUDI HARTONO 1 LOA
VIKA RAHAYU 1 SANGATTA
ZET TANDI LILING 1 BALIKPAPAN
NINA SHANTY 1 SANGKULIRANG
FRISKA YULI BUDIARTI 1 SANGATTA
ARI DWI HANJANI,AMD.KEP 1 SAMARINDA
ISLAWATI, AMD.KEP 1 PANASEA
VERAWATI LIKRAH,AMD.KEP 1 MUARA BADAK
SRI SULASTRI,AMD.AK 1 MUARA ANCALONG
LUTHFI HAJAR MA'RIFAH 1 KENDAL
FITRI 1 SUKARAYA
ANDI NURFAISAH,AMD.KEB 1 KAMPUBBU
SITI NUR AZZA MUJI SUBBA 1 KAMPAR
DWY SAPTYANI,AMD KEP 1 MUARA WAHAU
LILIS SUWARNI TANDIRERUNG,AMD 1 GANDANGBATU
KATIM 1 CILACAP
dr.MUHAMMAD AZHADI RAHMADANI 1 MUARA ANCALONG
ROBIATUL ADAWIYAH 1 MUARA WAHAU
JENIWATI 1 LONG NYELONG
MUDAH WAMAH,AMD.KEP 1 PANDEAN
FRADITA ARIANTARI,AMD.KEP 1 MUARA ANCALONG
RULLY RAMADANI 1 MUARA WAHAU
DESI AFRIANI SYSCA 1 SENGKANG
FRANSISKA YUNITA,S.SI.APT 1 MAKALE
ASBUDI S.PD.I 1 SAMARINDA
SAFARUDDIN 1 SAMARINDA
MARLINAH,AMK 1 SANGATTA
DEVI PRATIKA NATALIA,SKM 1 SAMARINDA
SITI ROPIKAH,SKM 1 MUARA BENGKAL
ARI SUPRIYADI MUCHTAR 1 SAMARINDA
MINDO RIA TARI HORAN,AMD 1 PANONGKALAN
DWI NETI SUNARTI,SKM 1 SANGKULIRANG
MULIANA, S.KEP 1 BARRU
SELVIAN AISKA 1 TENGGARONG
AHMAD KURNIAWAN,AMD.AK 1 SANGKULIRANG
VINA PRISTINA 1 SAMARINDA
PITRIANI HUTAJULU,AMD.KEP 1 TAMBUNAN
FATIMAH SAMAD,AMD.KEP 1 PINRANG
RINA WAHYUNINGSIH,AMD.KEP 1 SAMARINDA
MARIANI ULFAH 1 BALIKPAPAN
DINI RIYANTINA,AMD.KEP 1 SAMARINDA
NURIANMTI DUPA PATANDEAN,AMD.KEP 1 BUASAN
EMMA ARIEVIANTI ARIEF PUTRI 1 LOA JANAN
NUR AINI,AMD.KEP 1 SANGKULIRANG
NISRA,AMD.KEB 1 WAJO
EWIJ MUSMILAWATI,AMD.KEP 1 WONOGIRI
FIRMAN,AMD.KEP 1 MANNAGAE
FAJARUDDIN,AMD.KEP 1 MARE
RAHMAWATI ARSIN,AMD.KEP 1 BELOPA
FITRI AMALIA,AMD.KEB 1 PARE-PARE
SUTIYANTI 1 RUMBIA
GABRIEL, A.MD.KEB 1 SAMARINDA
NURJANNAH 1 CIAMIS
DESSY WULANDARI,AMD.KEB 1 JEMBER
MAYATI,AMD.KEP 1 MATARAM
PETRUS SALESTINUS HALEK, S.KEP 1 NONATBATAN
MUHAMMAD HERMAN SUPRIYADI 1 KUTAI
HERDYANSYAH MANGANDE,SE 1 SAMARINDA
MARGARETA UPA',AMD.KEP 1 SIMBUANG
TIDERA SIREGAR,AMD.KEP 1 SIBULELE
SANTIKA DEWI,AMD.KEB 1 TALAMBUNG RIAWA
ARUM PURBA RINI,AMD.KEB 1 SAMARINDA
SITTI AMINAH,AMD.KEP 1 KASSI
ADHA NURSINTA,AMD.KEB 1 LOA KULU
RENNY PAELONGAN,AMD.KEB 1 PALOPO
IRFAN ADIWINATA,AMD.KEP 1 BILAJENG
SRI ASTUTI,AMD.KEP 1 LIMBORO
KRISTIYANTO 1 BATANG
ANWAR,SKM 1 SANGBUAH
IRAWAN TRI WIBOWO 1 SRAGEN
ARIKA PRANIATAMI,AMD.KEB 1 SAMARINDA
MARTHA OSE LEJAB 1 LEWOLEBO
ERNA ERVIANA,A.MD.KEB 1 KUTAI TIMUR
SRI DEVIANTI,A.MD.KEP 1 LAROMPONG
MUSRIANIK 1 BOJONEGORO
PANDE GEDE YUDI ASTRADI,A.MD.KEP 1 KUTAI
DWI ARI WIBOWO,SKM 1 SANGKULIRANG
drg.I PUTU ADHI PURWA SUMITRA WAHYUDI 1 DANGINTIKADAYA
HAYATI NUPUS,AMD.KEP 1 PADEGLANG
LUDHAN ARIANTO,A.MD.KEP 1 NGANJUK
RUSMINI 1 SANGKULIRANG
EMI ENGRAINI,A.MD.KEB 1 PULAU MIANG
SITI HAMIDAH,A.MD.KEB 1 SANGKULIRANG
MUCH RIZAL,A.MD.KEP 1 SANGKULIRANG
IBNU ZAGIR,A.MD.KEP 1 SANGKULIRANG
PURI HANDAYANI,A.MD.KEP 1 SANGKULIRANG
NURHALIDA HAFID,S.ST 1 PANGALASIANG
MUSLIMAH,S.KEP.NS 1 PANGALASIANG
AWANG JUNAIDI SALAT 1 SANGKULIRANG
MASITAH 1 MUARA WAHAU
HENDRIANSYAH,A.MD.KEP 1 MUARA WAHAU
RISNA WATI,A.MD.KEB 1 MUARA WAHAU
YUNITA, AMD.KEB 1 SANGATTA
AGUSTYANI,A.MD.KEP 1 MUARA WAHAU
LIA RAHMADANI,AMD.KEP 1 SAMARINDA
MARIAM DAUD, S.FARM.APT 1 LONG PAYAU
I PUTU GRIA SUCINTA, A.MD.KEP 1 TELUK DALAM
KAJAN IRENG, A.MD.KEP 1 MIAU BARU
SITI ROFIQAH,AMD.KEB 1 MIAU BARU
SITI YUMAROH, A.MD.KEB 1 DEMAK
BILQIS ZAKIYAH, A.MD.KEB 1 MUARA WAHAU
ATIK RIA RISTIANTI, A.MD.KEB 1 KONGBENG
SITI AGUSTINA,AMD.KEP 1 MUARA WAHAU
ETTI SARTIKA LUJUK,AMD.KEB 1 MARGA MULIA
SITI KHUSNUL KHOTIMAH, A.MD.KEB 1 HTI PESAB
ARKAM HAMKA, A.MD.KEP 1 SULI
TOMI HERIYANTO, A.MD.KEP 1 MUARA BENGKAL
MOHAMMAD FAUZI 1 LOANANGA
NURLINDA, A.MD.KEP 1 JENEPONTO
M ERWIN ADI SAPUTRA 1 TENGGARONG
DENNI ARIANTO,AMD.KEP 1 MUARA ANCALONG
IRMANSYAH,AMD.KEP 1 MUARA ANCALONG
ZULKIFLI,AMD.KEP 1 SAMARINDA
HALIMAH TUSA'DIYAH,AMD.KEB 1 SAMARINDA
RINI 1 MUARA ANCALONG
YENI NATALIA ,SKM 1 LONG LEES
ERI SUTOMO 1 LONG LEES
M. ALBAR 1 LONG LEES
SUPRA YOGI,A.MD.KEP 1 LONG LEES
SAPTA SANJAYA,A.MD.KEP 1 TENGGARONG
JEMMY AGUSTIAN,AMD.KL 1 MUARA BENGKAL
ENY SELVIA,A.MD.KEB 1 MUARA ANCALONG
EKO WAHYUNI A.MD.KEP 1 MAMUJU
HELIYA, A.MD.GIZI 1 SAMARINDA
SAFARUDIN, A.MD.KEP 1 SAMARINDA
M. ZULKIFLI 1 MUARA ANCALONG
ARIANTO, A.MD.KEP 1 MELAN
DASEP ADITIA PRATAMA, A.MD.KEP 1 CIANJUR
SYARIANSYAH 1 MUARA BENGKAL
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
30/07/1991 1 2 JL.INPRES GG.MELATI JAYA 28 0
19/12/1994 2 1 JL.YOS SUDARSO GG.GARUDA 2 NO.32 12 0
10/5/1988 1 1 JL.SULAWESI III 25 0
31/10/1989 2 1 JL.INPRES 17 0
10/9/1979 1 1 JL. BELIMBING 08 0
24/12/1986 1 1 JL.TEPIAN 06 0
11/5/1995 2 1 JL.AW.SYAHRANIE NO.1 38 0
19/02/1992 2 2 JL.JEND.A YANI NO.22 08 0
11/12/1990 2 2 GG.BENUA MUDA NO.47 40 0
9/2/1992 2 2 JL.SAHARA 1 42 0
12/10/1992 2 2 JL.YO SUDARSO II NO.4 28 0
4/5/1992 2 2 JL.BENGKIRAI 03 04
28/04/1991 2 2 JL.MERPATI 03 01
20/10/1990 2 1 JL.SEGARA 05 02
2/6/1990 2 2 JL.KADRIE OENING 23 0
9/9/1990 2 1 JL.RAMBUTAN 16 04
28/04/1983 2 2 JL.POROS PDC 14 0
25/12/1988 1 2 JL.JAMBU 05 0
17/04/1990 1 1 JL.ANGGASPATI NO.4 10 0
27/08/1981 2 1 JLN.YA LEJAU 03 0
2/6/1957 2 1 LONG NYELONG 01 0
6/11/1992 2 2 JL.PUNTA DEWA 01 01
13/05/1993 2 1 JL.PELITA 01 0
26/02/1993 1 1 JL.ANGGREK 06 0
20/04/1992 2 1 JL.YOS SUDARSO II 29 0
22/06/1982 2 1 GANG NURI 18 0
3/1/1984 1 1 JL.YOS SUDARSO I 27 0
9/10/1986 1 1 JL.ASSA'DIYAH 13 0
9/9/1998 2 1 SANGATTA UTARA 0 0
12/12/1986 2 1 JL.HASANUDDIN 07 0
19/11/1987 2 1 JL.PENDIDIKAN NO.166 21 0
10/7/1982 1 2 JL.PONEGORO GANG KOMODO NO.29B 10 0
20/04/1987 2 2 GANG GOTONG ROYONG 1 09 0
8/6/1989 2 1 JL.TANJUNG PURA 07 0
11/10/1991 2 1 GANG DAYUNG 42 5
13/07/1992 2 1 JL.LOA IPUH NO.13 16 0
30/10/1994 1 1 JL.A.YANI 14 0
14/09/1991 2 1 JL.RA.KARTINI NO.16 4 4
18/04/1988 2 2 KAMPUNG TATOR 26 0
24/08/1989 2 2 GANG SAHRUL 0 0
6/10/1990 2 1 JL.DIPONEGORO GANG MANDIRI NO.10 10 0
25/03/1981 2 2 JL.PONEGORO GANG KOMODO NO.29B 10 0
14/10/1991 2 1 JL.PINANG DALAM 22 0
11/3/1987 2 1 GANG KARYA BAKTI 06 0
13/01/1994 2 1 JL.H.TANDONRO 12 0
18/11/1990 2 1 GANG KAPITAL 57 0
20/02/1990 2 1 GANG PIPOS 14 0
22/03/1993 2 1 KM.1 SANGATTA SELATAN 02 0
28/02/1984 1 2 DUSUN HULU 14 0
21/06/1987 1 1 TELUK PANDAN 01 0
2/3/1988 2 1 GANG REJEKI 36 0
16/03/1992 2 1 GANG BHAYANGKARA I NO.16 13 0
11/10/1993 2 2 DUSUN HULU 14 0
15/07/1192 2 1 JL.KARIMATA BLOK MM NO.7 BTN.KCY 36 0
3/1/1991 2 2 BLOK M.MANUNGGAL JAYA 07 03
22/12/1991 2 2 JL.BENGKUANG 03 0
6/11/1990 2 1 BLOK I,MANUNGGAL JAYA 08 0
19/05/1988 1 1 MARGO MULYO 00 00
11/9/1991 1 2 JL.BENGKUANG 03 0
28/04/1980 1 2 JL.MULAWARMAN 05 01
24/12/1985 2 2 JL.MULAWARMAN 01 0
27/05/1978 2 2 MUARA BENGALON 02 0
2/3/1992 2 1 MUARA BENGALON 11 03
8/10/1992 2 1 SUMBER MAKMUR BARAT 10 03
10/8/1990 2 1 JL.KRATIF 04 0
5/6/1994 2 1 JL.APT.PRANOTO NO.20 10 0
11/3/1989 2 2 JL.MUARA WAHAU KM.106 05 02
25/11/1992 1 2 GANG TARUNA 10 0
16/12/1987 2 2 HAMBUR BATU 06 02
7/1/1977 1 2 JL.H.M MULYA 02 0
3/12/1989 1 2 JL.MERPATI 03 01
26/02/1989 1 2 JL.AGUNG 04 02
23/03/1992 2 2 JL.RIMBAWAN 08 0
23/06/1982 2 2 JL.DIENG NO.16 09 04
19/07/1994 2 2 JL.TENGGIRI 03 0
4/12/1989 2 1 GG. MUJUR JAYA 11 27 0
17/05/1975 2 2 JL.MERANTI 04 0
14/02/1991 1 1 JL.D. TOBA I SP 2 05 0
10/6/1992 1 1 JL.RAJAWALI 01 0
28/12/1985 1 1 JL.R.A.KARTINI 01 0
26/11/1991 2 1 JL.KAMPUNG TENGAH 04 0
22/09/1991 1 1 JL.NANGKA 04 0
9/11/1976 2 2 JL.R.A.KARTINI 06 0
20/04/1989 2 3 JL.DERMAGA KIRI 01 01
7/4/1992 2 1 JL.HASANUDDIN 18 0
7/12/1991 1 1 JL.HASANUDDIN 18 0
17/04/1988 1 2 JL.R.A.KARTINI 03 0
13/03/1988 2 1 JL.M.YAMIN 13 0
14/08/1986 2 1 MANUBAR 01 0
12/2/1989 2 1 MANUBAR 01 0
4/4/1982 1 2 JL.HASANUDDIN 19 0
13/07/1964 2 2 JL. Y.A. LEJAU 02 0
7/8/1989 1 2 JL. H. SAHAK 04 0
25/04/1990 2 1 MUARA WAHAU 01 0
6/5/1992 2 1 SAUYUNAN BUBULAK NO.07 05 08
30/08/1992 2 1 JL.SEROJA 11 03
15/04/1989 2 2 JL.RAYA 07 0
20/07/1987 2 1 SANGKIMA LAMA 03 07
20/10/1990 1 2 JL.RAYA 07 0
5/8/1990 1 1 MIAU BARU 01 0
11/9/1991 2 2 JL.DIAN ING 07 0
25/02/1989 2 2 GENENG 08 03
12/9/1991 2 2 MUARA WAHAU 05 0
5/5/1991 2 2 JL. Y.A. LEJAU 03 0
17/08/1992 2 1 JL. GUNUNG KERINCI 04 02
21/07/1992 2 1 JL.SEROJA 11 0
4/7/1992 2 2 JL.ELANG 17 0
21/06/1989 1 1 JL.RAWA INDAH NO.39 11 0
31/03/1991 1 1 MUARA BENGKAL ILIR 04 0
8/8/1986 1 2 JL.KEHAM 02 0
15/11/1993 2 1 HIMBA LESTARI 01 0
18/01/1987 1 2 JL.WIRA BENU 03 0
15/10/1984 1 2 JL.WIRA BENU 03 0
30/03/1992 1 2 JL. WIRO LOENG 04 0
30/07/1990 1 2 SENYIUR 05 0
16/05/1992 2 1 JL. WIRO LOENG 02 0
25/03/1984 2 2 JL. WIRO LOENG 04 0
16/12/1989 2 2 MEKAR BARU 04 0
14/11/1980 1 2 DESA. LONG LEES 03 0
25/03/1986 1 2 LONG LEES 04 0
13/08/1987 1 1 JL.TEMENGANG JALUNG 02 0
27/05/1991 1 1 DESA RANTAU SENTOSA 05 0
30/08/1983 1 1 JL. WIRA BENU 05 0
8/6/1991 2 1 JL. PELITA NO. 54 04 0
26/08/1986 1 2 LONG MESANGAT 07 0
12/12/1985 2 2 JL. JAMBU 05 02
2/9/1989 1 2 JL. PELITA 05 0
23/04/1979 1 2 JL. DAHLIA 05 0
8/1/1988 1 1 JL. MAWAR 02 0
7/3/1990 1 1 JL.PLN NO.119 A 10 0
15/06/1977 1 1 JL. MARKISA 07 0
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 MEKAR SARI 0 0
0 MUKTI JAYA 0 RANTAU PULUNG 0
0 RANTAU MAKMUR 0 TEPIAN BARU 0
0 KARANG HILIR 0 KARANGAN 0
0 BENUA BARU ILIR 0 SANGKULIRANG 0
0 SUKA MAJU 0 KONGBENG 0
0 WAHAU BARU 0 MUARA WAHAU 0
0 SUKA MAKMUR 0 LONG MESANGAT 0
0 KELINJAU ULU 0 MUARA ANCALONG 0
0 LONG NYELONG 0 BUSANG 0
0 SUMBER AGUNG 0 LONG MESANGAT 0
0 KELINJAU ILIR 0 MUARA ANCALONG 0
0 KONGBENG 0 MARGA MULIA 0
0 0 SEMPAYAU 0
0 0 LOA IPUH 0
0 SANGKULIRANG 0 BANUA BARU 0
0 TELUK PANDAN 0 TELUK PANDAN 0
0 BONTANG 0 SANTAN ULU 0
0 RANTAU PULUNG 0 MANUNGGAL JAYA 0
0 RANTAU PULUNG 0 TEPIAN MAKMUR 0
0 RANTAU PULUNG 0 MARGO MULYO 0
0 RANTAU PULUNG 0 TEPIAN MAKMUR 0
0 BENGALON 0 MUARA BENGALON 0
0 BENGALON 0 MUARA BENGALON 0
0 BENGALON 0 TEPIAN BARU 0
0 BENGALON 0 TEPIAN LANGSAT 0
0 BENGALON 0 TEPIAN LANGSAT 0
0 RANTAU PULUNG 0 RANTAU MAKMUR 0
0 KALIORANG 0 KALIORANG 0
0 SAMARINDA 0 TANAH MERAH 0
0 KAUBUN 0 BUMI ETAM 0
0 KAUBUN 0 CIPTA GRAHA 0
0 KARANGAN 0 MUKTI LESTARI 0
0 SANGKULIRANG 0 TEPIAN TERAP 0
0 SANGKULIRANG 0 SEMPAYAU 0
0 SANGKULIRANG 0 SEMPAYAU 0
0 SANDARAN 0 MANUBAR 0
0 SANDARAN 0 MANUBAR 0
0 KOMBENG 0 MARGA MULYA 0
0 MUARA WAHAU 0 WANASARI 0
0 SANGATTA SELATAN 0 TELUK SANGKIMA 0
0 MUARA WAHAU 0 WANASARI 0
0 KOMBENG 0 SRI PANTUN 0
0 KOMBENG 0 MARGA MULYA 0
0 MUARA WAHAU 0 WAHAU BARU 0
0 MUARA BENGKAL ILIR 0 MUARA BENGKAL ILIR 0
0 BATU AMPAR 0 HIMBA LESTARI 0
0 BATU AMPAR 0 HIMBA LESTARI 0
0 MUARA ANCALONG 0 SENYIUR 0
0 BUSANG 0 LONG LESS 0
0 SEBULU 0 LEKAQ KIDAU 0
0 BUSANG 0 RANTAU SENTOSA 0
0 LONG MESANGAT 0 MUKTI UTAMA 0
0 LONG MESANGAT 0 SEGOI MAKMUR 0
0 LONG MESANGAT 0 SIKA MAKMUR 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040407120055 7322024707930006 0002487427389
PUSKESMAS SANDARAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
SARTIKA KARIMBA 1 SADAR
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
7/8/1993 2 1 JL. SELAMET 1 NO. 008 06 0 75685
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408035012790007 0001929161799
2 6472036808840002 0001929161801
3 6408037012820001 0002212619837
4 6408035902920001 0001929161812
5 6408030402880001 0001929161823
6 6408035708920004 0000120243892
7 6408034802930002 0000120160991
8 6408031901910001 0001929161834
9 6408014603870001 0001929161845
10 6408011209900002 0001929161856
11 6408130207820003 0001929161867
12 6408033112900004 0002038066604
PUSKESMAS MUARA BENGKAL
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
HENI MARYANI,SE 1 LOA KULU
DWI AGUS KESUMAWATI,S.SOS 1 LOA JANAN
WINARTI,AMD.KEP 1 LOA NANGA
HALIMAH,A.MD.KEB 1 NGAYAU
RUDINI,A.MD.KEP 1 NGAYAU
AYU PURNAMA SARI,AMD.KEP 1 MUARA BENGKAL
ROSALINA DEVI,AMD.KEB 1 NGAYAU
ARIF NOOR HAKIM,A.MD.KEP 1 SAMARINDA
MELDA SARI,AMD.KEP 1 MUARA ANCALONG
RAHMAD,A.MD.KEP 1 LONG NYELONG
ABDUL RAHIM 1 CAMBA
AGUNG PRAJAYA,A.MD.KEP 1 MUARA BENGKAL
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
10/12/1979 2 1 JL. ABDEL HASAN NO.186 04 02 75656
28/08/1984 2 2 DESA BENUA BARU 04 0 75656
30/12/1982 2 2 JL. ABDEL HASAN 04 0 75656
19/02/1992 2 1 JL. M. MANSUR 04 0 75656
4/2/1988 1 2 JL.M.MANSUR 04 0 75656
17/08/1992 2 2 JL. WIRA WANGSA 03 0 75656
8/2/1993 2 1 DESA NGAYAU 04 0 75656
19/01/1991 1 2 JL. AHMAD ENDOL 02 0 75656
6/3/1987 2 2 JL. ANGGASPATI 09 0 75656
12/9/1990 1 2 JL. ANGGASPATI 06 0 75656
2/7/1982 1 2 DESA MULUPAN 02 0 75656
31/12/1990 1 2 JL. AMD NO. 42 7 0 75656
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 MUARA BENGKAL 0 KELINJAU ULU 0
0 MUARA BENGKAL 0 KELINJAU ULU 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6472063103910002 0001929173455
2 6408046306910002 0001929173488
PUSKESMAS BATU AMPAR
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
TOMI HERIYANTO, A.MD.KEP 1 MUARA BENGKAL
ADHA NUR SANTI, A.MD.KEB 1 LOA KULU
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
31/03/1991 1 1 MUARA BENGKAL ILIR 04 0 75654
23/06/1991 2 1 JL. APT. PRANOTO NO.20 10 0 75654
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM BATU AM0 0 0 0 0 0 2
PKM BATU AM0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
NOMOR KIS
1 2 3
1 6408065207920001 0002041763703
PUSKESMAS BUSANG
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
JENIWATI,AMD.KEB 1 LONG NYELONG
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
12/7/1991 2 1 LONG NYELONG 01 0 75556
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
0 BUSANG 0 LONG NYELONG 0
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM BUSANG 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja (Kary.
Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NIK/KITAS/KITAP NO KARTU JKN
1 2 3
1 6408095902920003 0001481310819
PUSKESMAS KALIORANG
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
JAHARIAH,AMD.KEB 1 SEPASO
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
19/02/1992 2 1 SEBONGKOK ULU 09 03 75617
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
1=Kelas I, Tunj. Tetap (Kary. No. NPWP
2=Kelas II, Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041402770004 0001844384624
2 6408040903870010 0001442219084
DINAS PARIWISATA
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
KRISTIAN BUDIARTO 1 BANJARMASIN
CHAIRULNAS 1 LO'KO
Abdullah Badarul Syamsi, SE Banjarmasin
Ahmad Borneo, S.Pi Kutai Timur
Ahrianti Bulukumba
Andi Puja Handriani Kutai Timur
Andi Yuni Idriani. SKM Tenggarong
Arif Kurniawan Samarinda
Askhar Muzakkar. S.Hut Samarinda
Asmaul Isnah Bontang
Aspian Kutai Timur
Astalani,S.I.Kom Samboja
Astri Aisya Azzahra, S.IP Padang Sappa
Ayudhea Diastina Samarinda
Chintya Adnannissa Samarinda
Desi Defita Arifin, SE Kutai Timur
Dian Okta Irianto Loa Janan
Dina Mariana, S.TP Banjarmasin
Dwi Fitri Rahayu, S.I.Kom bontang
E.Wahyudin, S.Sos Tenggarong
Eka Jayanti Andrianingsih, S.S Kutai Timur
Eka Kartini Kutai Timur
Erwencan Anna Sari L, SE Limbong
Esron Lebang,A.Md Tapparan
Fahmi Rizal loa kulu
Harmina Hawi Baranti
Haswandi Sulawesi Selatan
Henny Sahruni, SS Palopo
Herlina, A.Md Baroko
Indah Dwi Lestari, SE Jember
Irdiansyah, ST Pinrang
Jenny Agustinni, SP Samarinda
Junaidi, SP Telaga
Kamil Akir Patolo Moutong
Kristin Susanti Paliling, S. Hut Taloin
Lidia Silvia, A.Md Samarinda
M.Aidil Putra JM Tenggarong
Maslika Kutai Timur
Miswandi Samarinda
Muhammad Nur Segihan
Novia Bilajeng
Noviah Ariastuti Denpasar
Nur Hasanah, SE Sebulu
Nursyamsi Jawaro
Oktavani Vebri Henitrawati, S.Pd Bondowoso
Qomariah, S.A.B Samarinda
Rahmawaty, TH Enrekang
Ravinarez Palangkaraya
Ririn Ismiyati, S. Pd Belajen
Rita Andriani, SE Kutai Timur
Rosmiyati Barru
Rudian Noor, S.Hut Samarinda
Salmiah, SE Balikpapan
Sofiatul Rahmi, A.Md Muara Wis
Stevi Graffity, N. S.P. Benua Baru
Subiha, ST Suli
Sul Esteriyanta Jakarta
Syamsinar Sepang
Teguh Budiyanto,A.Md Mranggen Demak
Tri Rahayu, SE Soppeng
Ulfa Purnama Sari, S. IP Kutai Timur
Vira Yuniar Botto Ulu
Wahyu Ramadhana Kutai Timur
Wika Rera Palopo
Yeni Jumiati Loa Kulu
Yuli Hardiyanti, SE Kutai Timur
Fitriah Hasdamiar Haslim, S.ST Palopo
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
14/02/1977 1 1 JL.KH.ABDULLAH GG.RAHMAN NO.150 50 0 75611
8/3/1987 1 2 GG.REJEKI 7 NO.109 36 0 75611
22 Juni 1975
22 April 1983
21 April 1992
14 Juni 1998
01 Juni 1991
16 November 1990
17 Maret 1985
27 Februari 1984
03 Mei 1994
01 Oktober 1986
29 September 1995
02 Desember 1992
14 Desember 1993
06 Desember 1993
23 Oktober 1990
20 September 1989
20 Mei 1988
29 Juli 1984
11 Januari 1993
02 September 1987
09 April 1979
25 November 1982
27 Februari 1990
06 Juni 1984
01 Maret 1991
07 Juni 1977
02 Agustus 1978
09 Maret 1989
07 September 1993
20 Agustus 1984
30 September 1984
01 Januari 1978
14 Oktober 1987
15 Juli 1974
17 April 1991
21 Juni 1992
04 Juli 1974
16 Oktober 1988
03 November 1998
08 November 1997
22 April 1992
12 Mei 1988
20 Oktober 1992
15 Agustus 1979
07 Juli 1981
04 November 1993
29 September 1994
21 Mei 1987
14 September 1980
08 Oktober 1978
01 Desember 1975
02 Januari 1983
22 Februari 1990
01 Juni 1989
19 November 1986
04 Mei 1987
30 Agustus 1975
23 Januari 1992
27 April 1995
26 September 1998
11 Maret 1994
23 Desember 1986
03 Mei 1991
06 Juni 1991
31 Maret 1993
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SANGATT0 0 0 0 0 0 2
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS PERPUSTAKAAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Kode HubKel
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5
1 6408046103730001 0001654188895 HERTATI 1
2 6408044410750002 0001786499019 KALLO RANTE 1
3 Yakolina
4 Anggi Anggraeni
5 Ina Devi Clara
6 Nia Armala
7 Jumini
8 Sapariah
9 Sumarni
10 Lusiana Silalong
11 Maria Tandi Bara'
12 Habibi
13 Abi Mayu, SE
14 Martinus Masuang
15 Monica Silambi,S.IP
16 Dewi
17 Asmawati, SP
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9 10 11 12 13
MALILI 21/03/1972 2 2 KMP.TATOR GG.TEKUKUR NO.29 25 0 75611
TATOR 4/10/1975 2 2 JL.SELAMET NO.37 5 0 75611
Pongko 03 Maret 1978
Kutai Timur 16 Desember 1997
Pontianak 12 November 1996
Bojonegoro 20 September 1995
Tuban 10 Juli 1995
Bangun Rejo 03 September 1994
Kutai Timur 25 Juli 1993
Paniki 08 Juli 1993
Batualu 20 Mei 1993
Senambah 12 Oktober 1992
Samarinda 09 Oktober 1992
Mebali 06 Oktober 1992
Bontang 24 Agustus 1992
Samba 08 Agustus 1992
Suli, 21 Juni 1992
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN BADAN PENGELOLA KEUAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040705890002 0002295446477
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
TOMMY LANGKIS 1 KEDIRI
Ade Wisnu Pratama, SH Tenggarong
Aji Fardu Farazela, SE Samarinda
Aji Muhammad Farhad Wijaya, S.Sos Tenggarong
Alfani Sofian, SP Muara Baroh
Hj. Andi Nurhayati, SE Jayapura
Atik Dwi Mei Fatmawati, SE, ME Jombang
Bayu Oktananta, S.Kom Samarinda
Chandra Nursandi, SH Samarinda
Dian Haryanto, SP Muara Bengkal
Fadli, S.Pd P. Lanting
Fatimah Acing, S. Pd.I Pare-Pare
Gigih Pribadi, ST Bekasi
Hadiyanur, SE Kutai
Hj. Rusmina,SE Tenggarong
Ichtiawan Junianto Aziz, SEI Surabaya
Irma Suriani, SE Cempa
Jerry Steffen Kurniawan, SH Samarinda
M. Ainul Luthfi, S.Kom Tenggarong
Murni Lestari, SE Samarinda
Nur Aini, SE Sepaso
Nurhayati Ibrahim, SP Balikpapan
Pipit Suprayogi, SE Malang
Rexy Adel Samban, SE Sangatta
Riyan Hidayat, S.Sos Penyinggahan
Tito Sasono Putro Utomo, ST Tenggarong
Wisnu Parlevi Akbar, SE Tenggarong
Yuly Trisnawati, SE Sangatta
Icha Cristini. L, A.Md Kota Bangun
Taufik Rahman, A. Md Samarinda
Sri Wahyuningsih Samarinda
Abdiansyah Banjarmasin
Abdul Rahman Karampuang
Agus Wahyuni Sebulu
Anggri Wulandari, SE Tulungagung
Aprilia Yurina Fitri Tenggarong
Aswin Balikpapan
Barkati Tenggarong
Delima Loa Kulu
Dendy Pradana Tenggarong
Elis Ernawati Jember
Jamaludin Balikpapan
Muhammad Jajuli, S.Sos Rebaq Rinding
Muhammad, S.Sos Kembang Janggut
Muh. Fajri Andika Samarinda
Muhammad Rendy Pratama Muara Muntai
Muhammad Riduan Tenggarong
Murjani Muara Muntai
Nita Sasmita Samarinda
Nurliya Sangatta
Nurviani Samseptia Ningtias Sangatta
Novie Irawan Tenggarong
Novita Rusnawati Sangatta
Randi Satria Samarinda
Rabiatul Adawiyah Samarinda
Raihan Albiruni Jakarta
Rio Alfin Samarinda
Sapriansyah Samarinda
Siswo Nganjuk
Tonie Mahyudin Minta
Yudi Effendi Kahala
Yudi Pratama Putra Tenggarong
Yuliana Melak Ilir
Akhmad Denny Asfiansyah Samarinda
Ardani, SE Damai
Ovi Mafia Winata Tenggarong
Raisya Fitri Balikpapan
Yuliadi Rachman Desa Pemuda
Arpianor Hidayah, S.IP Samarinda
Eka Rosiana Bontang
Rama Dona Samarinda
Gering Usman Long Segar
Ahmad Rhofi Darmawan Balikpapan
Wahida, SE Sangatta
Lia Amelia Bandung
Nurcholis Ponorogo
Novie, SKM Samarinda
Zulfiansyah Jembayan
Hendra Ardiansyah, S.Sos Subang
Tiara Marlita Rosadi, ST Sangatta
Eldi Ferdian Amru Tenggarong
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
7/5/1989 1 1 JL.HIDAYATULLAH NO.18 03 0 75611
25 Februari 1995
21 Juli 1985
19 Desember 1985
24 April 1989
15 Oktober 1990
10 Mei 1980
05 Oktober 1991
04 Desember 1991
07 Juli 1990
05 Mei 1990
24 Oktober 1979
28 Desember 1990
26 Februari 1988
05 April 1975
16 Juni 1985
15 April 1988
22 Juli 1988
19 Januari 1994
05 Desember 1989
17 Oktober 1986
01 Desember 1984
29 Februari 1980
02 Juli 1992
17 Desember 1991
06 Desember 1981
29 September 1989
19 Juli 1992
27 Oktober 1989
25 Mei 1983
07 Agustus 1977
19 Maret 1995
30 Oktober 1980
28 Agustus 1995
12 Agustus 1989
03 April 1993
07 Februari 1990
22 Februari 1992
09 Januari 1992
22 September 1989
05 Agustus 1984
19 April 1982
10 Oktober 1982
07 Desember 1982
28 Juli 1989
08 Juli 1996
05 Agustus 1998
09 Juli 1973
09 Juni 1987
11 Oktober 1994
02 September 1992
18 November 1988
10 November 1994
05 April 1993
01 Desember 1986
10 September 1990
16 Juli 1996
18 September 1989
20 September 1979
24 Juli 1992
06 Mei 1975
20 Juli 1990
22 April 1986
09 Desember 1989
10 Juli 1985
05 Maret 1985
10 Februari 1986
02 Mei 1989
14 Agustus 1996
28 Juli 1989
07 Juni 1986
15 Juni 1969
31 Oktober 1999
03 November 1993
28 Agustus 1980
27 April 1992
21 November 1988
25 November 1979
14 Juni 1993
16 Juli 1992
21 Juli 1998
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

1=Kelas I, No. NPWP
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408042207100024 6408045711990003 0001824542087
2 7318110805070494 7318110510970003 0002279704015
3 6408044711910003 0001851926488
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Jenis
Kelamin

2 = Suami
1=L
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7 8
FANNY NOVITASARI 1 SAMARINDA 17/11/1999 P
ONES PALAYUKAN 1 RANTETAYO 5/10/1997 L
MIRNAWATI 1 SANGATTA 7/11/1991 2
Silvani Hapsari Sangkulirang 15 April 1999
Naza Zulfa Yazida Samarinda 15 Juli 1998
Arif Kurniawan Sangatta 28 Desember 1995
Muhammad Iqbal Loa Janan 26 April 1995
Muhammad Rizki Fauzi Sangatta 02 Juli 1994
Chandra Irawan, SE Samarinda 13 Oktober 1993
Emilia Darliyanti Samarinda 13 Oktober 1993
Ahmad Ridwan Paser Utara 01 Juli 1993
Dewi Cahyana Fradesa,
Muara Wahau 23 Februari 1993
S.Sos
Isnawati Selo Claudya
Sangatta 14 Oktober 1992
Cintya
Rizky Aulia Hidayah.S,
Samarinda 19 Mei 1992
S.IP.,M.M
M.Fajriansyah Muara Ancalong 02 Februari 1992
Rizky Arisandi,S.IP Batu Redi 05 September 1991
Desi Rosiana Sari, SE Muara Dun 29 Mei 1991
Sarif Pandurata Arifin, SH Samarinda 20 Mei 1991
Yovianus Hejeng, A.Md Long Nah 16 Mei 1990
Reny Rante
Palopo 26 Agustus 1988
Ta'dung,S.Kom
Tira Volim
Balikpapan 10 Mei 1988
Falentinengsih,A.Md
Nermala Sangatta 25 Januari 1987
Nasrul Haq Talabangi 21 Oktober 1986
Huzairi Annas, SH Samarinda 17 April 1986
Eka Darmawati, A.Md Samarinda 24 September 1984
Asri Repi Tator 13 September 1984
Didik Sutrisno Jember 12 Agustus 1984
Seri Sulastri, SE Muara Bengkal 07 Oktober 1983
Ridwan,SE Ponorogo 12 Januari 1977
Muslimin, SE Benteng 10 Juni 1976
Sudarti, SH Samarinda 30 Juli 1978
Status
Kawin
Kode
Kecamata
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos n (diisi
0=TD petugas)
1=B,
2=K,
3=C
9 10 11 12 13 14
1 JL. SEPAKAT GG. H. SAPAR 17 0 75611 0
1 KUNDANG,RANTETAYO 00 00 91862 0
2 JL.APT.PRANOTO GG.ANJANI 38 0 75611 0
Kode Kode Nama
Kode Nama Nomor
Desa Faskes Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Faskes Telepon
(diisi Dokter Dokter
Tk.I Tk.I Peserta
petugas) Gigi Gigi
15 16 17 18 19 20 21 22
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0 0 0 0
RANTETAYO 0 RANTETAYO 0 0 0 0
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0 0 0 0
Kewarg
Status Kelas a
Rawat Negaraa
n Asuransi Lainnya
TMT Kerja
Email NIP Jabatan 2=Kontra Tunj. Tetap
1=Kelas I, (Kary. Aktif)
k, (Kary. Aktif)
3=Paruh 2=Kelas 1=WNI,
II, No. Kartu Asuransi
waktu 2=WNA
3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
Asuransi Lainnya
No. No
NPWP Passport
Nama
Asuransi
32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
NOMOR KIS
1 2 3
1 6408057007900001 0002457021598
2 6408101307160001 7203145410880002 0002487428065
3 6408100910150001 7318160701920002 0002487428098
SMP NEG 1 KALIORANG
Jenis
Kelamin
1 = Peserta
1=L
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7 8
NURHIDAYAH 1 MALAKAJI 30/07/1990 2
RITAWATI 1 SIBOANG 11/14/1988 2
ANDRIANUS TANDILAWA 1 SILLANAN 1/7/1992 1
Status
Kawin
Kode
0=TD Kode
1=B, Pos (diisi petugas)
2=K,
3=C
9 10 11 12 13 14
2 JL.CEMPAKA 03 0 75617 0
1 JL. G. SUBROTO 05 01 75617 0
2 JL. PENDIDIKAN 02 01 75617 0
15 16 17 18 19
KALIORANG 0 BUMI SEJAHTERA 0 PKM KALIORA
KALIORANG 0 BUKIT HARAPAN 0 PKM KALIORA
KALIORANG 0 BANGUN JAYA 0 PKM KALIORA
Status Kelas Rawat
Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No

No. NPWP Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS KELAUTAN DAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3 4
1 6408125504880001 0001851048628 TENRI ULENG
2 Agus Riansyah Wardhana
3 Bella Pratiwi Ersal, S.IP
4 David Sani
5 Doni Parapat
6 Faisal Annur. A.Md
7 Femyna. K.Sirappa.SE
8 Hajrah. S, S.Kel
9 Herma Sari
10 Ibnu Malkan, S.Pi
11 Irfandi Syam, A.Md.Pi
12 Junaidi Aripin
13 Kuling, A.Ma
14 Laan Ustriani, SP
15 Melpa Marpaung, S.Kel
16 Michael Liq, SH, MH
17 Misdar
18 Muhammad Martani
19 Muhammad Wahyu Syam
20 Mukhtar
21 Mutmainnah, S.Pi
22 Nova Saniati, SP
23 Noza Riski Wibi Putro, S.Pi
24 Nur Indrawati
25 Nurul Andika Normadi, SP
26 Rada Hendrawan
27 Rina Dahriana
28 Septi Maryanti, SE
29 Siti Nur Hidayati
30 Sony Liyan Wijaya
31 Sri Darmayanti
32 Sri Utami Ningrum, S.Pi
33 Sulkan Andriani
34 Syafrudinsyah
35 Syarifah Paula Riska
36 Ule Ampung
37 Wahda Ningrum
38 Wahyu Intama. A.Md
39 Yoel S.S
40 Yuliandriani
41 Agustina Kadang, S.Sos
42 Anita Yuliawati
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jenis Status
Kelamin Kawin
1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tgl Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
5 6 7 8 9
1 PALADANG 15/04/1988 2 2
yah Wardhana Samarinda 24 Agustus 1988
Kutai Timur 26 Juni 1994
Kutai Timur 27 Januari 1987
Purwakarta 20 September 1988
Samarinda 22 Juli 1989
Sorong 26 Maret 1977
Belajen 25 Desember 1981
Samarinda 27 Juni 1990
Sinjai 10 Januari 1995
Timika 07 Januari 1996
Samarinda 10 Juli 1987
Rantau Panjang 13 April 1992
P. Bulan 19 Agustus 1992
Pampang 12 Mei 1986
Tarowang 10 April 1982
Mamuju 11 Agustus 1987
Wahyu Syam Kutai Timur 08 Juli 1995
Pasang 24 Maret 1987
Pinrang 05 Januari 1993
Kutai Timur 12 April 1995
Wibi Putro, S.Pi Samarinda 01 Juni 1987
Balikpapan 16 Februari 1985
a Normadi, SP Tanah Grogot 16 Mei 1994
Balikpapan 20 April 1986
Gunung Kidul 01 September 1988
Malang 08 Juni 1987
Kutai Timur 18 Oktober 1990
Ujung Pandang 11 November 1995
Samarinda 21 Oktober 1982
Longnah 02 Desember 1993
Samarinda 17 Juni 1996
Kutai Timur 23 Februari 2000
Mahak Baru 27 Februari 1978
Mamboro 04 Juni 1993
Kutai Timur 13 Agustus 1992
Long Payau 06 April 1992
Kutai Timur 09 Juli 1997
dang, S.Sos Kendari 28 Agustus 1987
Samarinda 05 Maret 1987
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
JL.PERMAI RAYA 018 00 75611 0
Kode
Nama Kecamatan Nama Desa Faskes
(diisi petugas) Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
15 16 17 18 19 20
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATT 0
Status Kelas Rawat
Nomor
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap,
Dokter Gigi 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
Peserta
Pensiun
21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018
Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + Tunj. No
No. NPWP Passport
Tetap (Kary. Aktif)
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
29 30 31 32 33 34
2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408040205800006 0001899009685
2 6408046010910003 0001641276077
3 6408040203810002 0002078266612
4 6408045201920002 0001928942188
5 6408040801920003 0002205407529
6 6408044108870006 0002205405819
7 6472041312870002 0001808791762
8 6473012005740005 0001854733847
9 6408040109860003 0001789233412
10 6408046104810008 0001852725453
11 6472025001880001 0002071328938
12 6408040810450001 0002441870897
13 7316012205900004 0002441871865
14 6408047112940010 0002441872585
15 6408041408950005 0001928918924
16 6408045801830004 0001379368754
17 6408032005880001 0002441874519
18 6408022406930003 0000120253217
19 6408044202900002 0001928946475
20 6408044906800006 0001928941187
21 6472062311800005 0001929160056
22 6408044403860005 0001855012037
23 6402035203900001 0001898159163
24 6408147012950002 0001928947342
25 6474016512880002 0001862915387
26 6408141202800001 0001928947421
27 6472050204830006 0001626307097
28 6408046107860005 0001478248132
29 6408047012820005 0002441878435
30 5202120502900001 0002616088544
31 5203193112720256 0002616090794
DINAS PERTANIAN
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
AMRAN,S.Pt 1 DONGGALA
YUSTI YUSTANTI 1 SERITI
ADOLPINA UTU 1 TORAJA
ANIS DWI PURMITA SARI 1 BALIKPAPAN
IKHWAN JAINURI 1 SAMARINDA
RIKA AGUSTINA 1 SAMARINDA
DERI MARYANSYAH 1 SAMARINDA
NAHARUDDIN 1 MATARIN
ANDI KASMAN S.Sos 1 BARANTI
SITI AISAH 1 BAKUNGAN
HERMIN ROMBE KULING 1 TANDUNG RA'BUNG
HUSAINI RUSLI 1 PINRANG
IDMAL 1 SANDAKANG
NOVITA SARI 1 BONE PUTE
M.SALEH 1 LALAYAU
HASRIANI 1 ENREKANG
BUDI.D 1 BENUA BARU
ALFIAN NUR 1 MUARA WAHAU
FITRIANA 1 KUTAI
ROBANIAH 1 BALIKPAPAN
AHMAD RIZAL 1 SAMARINDA
DWI EKATIRO 1 PARE-PARE
BAHRIANI 1 SANREGO
DIAN YULIANA 1 SANGATTA
ENGGRICHA CHRISTINA 1 BONTANG
PERI MAMBELA 1 LION BUNGIN
ERI YADI 1 SAMARINDA
YULIA PRATIWI 1 LOA KULU
YULIANTI BANNE,S.KEL 1 BEBO
ZAENUDDIN HS,S.P 1 TANAK BEAK
LALU DARMAWAN 1 POYAK-OYAK
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT

1=L 1=B,
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11
2/5/1980 1 2 JL.PERMAI RAYA 018
20/10/1991 2 2 JL.REFORMASI NO.22 16
11/4/1986 2 1 JL.GEMINI 20
12/1/1992 2 3 JL.APT PRANOTO GG.KUDA NO.18 60
8/1/1992 1 1 GG.NUR ILAHI 03
1/8/1987 2 2 JL.MARGO SANTOSO II GG.III 18
13/12/1987 1 2 JL.SANTAI 05
20/05/1974 1 2 JL.MULAWARMAN NO.32 28
1/9/1986 1 1 JL.KARTINI 30
21/04/1981 2 1 GG.REJEKI 5 36
10/1/1988 2 2 JL.SELAMAT 1 06
8/10/1945 1 3 JL.R.A KARTINI NO.112 12
22/05/1990 1 1 DSN.GUNUNG BINA RIA 03
31/12/1994 2 1 JL.HIDAYATULLAH GG.KELUARGA 03
14/08/1995 1 1 GG.REJEKI DALAM NO.107 36
18/01/1983 2 2 GG.CEMPAKA 15
20/05/1988 1 2 JL.JAYA MUDA 06
24/06/1993 1 1 JL.KAKAP 03
2/2/1990 2 2 MANUBAR PANTAI 01
9/6/1980 2 3 JL.TIUNG RAYA NO.29 MUNTHE 32
23/11/1980 1 2 JL. POROS SANGATTA-BENGALON 27
4/3/1986 2 2 JL. RAWA INDAH GG. RAWA III A 11
12/3/1990 1 2 JL.DANA KERINCI 16
30/12/1995 2 2 JL. KAPUR BLOK B 01
25/12/1988 2 2 JL. BATURRAHIM NO. 52 05
12/2/1980 1 2 JL. POROS BLOK. G 04
2/4/1983 1 2 JL.SOEKARNO HATTA NO.65 43
21/07/1986 2 2 JL.YOS SUDARSO IGG.BELIMBING NO.15 53
30/12/1982 2 2 DUSUN JABDAN 08
2/5/1990 1 1 JALUR 4 05
4/20/1972 1 2 JL.CERMAI DUSUN 1 06
Kode
Kode Kode Desa
RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
12 13 14 15 16 17
00 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA
0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SINGA GEMBARA
0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 SINGA GEMBARA
0 75611 0 SANGATTA SELATAN 0 SANGATTA SELATAN
11 75611 0 SANGATTA SELATAN 0 SINGA GEWEH
0 75611 0 SANGATTA UTARA 0 TELUK LINGGA
0 75611 0 TELUK PANDAN 0 SUKA RAHMAT
0 75611 0 MUARA BENGKAL 0 BENUA BARU
0 75611 0 MUARA WAHAU 0 WANA SARI
0 75611 0 SANDARAN 0 MANUBAR
6 75611 0 SANGATTA ITARA 0 SWARGA BARA
0 75611 0 SANGATTA UATARA 0 SANGATTA UTARA
03 75611 0 KOMBENG 0 MAKMUR JAYA
0 75611 0 RANTAU PULUNG 0 MANUNGGAL JAYA
02 75611 0 RANTAU PULUNG 0 MANUNGGAL JAYA
0 75611 0 MUARA WAHAU 0 MUARA WAHAU
01 75611 0 RANTAU PULUNG 0 KEBUN AGUNG
0 75611 0 RANTAU PULUNG 0 TEPIAN MAKMUR
Kode Nomor
Faskes Telepon Email NIP Jabatan
18 19 20 21 22 23 24 25
0 PKM SANGATT0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK P 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM MUARA B0 0 0 0 0 0
0 PKM MUARA W0 0 0 0 0 0
0 PKM SANDARA0 0 0 0 0 0
0 PKM TELUK L 0 0 0 0 0 0
0 PKM KOMBEN 0 0 0 0 0 0
0 PKM RANTAU 0 0 0 0 0 0
0 PKM RANTAU 0 0 0 0 0 0
0 PKM MUARA W0 0 0 0 0 0
0 PKM RANTAU 0 0 0 0 0 0
0 PKM RANTAU 0 0 0 0 0 0
1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
Pensiun
26 27 28 29 30 31
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0
suransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
Asuransi
32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408157008710001 0002440822072
2 3509084502800008 0002440825593
3 7318125608890001 0001563184855
SMP NEGERI 01 BENGALON
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
MURNIATI,S.PD 1 SIWA
IFA LUTFIYAH 1 JEMBER
OKTAPINA PASA'PANGAN,S.PD 1 TANDO-TANDO
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
30/08/1971 2 2 JL.MULAWARMAN 05 01
5/2/1980 2 2 JL.SUMBER JAYA 14 04
16/08/1989 2 1 JL.SYAHRUL YULIDAR GANG BINTANG 09 02
Kode Kode Desa Kode
(diisi petugas)
14 15 16 17 18
Status
Kode Nomor 1=Tetap,

4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
PKM SEPASO 0 0 0 0 0 0 2
Kelas Rawat Kewarga
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

1=Kelas I, No. NPWP
2=WNA Asuransi
3=Kelas III
27 28 29 30 31 32 33
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
3 1
No
Passport
34
0
0
0
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN SDN 03 TELUK PANDAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408130109160001 7311035901850003 0001560858614
2 6408133012150002 7312033005960001 0001558552915
3 6408130602120001 6408134702740001 0002440820812
SDN 03 TELUK PANDAN
Jenis Status
Kelamin Kawin
1 = Peserta
Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
4 5 6 7 8 9
YULIANA,S.Pd 1 BARRU 19/01/1985 2 2
SUPARDI 1 PALERO 30/05/1996 1 1
NURHANI,M 1 BONE 7/2/1974 2 1
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
JL.POROS SAMARINDA -BONTANG 007 0 75651 0
15 16 17 18 19
TELUK PANDAN 0 DANAU REDAN 0 PKM TELUK P
TELUK PANDAN 0 SUKA DAMAI 0 PKM TELUK P
TELUK PANDAN 0 SUKA DAMAI 0 PKM TELUK P
Status Kelas Rawat
Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408171205760001 0002441826235
2 6408120801071917 6408120101920001 0002441826898
3 6408041701120017 6408044909810012 0001547736175
4 6408043001100017 7315094707940001 0002441828024
5 6408040107150009 6408046609920002 0001449403751
6 6408041107160007 6371051403960005 0001967420621
7 6408042704160005 7302100107930122 0002441830948
8 6408041509160014 7315050301920001 0000937135934
9 6408042510130008 6408042611860001 0002077806993
10 6408041607120024 6408045405790002 0000120199948
11 6408040208170010 6408046604900006 0000120272163
12 6408040401072241 6408040904970006 0000120171183
13 6408042202110032 6408041302730002
14 6408040707100042 6408041008890012 0002441835843
15 6408041008150003 7210012512800004 0002325619686
16 6408042009100042 7316090311960001 0001071953752
17 6408040402100042 6408042108760004 0001928941165
18 6408041105110011 6408040111880004 0002441839836
19 6408041812090002 6408040303770004 0001066512238
20 6408042604110066 6408040203890005 0001462385564
21 6408040205160018 6474010507850008 0002441842806
22 6408040112160023 6471046008940003 0001261036866
23 6408042312150015 6408042705900008 0002441845361
24 6408120904120007 6408125002970003 0002441846171
25 6408091211140012 6408045910900001 0001806228369
26 6408042203160005 6408045506930004 0001928943472
27 6408041906130010 6408055702940001 0002248074584
28 6408041812140014 6408041405790006 0001928942908
29 6408030201073085 6408034307890002 0001066162509
30 6408041406170014 6408046707880006 0002441849038
31 6408042901150014 7271022506830002 0002441849635
32 6408041704100010 6408041908840002 0002441850412
33 6408042807110017 3603231605950001 0001375097567
34 6408041303170034 6402060509920001 0001926700661
35 6408042607170012 7308216807940001 0002441855518
36 6408042610100043 6408042408990001 0002441856251
37 6408040303170005 7308055409780001 0001558372318
38 6408042406150029 7314047009950003 0002441857533
39 6408121606100005 6408124612930005 0002442106326
40 6408042309780004 0002464754038
41 6402060207970003 0000120115642
42 6408044802880005 0002044885522
43 6472035603880003 0002205255791
44 6408046806890001 0001202675984
45 6408126203870002 0001191823481
46 6408046106890003 0002037580299
47 6408042411810013 0002243384111
48 6408091012870001 0001806227447
BPBD
Kode HubKel
1 = Peserta
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5
ABDUL RACHMAN 1
ANDI MOH SABRI YUSUF 1
RIMDO TARIHORAN 1
SYARIFA 1
SITI MIFTAKUL NIKMAH 1
MUHAMMAD ARSYAD 1
IRWIN.B 1
LUKMAN 1
RIZAL EFENDI 1
SUTRIA 1
ARDILLA NOVITA FITRIYANI 1
RIZKY KURNIAWAN DWI CAHYA 1
SARIPUDDIN 1
DANI HENDOKO 1
IRWAN 1
MUH. ICHSAN FADILA 1
MUHAMMAD AKHYAR 1
NUL KARIM 1
PAJAR 1
RIDWAN ABU BAKAR 1
SYUKUR 1
CHINTYA OCHIE 1
MARKUS BAWI 1
RIZKA 1
TIUR MELIA SETIA SITORUS 1
USWATUN HASANAH 1
HENY PERMATASARI 1
ZAWAWI 1
LISTALISASI 1
MIRA 1
MOH. FIKRI 1
MUHAMMAD NAZIR 1
REZKY AGENG PERKASA 1
SUTANTO PURWO PUSPITO 1
AYU TRISMA 1
ANDI EKO PRAWOTO 1
SARINAH 1
NURSIAH YUNUS 1
VIKA TRI WULANDARI CAHYANING.T 1
SYAHIRUDDIN 1
IRWAN SUHENDRA 1
HERIANTI MADA RANTE TODING 1
ISMAWATI SUPRIADI KARTIN,SE 1
MASNIAR,S.KEL 1
SRI HESTINAWATI,S.HUT 1
VERONIKA BELLA,SKM 1
WAKID ASNGARI 1
WILLIY WICAKSANA 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
0=TD
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
6 7 8 9
PULAU MIANG 12/5/1976 1 2
BULUKUMBA 1/1/1992 1 1
JANJIANGKOLA 9/9/1981 2 2
MARAWI 19/11/1996 2 1
BOJONEGORO 26/09/1992 2 2
BANJARMASIN 14/03/1996 1 1
BULOLOHE 1/7/1993 1 1
PINRANG 3/1/1992 1 1
SAMARINDA 26/04/1990 1 2
PELAIHARI 9/4/1997 1 1
SAMARINDA 13/02/1972 1 1
SLEMAN 10/8/1989 1 1
PALU 25/12/1980 1 2
MALUA 3/11/1995 1 1
AMUNTAI 21/08/1976 1 2
PALU 1/11/1988 1 1
NGAWI 3/3/1977 1 2
SOLOR 2/3/1989 1 1
KOMBONG 5/7/1985 1 1
SAMARINDA 20/08/1994 1 1
ILIWODO 26/05/1990 1 2
SANGATTA 10/2/1997 1 1
SAMARINDA 19/01/1990 2 2
SANGATTA 15/06/1993 2 2
PENGADAN 17/02/1994 2 2
PASAR PANAS 14/05/1979 1 2
BENUA BARU 3/7/1989 2 1
SAMARINDA 27/07/1988 2 3
PALU 25/06/1983 1 1
SAMARINDA 19/08/1984 1 2
TANGERANG 16/05/1995 1 1
WATAMPONE 28/07/1994 2 1
SANGATTA 24/08/1999 1 1
BULU-BULU 14/09/1977 2 1
PASSENO 30/09/1995 2 1
SANGATTA 6/12/1993 2 1
MAKASSAR 23/09/1978 1 2
LOA TEBU 2/7/1997 1 1
RANTEPAO 08/02/19882 2 1
SAMARINDA 16/03/1988 2 2
PAKU 28/06/1989 2 2
SANGATTA 22/03/1987 2 2
BONTANG 21/06/1989 2 1
TULUNG AGUNG 24/11/1981 1 2
SAMARINDA 10/12/1987 1 2
Kode
Kode
Pos (diisi petugas)
10 11 12 13 14
JL. P. DIPONEGORO 02 0 75611 0
JL POROS BONTANG KM 13 004 0 75611 0
SWARGA BARA EXTENTION I - M 16 40 0 75611 0
KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT PELANGI 39 0 75611 0
GG. SAHABAT BARU NO. 41 14 0 75611 0
GG. DAYUNG 42 5 75611 0
JL. PENDIDIKAN GG. CAHAYA 46 0 75611 0
JL. PENDIDIKAN GG. KOMANDO II 45 0 75611 0
JL. AW. SYAHRANIE NO. 1 38 0 75611 0
JL. KH. ABDULLAH NO.324 13 0 75611 0
JL. YOS SUDARSO 1 GG.PELITA NO.134 08 0 75611 0
JL. DELIMA GG. DELIMA II NO. 22 11 03 75611 0
GG. DAMAI 6 7 0 75611 0
JL. H. MASDAR GG. AL-GHIFARI 64 0 75611 0
JL. YOS SUDARSO I 47 0 75611 0
GG.VOLVO 35 0 75611 0
JL. YOS SUDARSO III 11 03 75611 0
JL. APT PRANOTO GG. ETAM 35 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO IV 13 04 75611 0
JL. PINANG DALAM 22 0 75611 0
JL. A.W.SYAHRANI GG. TERATAI NO. 47 45 0 75611 0
GG. DAMAI VI NO.66 7 2 75611 0
KABO JAYA-KAMPUNG TIMUR 01 00 75611 0
SYELVADUTA. DSN. GN. TEHNIK 06 0 75611 0
DESA TEPIAN BARU SP. 02 02 02 75618 0
GG. MASJID I NO. 02 15 0 75611 0
JL. AKHMAD DAHLAN 01 01 75386 0
JL. PENDIDIKAN 39 0 75611 0
JL. JAYA MUDA 00 00 75611 0
JL. BAYAM NO.22 02 0 75611 0
JL. YOS SUDARSO I, 47 0 75611 0
JL.KARYA ETAM NO.90 14 0 75611 0
JL. ERI SUPARJAN GG.HIDAYAH 14 0 75611 0
JL. AHMAD DAHLAN GG.KAUMAN 2 51 0 75611 0
JL. YOS SUDARSO II, 29 0 75611 0
JL. KARYA ETAM GG. ARION 14 14 75611 0
SANGATTA UTARA, 0 0 75611 0
MARGO RUKUN GG.MASJID NO.47, 03 0 75611 0
GANG SAHARA 01 0 75611 0
JL.MUJUR JAYA VIII NO.130 27 0 75611 0
GG.TANJUNG REMA 15 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO III GG DAMAI III NO.21 07 0 75611 0
JL.YOS SUDARSO IV 17 04 75611 0
KAMPUNG BARU 10 0 75611 0
GANG LESTARI 18 0 75611 0
DUSUN VII 39 0 75611 0
DESA TEPIAN BARU SP. 02 2 2 75611 0
Kode Desa Kode
15 16 17 18
SANGATTA UTARA, 0 SANGATTA UTARA, 0
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA, 0
BENGALON 0 TEPIAN BARU 0
Kode Nomor
Nama Faskes
19 20 21 22 23 24 25
PKM SANGATTA SELATAN0 0 0 0 0 0
PKM TEPIAN BARU 0 0 0 0 0 0

TMT Kerja
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0
No
No. NPWP Passport
33 34
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 7317092406870010 0002440818786
DINAS
BADAN
PERTANIAN
KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jenis Status
Kelamin Kawin

0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
4 5 6 7 8 9
EDI,SE 1 SANGBUA 24/06/1987 1 1
Kode
Kecamata
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos n (diisi Nama Kecamatan
petugas)
10 11 12 13 14 15
JL.GANG KASUARI 3 NO.58 009 001 75611 0 SANGATTA UTARA
Kode Kode Nama
Kode Nama Nomor
Desa Faskes Faskes
Nama Desa Faskes Faskes Telepon Email NIP
(diisi Dokter Dokter
Tk.I Tk.I Peserta
petugas) Gigi Gigi
16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 SWARGA BARA 0 PKM TELU 0 0 0 0 0
Kewarg
Status Kelas a
Rawat Negaraa
n Asuransi Lainnya
TMT Kerja No.
Jabatan 2=Kontra Tunj. Tetap
1=Kelas I, (Kary. Aktif) NPWP
k, (Kary. Aktif)
2=Kelas
3=Paruh 1=WNI, Nama
II, No. Kartu Asuransi
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 2 2 1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0
No
Passport
34
0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408144503770002 0002455804372
2 6408107107910002 0001929161373
3 6408100610740001 0002455805968
4 3509042008880004 0001379040941
5 6408105212820003 0002457012306
6 6408106010660002 0002457013094
7 6408106307810002 0002457014308
8 6408105307790003 0002457015873
9 6408051705910002 0002457016716
10 7203145705830008 0002457017853
11 6408150612910001 0002457019945
12 6408106707810001 0002457020902
13 6408057007900001 0002457021598
14 3509022611850001 0002457022296
15 6408102607900003 0002457022869
16 6408100906860003 0002457023848
17 6408107107930005 0000120219401
18 6408101902880001 0002457026875
19 6408104712880001 0001851614278
20 6408101810860001 0001928946194
21 6408104410880002 0002457031105
22 6408102104710001 0002457032758
23 6408105005900002 0001863583143
24 6408100208770003 0002457035043
25 6408104710870001 0002452340259
26 7318167008910001 0002457036101
27 6408100906910002 0001928934279
28 6408104202910004 0002457942502
29 6408100803650001 0002457943784
UPT.PENDIDIKAN KALIORANG

2 = Suami
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
NURHAYATI 1 JAMBANGAN 3/5/1977
AGUS RIYANTY, SP 1 TANJUNG MANIS 7/31/1990
SYAMSUL BAHRI 1 BARANG 10/6/1974
AHMAD MUHAJIRIN 1 JEMBER 8/20/1999
ASIANI 1 SINGARAJA 12/12/1982
MASITTAH 1 KUTAI TIMUR 10/20/1966
YULIYANTI 1 KARANGANYAR 7/23/1981
SELVIANA SELI 1 MAGET LEGAR 7/13/1979
MUHAMMAD ARIP RACHMAN 1 PENGADAN 5/17/1991
YULIANA 1 SIBOANG 8/19/1985
AHMAD HAIRUL 1 SANGKULIRANG 12/6/1991
SURATMI 1 CILENO 7/27/1981
NURHIDAYA 1 MALAKAJI 30/07/1990
SHOLIHIN 1 JEMBER 26/11/1985
AJI FUAT FAISAL 1 SANGKULIRANG 26/07/1990
MUHAMMAD SYAMSUL. A 1 JAWA TIMUR 9/6/1986
SAFAR YULIANI 1 SANGKULIRANG 31/07/1993
SYARIFUDDIN 1 SANREGO 19/02/1988
DINA PURWANTI SAPUTRI 1 SANGKULIRANG 7/12/1988
YOHANES SUBANDI 1 MAUMERE 18/10/1986
ANITA SUGIARTI 1 CILACAP 04/10/1988
HABIB 1 SUMENEP 21/04/1971
RIANITA SARI 1 KALIORANG 10/5/1990
SUHARJO 1 TEGAL 2/8/1977
DARMIANTI 1 KOMBO 7/10/1987
ELISABETH TUMBA' 1 BUNTU TABANG 30/08/1991
AHMAD DAHLAN 1 BUMI SEJAHTERA 9/6/1991
NURAENI 1 BIMA 2/2/1991
FIRDAUS JS 1 BALI 08/3/1965
Jenis Status
Kelamin Kawin
Kode
Kecamata
0=TD petugas)
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13 14
2 2 JL.PENDIDIKAN 13 01 75617 0
2 2 JL.PONEGORO 08 0 75617 0
1 2 JL. RAHMAT ISRAI TMMD NO.13 07 0 75617 0
1 1 JL.TIDAR 04 02 75617 0
1 1 JL.TULIP 06 01 75617 0
2 2 JL. ERY SOEPARJAN 11 01 75617 0
2 2 JL. POROS MALOY 10 0 75617 0
1 2 JL.ARWANA 08 03 75617 0
1 1 JL. MASJID AR-RAHMAH 10 0 75617 0
2 1 JL. POROS MALOY 10 04 75617 0
1 2 JL. ASAHAN NO.11 09 0 75617 0
2 3 JL.POROS MALOY 10 0 75617 0
2 2 JL. CEMPAKA 03 0 75617 0
2 2 JL. SINDORO NO. 02 04 2 75617 0
1 2 JL. TENGGIRI 03 1 75617 0
1 1 JL.LIBUN 07 0 75617 0
1 1 JL.S.PARMAN 03 0 75617 0
1 1 JL. JELAWAT 01 0 75617 0
2 2 JL. KELUD 07 03 75617 0
2 2 JL. TERATAI 09 0 75617 0
2 2 JL. TENGGIRI 03 0 75617 0
1 2 TRANS SWAKARSA MANDIRI 11 05 75617 0
2 2 JL. TENDEAN 04 02 75617 0
2 2 JL. AW. SYAHRANI 10 01 75617 0
1 2 JL. DAHLIA 04 0 75617 0
2 2 JL.KAKAP 06 0 75617 0
1 2 JL.TERATAI 09 02 75617 0
Kode Kode
Kode
Desa Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I
(diisi Dokter
Tk.I
petugas) Gigi
15 16 17 18 19 20
RANTAU PULUNG 0 RANTAU MAKMUR 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 BUKIT HARAPAN 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 CITRA MANUNGGAL JAYA 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 BUMI SEJAHTERA 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 BUKIT MAKMUR 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 BANGUN JAYA 0 PKM KALIORANG 0
SANGKULIRANG 0 BENUA BARU ILIR 0 PKM KALIORANG 0
KALIORANG 0 KALIORANG 0 PKM KALIORANG 0
Status Kelas
Rawat
Nama Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontra Tunj. Tetap
Dokter 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
Peserta k, (Kary. Aktif)
Gigi 2=Kelas
3=Paruh II,
waktu 3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
Kewarg
a
Negaraa
n Asuransi Lainnya
No. No
NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
30 31 32 33 34
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408041609140014 6408040903760010 0002485189089
SDN 09 SANGATTA UTARA

2 = Suami
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
SUPARMAN 1 MALANG 3/9/1976
Jenis Status
Kelamin Kawin
Kode
Kecamata
0=TD petugas)
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13 14
1 1 JL.MAJAI 44 0 75611 0
Kode Kode
Desa
Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I
(diisi Tk.I
petugas)
15 16 17 18 19
SANGATTA UTARA 0 SANGATTA UTARA 0 PKM SANGATTA UTARA
Status Kelas
Rawat
Kode Nama Nomor TMT Kerja Gaji
1=Tetap, Pokok +
Faskes Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontra Tunj. Tetap
Dokter Dokter 1=Kelas I, (Kary. Aktif) (Kary. Aktif)
Peserta k,
Gigi Gigi
3=Paruh 2=Kelas
II,
waktu 3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 2 2 1/1/2018 2,893,833
Kewarg
a
Negaraa
n Asuransi Lainnya
No. No
NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
30 31 32 33 34
1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
1 6408042108180011 6408041312900003 0002485195907
2 6408120811160001 6472035801920001 0002485198967
3 6408041708930008 0002370041469
4 6408040404840010 0001928942335
5 6408040809930002 0002211291808
6 6408040201074503 6408046709940001 0001439913429
KELURAHAN TELUK LINGGA

2 = Suami
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
ACHMAD MUSYAFI 1 MANOKWARI 12/13/1990
ARESKYA RAHMAH 1 TULUNG AGUNG 1/18/1992
A. HARDIANSYAH 1 BONTOJAI 9/7/1996
BEJO SLAMET 1 SANGATTA 4/4/1984
MUH. HARDIANSYAH MUSTAPA 1 UJUNG PANDANG 9/8/1993
SARTIKA KARAMPUAN 1 SANGATTA 9/27/1994
Jenis Status
Kelamin Kawin
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

0=TD
1=L 1=B,
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13
1 2 JL. P. HIDAYATULLAH GG. KAKATUA NO. 42 04 0 75611
2 1 JL. P. HIDAYATULLAH 02 0 75611
1 1 GANG TARUNA II 10 0 75611
1 2 JL.SELAMAT 1 NO.06 06 0 75611
1 1 JLDIPONEGORO 10 0 75611
2 1 JL.D.MELINTANG NO.21 06 06 75611
Kode Kode Kode
Kecamata Desa
Nama Kecamatan Nama Desa Faskes
n (diisi (diisi Tk.I
petugas) petugas)
14 15 16 17 18
Status Kelas
Rawat
Kode Nama Nomor 1=Tetap,
Faskes Faskes
Nama Faskes Tk.I Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontra
Dokter Dokter 1=Kelas I,
Peserta k,
Gigi Gigi
3=Paruh 2=Kelas
II,
waktu 3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26 27
PKM TELUK LINGGA 0 0 0 0 0 0 2 2
PKM SANGATTA UTARA 0 0 0 0 0 0 2 2
PKM SANGATTA UTARA 0 0 0 0 0 0 2 2
Kewarg
a
Negaraa
n Asuransi Lainnya
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. No
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
1/1/2018 2,893,833 1 0 0 0 0
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
6408120510820004
6408124404800004
1 64081221021020018 6408122207040003
6408124207080003
6408122102110001
6472061508880002
2 6408042203180011
6472055303910004
3 6408040510170021 7316122008940001
4 6408041810090001 6408040301890002
5 6408040809170002 6401046306890001
6408044902740001
6 6408042605110057 6408042512700008
6408042102110002
7 6408040201074305 6408046308940001
8 6408125408940003
9 6408042810090033 640804470770007
6408041809670004
6408044907740003
10 6408040902100016
6408047105060001
6408046805100001
6408096410920001
11 6408092012180007
640217091430001
12 6408080601071465 6408085602930001
6408041606840012
6408044202890005
13 6408041201110104
6408045605130003
6408045705160002
14 6408094211950001
6408045311850000
15 6408040107100000
6408043003840000
15 6408040107100000 6408045011030000
6408043112670000
6408043004100000
730801303920001
16 6408041701170010 6408041904900010
6408040206180004
6408042708860007
7472066609830005
17 6408041711150015
6408046101080004
6408044510170001
6408041904860001
6408045201850007
18 6408042112100010
6408040607010000
6408041408130001
19 6408045305890003
6408121503870001
20 6408121907120003 6402085412900001
6408044802180005
6408046706820003
21 6408040104100036 6408041702770003
6408042511050004
22 6408041803150016 7318014803910001
6408096410910001
23 6408040406120015 6408041912860013
6408041702170004
24 6408075103880001
6472034504940003
25 6408041503170006 6408040312890007
6408046805180006
26 6408040301072767 6408044808960001
6408042604790006;
5202054406840003;
27 6408041910120001;
6408040709140003;
6408044204180003;
28 3314111503890006
6408045208800006
6408041607830007
29 6408041405100025
6408045010090003
6408043001120002
6408126103770001
6408122708740003
30 6408121404100114
30 6408121404100114 6408124508940001
6408120912020001
6408127110060001
31 6408042608100030 6408040404830006
32 6471036809930002
7371114112900000
33 6408041810170010
7318190505910000
34 6408086912930001
35 6408045302940004
6472054802840005;
36 6408043108160007; 6408041003790006;
6472085409100001;
37 6408042505100051 '6408042501910004
6408046104810003
6408041708270009
38 6408041002100022 6408042711010005
6408046404040003
6408042611120003
39
40
41
42
43
44 6408041803140040 6301096601910001
45 6408041905100081; 6408041004900005;
6408041002690000
46 6408042503100005
6408046508810003
7308126508910001
47 6408042807170012 6408040511860004
6408044713170001
48 6408080601070658 6408085301920002
49 6408040209100015 6408046104930005
50
51
6408124301850001
6402031508840003
52 6408041201160004
6408044802140001
6408040511160004
53
54
6408045209820005
6408040401790002
55 6408042307100007
6408044202100001
6408044310130002
0608044311880007
56 6408042009160017 7371142904860005
6408041010160007
57
6408045209870003
58 6408042605140005 6408040210870008
6408043012150004
59
7314065302890001
60 6408042806100060 6408041105890005
6408042609180004
6408046606850005
6408041306750005
61 6408042607110044
6408043107090006
6408042008120003
62
6408044808900007
63 6408121909180003 6408120511910003
64
65 6408041203140055 764046610910013
66
7372034707920010
67 64081200308170002 6408120310870003
68
69
70
71
72
73
6408044904780002
74 6408041208100035
6408040812770005
74 6408041208100035
6408046403100002
6408046901130002
6408042512770011
6408047112800044
6408045003000003
75 6408040605110009
6408044203020005
6408045710130003
6408043001150003
6405022601840002
76 6408040111090003 6408041311890002
6408046212090004
6408125011900003
77 6408040508150016 6408041105890005
6408125608150001
78
6402055407870003
6408041801870005
79 6408042004150010
6408044508150004
79 6408042004150010
6408045412170002
80
81 6408121904100050 6408120702920005
6408036711920002
82 6408042712160020 6408040802880006
6408041411170002
83
84
6408046005920003
83 6408043007180001
6408041508910004
82 6408040201074184 6408046907970001
7605045707900002
87 6408122407180011
6408121108140001
6408045108820002
6408040504790007
88 6408040206100019
7604032204090001
6408045408130003
6408041608100011 6408040101900016
89
7315022807090264 7315024910970001
7371111201920006
90 6408041502180011
90 6408041502180011
6408041603890005
91 6408040306100022 6408045601970004
6408041603890005
92 6408041502180011
7371111201920006
6408046107840001
64080418087700003
93 6408043003100009
6408046909070001
6408045312120004
94
95
5202053112620080
96 6408040311150010 5202054101810004
5202050602110001
97 6408051911120003 6408054101930003
6408044812870000
6408041606870000
98 6408041008120010
99 6408101003110005 6408106302920000
6408040312890007
100 6408041503170006 6472034504940003
6408046805180006
'6408047110890000
101 6408042908160014 7310112012870001
6408045311170003
102 6408120801070886 6408124106920002
103 6408042506100005 6048046904890004
104
6408025707900002
105 6408090703180002
6408092312910003
6408045012780000
6408040205740000
106 6408040207100030 6408042908050010
6408040306080000
6408041106130000
1111012610880001
107 6408042010160012
6408045712710005
108
6408046911790001
6408042301140013
109 6408040402790008
6408042301140013
6408045204140001
6408045705180005
110 6408042103130025 7322060604880002
111 6408042202160012 7317116608900001
112
113 6408042211170001 7317060910880002
7307021505900001
114 6408041501180008
640804660410002
115
116
117
118 6408042409120019 6408042312840005
6408043006760003
648044101890008
119 6408042506100037
6408045512090002
6408041504180005
6408043009880005
120 6408040703180001
6472035101900001
6408042911800003;
121 640804108130018;
1601134505870002;
6408041504730013
6408045207820006
122 6408042710110017 6408045012010002
6408045412020008
6408047103100006
123 6408042705110009 6408045607800008
124
125
126
127
6408045311850002
128 6408042603140018 6408040606830016
6408045306150004
129 6408042007170012 7373045901920001
130 6408041003110049 6408046911930000
131 6408042406100033 6408045611860003
6408044306830007
6408041403830007
132 6408041903100006
6408040311100002
6408041904170004
6408045909840006
6408041503670003
133 6408042106100037 6408041502920002
6408040205950008
64080420020000
134
6408044303900009
6408040109520001
135 6408041002110013
6408040803010002
6408044111160006
6402085412900001
136 6408121907120003 6408121503870001
6408044802180005
137 6408040805180006 3521042204890004
138
139
140
141 6408041506100043 6408045612940004
142
143
144 6408040909160006 64740329068000001
145
146
6408041111800019
6408044307890007
147 6408040205120027
6408042111140007
6408046905180004
6408034505920003
148 6408041605170028
640802041206860001
149
150
151 6408041403110053 6408044212940002
6408045707820010
152 6408040912130001
6408046204070005
153 6408042601100020 7301044910880001

'6408040111180018 6408044104880006
154
6474032205170003 6474030902870002
155 6408043004100032 6408046505900003
156
6408042101860006;
6408044703900001;
157 6408040704110002;
6408042008090008;
6408040810150004;
158
159 6408042707100051 6408042602870001
6408040812770005
6408044904780002
160 6408041208100035
6408046403100002
6408046901130002
161 6408040401072260 7317114110840003
6472055812840002
62 6408041504140011
6408040102830006
6408040408790008
6408449910840003
163 408040612100032
6408041010070003
163 408040612100032
6408042612120004
164
6408044106790008
6408041508830004
165 6408042007100060
6408040804090005
6408040806110007
166
6408125210920003
167 6408121907170005 6402060101950005
6408123110180001
168
169 6408040705150005 6408045703870004
6408044208890003
6408042805860004
6408042211040005
170 6408042810100062
6408044404140006
6408041409140002
6408042810100062
171
172
173
174
6408046609910003
175 640804057170016 6408041303890003
6408041003180001
6408042509850002
6408046708860012
176 6408041403160022 6408044911080003
6408040444090006
6408041804160007
177
6408044603780000
6408046201060000
178 6408042001120012
6408042505090000
6408040109160000
6408045601790005
179 6408042401120014
64080415058100102
180
6408124808870003
181 6408041604100015
181 6408041604100015 6408040608840010
6408124806670003
6408044307910006
6408043009880013
182 6408040609130009 6408045611130002
6408042605160003
6408042605160004
183
184
6408047103890002
185 6408041005120031 6408041009820007
6408041611120002
186
7371126508940001
187 6408041912160008 6408042304860002
6408045512160001
188
6408042304860002
198 6408041912160008 7371126508940001
6408045512160001
6408126506870002
190 6408121906140001
6408121107770003
191
192
193 6408041810090002 7372044806880001
194 '6408045905880003
6408040909130032 6408045905880003
'6408041208780008
6408045904810005
195 6408040706100022 6408045409060002
6408043101110002
6408045511180001
196
197 6408041610150004 7316054102910001
6408047006880005
198 6408040412170005
6471011704880003
6408127004870002
6408121908850002
199 6408121004100002
6408120902110001
6406125602180001
6408044305810005
200 6408040801100016
6408042112790003
200 6408040801100016
6408046908020001
6408046008060005
201
3308085410900004
202 640802205170001 3315131801900005
6408083011170002
203
6408015107900001
204 6408041510180003
6408042212150002
6408046910800002;
205 6408041710120041;
6408040109050002;
206
207
208 6408042206100039 6408045208920009
209
6408041910920002
210 6408042109160019
6408045602910002
6408046004840006
6408041208820008
211 6408040407110024
211 6408040407110024 6408045508110001
6408042407140001
6408043107160001
RSUD KUDUNGGA
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
Abdul Azis 1 Pinrang
Rusiyah 3 Yogyakarta
Muhammad Arfilan 4 Bengalon
Miftaqul R Putri 4 Sangatta
Muh. Nur Hidayat 4 Sangatta
Abdul Gany, S.Kom 1 Samarinda
Ayu Wardhani Setiawan, S.Pd 3 Samarinda
ABDUL KARIM 1 Enrekang
Achsan, A.Md.Kep 1 Barru
ADE LISTANTI 1 Patoko

Adriana Sonda, S.T 1 Kasimpo
Simon Seni 2 Gandang Batu
Aloysius Aldo 4 Sangatta
AGITA PUTRI DIAN PERTIWI 1 KEDIRI
Agustina Mariani, A.Md.Kep 1 Kutai Timur
Agustina Pallunan, SE 1 Tanah Toraja
Ahmad Raihan 1 Balikpapan
Anasia 3 Muara Ancalong
Ria Myranda 4 Samarinda
Kiran Nurmelinda 4 Sangatta
Ainun Zariah 1 Surabaya
Dwi Setiawan 2 Marangkayu
Airin Kadjan, A.Md.Kep 1 Miau baru
Alwan 1 Ende
Mislawati Nenu 3 Samarinda
Salma Al Thafunnisa 4 Kutai Timur
Alifa Almaira 4 Kutai Timur
Ananda Putri Purwanti, A.Md.AK 1 Lamongan
Andi Besse Tenri Ampa 3 Sengkang

Lukman 1 Beru
Andi putri ramadani 4 Sengkang
Andi muh abdan syakura 4 Sangata
Andi muh ruhul hayat 4 Sangata
Andi Rapida, A.Md.Kep 1 LALAKKE
ANDI MAPPESONAH 2 SANREGO
4
ANDI AZLAN DZULFITRAH KUTAI TIMUR
Andi Trinandi 1 Bulukumba
Asniarti 3 Lowu-Lowu
Andi Siti Nurul Qhalbi 4 Tanete
Andi Siti Naysa 4 Kutai Timur
ANDRI PRIMA MUSTAKIM 1 SANGATTA
ISTIKAROH 3 MAGELANG
SAHRUL SETIAWAN 4 TINALI
AKHTAR NAUFAL PRIMA 4 SANGATTA
Anni Pairi, A.Md.Kep 1 Nanggala
Ansar 1 Padang Lolo
Nurul Komariah 3 Kota Bangun
Azzahra Rufaidah Anshar 4 Sangatta
ARI DWI WAHYUNI 1 MALANG
AGUS PURWANTO 2 SANGATTA
ABIYYU NOUFAL RITCHIE PERNANDO 4 SANGATTA

Arma Napa', Amd.Keb 1 Tana Toraja
Aslinda, Amd.Kep 1 Pinrang
Abdul Kadir 2 Pare-Pare
Muhammad Al Ghazali Renzie 4 Kutai Timur
Aswarini Superda, S.Farm 1 Wahau Timur
Atika Purnama Sari, Amd.Keb 1 Muara Badak
M. Azir Habiburrahman, Amd.Kep 2 Muara Muntai
Yasmine Limadina 4 Sangatta
Ayu nurhikmayanti, Amd.Kep 1 Samarinda
BAHTIAR 1 PENUJAK
ZUMA’IYAH 2 BATUJAI
RIZKY AMIER AKBARI 4 KUTAI TIMUR
FAWAASHUAR 4 KUTAI TIMUR
Beny Syamsol Arifin, S.Kep,Ns 1 Sragen
BERTHA BENI PASAMBO 1 PEMANUKAN
YULIUS SENGGA 2 PARE-PARE
LEONY WELEM LUDEN 4 SANGATTA
KENZO ALGREYSON LUDEN 4 SANGATTA
DARMAWATI 1 PALLUDDA
RAHMAN. D 2 PUNRANGA
SATRIANA 4 BONTANG
TAKBIR IRHAM MUALI 4 BONTANG
FITRIA RAMADANA WULANDARI 4 SANGATTA
David 1 Kalawara
Deliana Putrie Albaida, S.Kep, Ns 1 Balikpapan
Desliana Manda', AMK 1 ENREKANG
Marsel Inus 2 PEMANUKAN
Desy Natalia Lero, A.Md.Kep 1 Makmur Jaya
Dewi Nurhayati, A.Md.AK 1 Kediri
DIANA PALANGIRAN, SKM 1 MUARA BADAK
LUTHER MANGALIK 2 TANA TORAJA
MASYHALITA AURELIA 4 SAMARINDA
Dipo Karno Prabowo 1 Cilacap
Diyah Dwi Suprapti, S.E 1 Martapura
Taufiqurrahman 2 A.Kalampan
Wahyu Hidayat 4 Banjar
Apriliany Putri 4 Sangatta
Muhamad Zidan 4 Sangatta
Dona Rande Bua', A.Md.Keb 1

dr. Abd. Rahim 1
dr. Arys Setiawan 1
dr. Daitya Rangga Saputra 1
dr. Fadhil Afif 1
Dwi Susanti, SKM 1 Lamongan
EKO SETIAWAN 1 BENTENG
ELE DONI 1 SAMARINDA
IDA SETIAWATI 3 BANDUNG
Emakarisma, A.Md.Keb 1 Cinnong
Mustafah 2 Pajalele
Inara Faiza Hibahtillah 4 Kutai Timur
Emi Susanti On, Amd.Keb 1 Samarinda
Emillya Agnes Pasoloran 1 Loa Ulung
Endang Nugroho, S.Sos 1
Eni Angreni, S.Kep,Ns 1
Enti Tamba, A.Md.Kep 1 Setio-tio
Rolekson P. Nainggolan 2 Setio-tio
Refita Aurelia Nainggolan 4 Kutai Timur
Benediktus Evan David Nainggolan 4 Kutai Timur

Ermilinda Adriana, A.Md.Kep 1
Erni Apriani, A.Md.Kep 1
Ersatra Rumkita Sihombing, A.Md.Kep 1 P. Tongah
Tumbur Panjaitan 2 Pematan
Iezabel Angelina Panjaitan 4 Sangatta
Ishana Ailsah Panjaitan 4 Kutai Timur
Eva Putri, AM.Keb 1 Pinrang
Sultan 2 Pinrang
Ali Gaozu 4 KUTAI TIMUR
Faiesal, S.Kep, Ns 1
Fatima Azis, AMK 1 Pinrang
Raisal Asra 3 Alla'
Fauzi Anis Abdillah 4 Makassar
Fatmawati, AMK 1
Fentisari, Amd.Keb 1 KULO
Suwardi 2 BONTANG
Dzakiandra Fesandi 4 KUTAI TIMUR
FITRIANTY 1 BILA-BILAE
RUDIYANTO 2 SIDDO,BARRU
MUHAMMAD GIBRAN ARYA PERDANA 4 SANGATTA
AHMAD GHOZY DWI RUDFY 4 SANGATTA

Florida Muri Lewar, A.Md.Kep 1
Gusmiyanti, A.Md.Kep 1 GANDANG BATU
ANWAR 2 SANGATTA
ASHLAN 4 SANGATTA
Gusmy Purwady, A.Md.Kep 1
Hadijah, A.Md.Keb 1 POLEWALI
Hairul Anwar 1
Hardianawati, A.Md.Kep 1 Tapong
Firmansyah 2 Tanjung
Dafina Azzahra Firman 4 Kutai Timur
Hardianti Rukmayani, Amd.Keb 1
Hariani, A.Md.AK 1
Hasri Rotto, A.Md.Rad 1
Hasrika Kanong, Amd.Keb 1
Heni Dwi Lestari, Amd.Kep 1
Henny, S.Kep, Ns 1
Herlin Lumbaa, A.Md 1 Luwu

Rongka Palayukan 2 Toraja
Agripina Uria Palayukan 4 Sangatta
Yetri Palayukan 4 Sangatta
Hermansyah 1 Barru
Darmawati 3 Barru
Hilda Syafira 4 Barru
Mutiara H 4 Barru
Putri Nadia Assahrah Hermansyah 4 Kutai Timur
Muhammad Reyhan Hidayat Hermansyah 4 Kutai Timur
Hernati, A.Md.Kep 1 Malaysia
Aldy H. Naing 2 Palopo
Rossa Adelia Putri 4 Sangatta
HERNI NOVIANA PAKPAHAN, Amd.Keb 1 Sangatta
ROBBY DARWES TAMBA 2 Hutaginjang
OLIVIA ANGGUN TAMBA 4 Kutai Timur
Hesti Dangon, A.Md.Kep 1
Hesti Listiani Sosang, A.Md.Kep 1 Balikpapan
Yason Wijanarko 2 Sidoarjo
Aerelyn Chritabel Winarko 4 Kutai Timur

Avela Keinara Wijanarko 4 Kutai Timur
Hijra, S.Kep, Ns 1
ILHAM 1 SANGATTA
Indah Nophika, S.Kep, Ns 1 Samarinda
Yudi Saputra 2 Senambah
Alfarezi Mirza Saputra 4 Kutai Timur
Indah Puspita Sari, A.Md.Keb 1
Indriani Safitri, S.Farm, Apt 1
INKE NUR MEIRIZA 1 SANGKULIRANG
EGA DARMAWAN 2 TAWAKUA
INTANIA AL FISA 1 SAMARINDA
Irawati, S.Kep 1 Malunda
Daffa Al Hafids Kurniawan 4 Kutai Timur
IRAWATI , SKM 1 PINRANG
SUBEKTI SYAFAR 2 PINRANG
WAHYU ADJI S.SYAFAR 4 POLEWALI
NAURA SALSABILA S.SYAFAR 4 SANGATTA
IRFAN BAHARSYAH, SKM 2 SANGATTA
FADILAH 3 LERO
Jenni Anggreani Wano Sampe, A.M.K 1 Ujung Pandang

Jumadi H 2 Sangatta
Jermia 1 Balikpapan
Jumadi H 2 Sangatta
Jenni Anggreani Wano Sampe, A.M.K 3 Ujung Pandang
Kartika Dewi, A.Md.Kep 1 Samarinda
Guspiansyah 2 Samarinda
Ghina Cyntia Ramadhani 4 Samarinda
Karin Annasya Shaqila 4 Sangatta
Kartini Mahakam Putri, Amd.Kep 1
Kristina Yesti, AMd.Kep 1
Lalu Mundra Jayadi 1 Lombok Tengah
Baoq Titik Kusmayasari 3 Praya
Lalu Febri Maulana 4 Kalimantan
LIA INDRIANI, Amd.Kep 1 SANGKULIRANG
Lilis, A.Md.Keb 1 CIANJUR
AHMAD AIDIL 2 BALIKPAPAN
NUR AISYAH AIDILIA 4 KUTAI TIMUR
ANNISA PUTRI AIDILIA 4 KUTAI TIMUR
Listian Maharani Wahyana,SKM 1 Kaliorang

M. Azir Habiburrahman, Amd.Kep 1 Muara Muntai
Atika Purnama Sari, Amd.Keb 3 Muara Badak
Yasmine Limadina 4 Sangatta
Magfira M., A.Md.Kep 1 Lalabata
Nasrul, Amd.Kep 2 Peseng
Zalfa oirani 4 Kutai Timur
Mandayani, A.Md.Kep 1 Sangatta
Maria Steviani Dhajo, SKM 1 Samarinda
Mariathul Ulfah, A.Md.AK 1
MARIYANTI 1 Grobokan
ANDHIKA PRASTYADI 2 Ngawi
MASDA SIMANJUNTAK, Amd.Kep 1 SIANIPAR
JOHNSON PANGARIBUAN 2 TAPUT
GOPAS M.PANGARIBUAN 4 SANGATTA
KAISAR PANGARIBUAN 4 BONTANG
ABRAHAM JOANO PANGARIBUAN 4 SANGATTA
Mawardi, A.Md.Kep 1 Pidie
Emmi TH 3 Polewali
Mei Niar Triyatin, A.Md.Keb 1
MENDAUN PASAPAN 1 NANGGALA

ARIF TANDIANAN 2 NANGGALA
FIANTIKA MELONA TANDIANAN 4 KUTAI TIMUR
FIONETTA GLORYA TANDIANAN 4 KUTAI TIMUR
Miftahul Fajar S, SKM. 1 LAMPUAWA
Miki Kariani 1 Padang Subur
Miranti Devi Anggaraini, A.Md.Keb 1
Mirwan, S.Farm 1 Luwu
Moh. Rizal, A.Md.Kep 1 Sinjai
Husnul Qhotimah 3 Sangatta
Monalisa Lintin, S.Kep,Ns 1
Muhammad Arfani, A.Md.Kep 1
Muhammad Fadly, Amd.Kep 1
Muhammad Nuh 1 Bogor
Muhammad Sutri 1 Bamba
Hadira 3 Pinrang
Zafirul Maghfirah S 4 Sangatta
Muhammad Abidzar Al Farizi 4 Kutai Timur
Muhammad Yusuf 1 Bontang
Fitri Handriani 3 Samarinda

MUHAMMAD ZAINAL 1 UJUNG PANDANG
JUITA MEINA RAHAYU,S.PD 3 BATURAJA
MULYADI 1 BARRU
TRISNAWATI 3 MAGELANG
FADHILAH RAHMADHANI 4 KUTAI TIMUR
FADHIYAH FITRIYANI 4 KUTAI TIMUR
FATIMAH 4 KUTAI TIMUR
Muliati, A.Md 1 Salomekko
Mustabir 1
Nasrul, Amd.Kep 1
Nina Nurul Jannah, A.Md.Keb 1
Nisa Wulan Safitri, Amd.AK 1
NOFRIANI, SP 1 SAMARINDA
IRFAN RIFAI 2 POLMAS
ASKANAH DZAKIAH AFRIN 4 KUTAI TIMUR
Nora, S.Kep, Ns 1 salutete
Novi Tia Eka Rahmayanti, A.Md.Kep 1 BALIKPAPAN
Nurfadillah, A.Md.Kep 1 BOTTA
NURHAENA 1 LABESSI
ABD. KADIR 2 T SADDANG
NAUFAL SYAMIL ADZ DZAKI 4 SOPPENG
RAFA AZKA PUTRA 4 KUTAI TIMUR

Nurhaeni, SKM 1 Poundoho
Marthen Sulle 2 Palopo
Doni 4 Palopo
Dedy Sulle 4 Palopo
Deny Prasetyo Sulle 4 Sangatta
Nurhilda Dahlan, S.Kep,Ns 1
NURMIATI 1 PATANGOAN
LING JALUNG 2 SANGATTA
DION 4 SANGATTA
ALISYA SHAFANA 4 KUTAI TIMUR
Nurul Komariah 1 Kota Bangun
Ansar 2 Padang Lolo
Azzahra Rufaidah Anshar 4 Sangatta
Oni Handoko 1 Ngawi
Oshin, AMK 1
Pajarudin, A.Md.Rad 1
Peny Rianita Simanjuntak, Amd.Kep 1
Poni Angelia, A.Md.Keb 1 Tenggarong
Pratiwi Galo, S.Si 1

Putrinty Radiawita, A.Md.AK 1
Rachman 1 Palopo
Rahmawati 1
Rais 1
Randi Saputra 1 Samarinda
Rezki Candrawati 3 Muara Badak
Aditya Rifki Hamisan 4 Jambi
Adiva Raudah Humairah 4 Jambi
Ratna Sugiarti 1 Ngawi
Edi Purwanto 2 Sidomulyo
Reni Fauziah Hamjah, A.Md.Keb 1
Rensy Lolo Padang, A.Md.Komp 1
Retki Dwi Alisyahniati, A.Md.Keb 1 Samarinda
Riska,SKM 1 BungiI
ZAHRA HAIRANA 4 Sangatta
RISKAWATI, SE 1 Batungannik
RISMA PASAMBO, S.Pt 1 Pemanukan
FERI RONGREAN 2 Bontang
Rismayanti M, Amd.Keb 1 Buntu Barana
Rizky Anisa Farida, S.Kep, Ns 1
ROBIN KAHAR 1 UJUNG PADANG
MARIA FRANSISKA 3 KUTAI TIMUR
FARREL AL GHAZALI 4 BALIKPAPAN
ADRIEL GRACIO OCTAVIANO 4 KUTAI TIMUR
Rolan Wiliyam 1
ROMI MUCHTAR 1 SANGATTA
Rongka Palayukan 1 Toraja
Herlin Lumbaa, A.Md 3 Luwu
Agripina Uria Palayukan 4 Sangatta
Yetri Palayukan 4 Sangatta
ROSNAWATI, S.Pd 1 PADANG SAPPA
RUSDIANA KUMALA DANTI 1 SAMARINDA
ERWIN 2 SAMARINDA
Rusman 1 Batola
Misda 3 Tapus
Rahmat Hidayat 4 Tapus

Salman Al Farisa 4 Kutai Timur
Saipul Anwar, S.H 1 Sangatta
SAMSURI 1 BUNGI
DWI PRIYANTO 2 NGAWI
BAYU PRATAMA 4 SANGATTA
FATHIIN BAGASKARA 4 SANGATTA
Santiana Maraya, AMKG 1
Sarehat Zahiruddin, A.Md.Keb 1 Balikpapan
Arif Muhammad Thommy 2 Samarinda
Shakeil Adnan Tommy Putra 4 Kutai Timur
Sariati MZ., A.Md.Farm 1
SATRIA 1 TAPPINA
SELLA KARISMA PUTRI TOAR, Amd.Keb 1 BONTANG
FIRMANSYAH 2 BALOMBONG
MUH. ISLAH SYAFI'I 4 BALOMBONG
ADIBA SUFYAN 4 KUTAI TIMUR
ASSA SEPTEMBER FILLAR HAKIKI 4 BONTANG
ANUGRAH FAEYZA NOVEMBER 4 KUTAI TIMUR
Selmi Battung, AMd.Kep 1
Selpi Mangngala, S.Kep.Ns 1

Selvina Banga' Allo, S.Si.,Apt 1
Selvina Juli Palinoan, A.Md.Kep 1
Sepriana Karampuan 1 Tana toraja
Davial Joko Pramono 2 Malang
Mikhail Davin Alpha 4 Kutai Timur
Septian Dwi Mulyanto 1 Surabaya
Salmawati 3 Malaysia
Siti Aisyah 4 Sangatta
Muhammad akbar Halid 4 Sangatta
Dimas satriyanto 4 Kutai Timur
Septiana Dewi, A.Md.Keb 1
SERTA BERTUA PANE, Amd.Kep 1 GEMPOLAN
VICENTIA NATA DIA LUMBAN RAJA 4 GEMPOLAN
MIKAEL VACENSIUS LUMBAN RAJA 4 SANGATTA
EVRANDO LUMBAN RAJA 4 SANGATTA
Setnia Ndawu, A.Md.Kep 1
Roy Steven Konduwe 2
Shella Pothian, S.Farm, Apt 1
Shinta Kumalasari, A.Md.Kep 1 Batu Bua

Nuril Abdillah 2 Pengadan
Khansa adzra Abdillah 4 Sangatta
Sinta Yuliatin, A.Md.Keb 1 BANYUWANGI
EKO HADI PRAYITNO 2 BANYUWANGI
NAURA HASNA ANNINDA 4 KUTAI TIMUR
RAFANDRA AGAM NANDANA 4 KUTAI TIMUR
RAFERTA AKRAM NANDANA 4 KUTAI TIMUR
Siti Indah Sari, Amd.Kep 1
Siti Nur Aini Rahayu, A.Md.Kep 1
SITI RUWA IDA 1 TENGGARONG
ANDIK SETIAWAN 2 TULUNG ANGUNG
ALDEVARO RASKA SETIAWAN 4 SANGATTA
Siti Yuliani, A.Md.Kep 1
SITTI NUR RAHMAH 1 Ujung Pandang
SONNY GUNAWAN HARJONOTO 2 SAMARINDA
AQILA QIRANI QURRATU'AINI 4 KUTAI TIMUR
Sitti Patima, A.Md.Keb 1
SONNY GUNAWAN HARJONOTO 2 SAMARINDA
SITTI NUR RAHMAH 3 UJUNG PANDANG
AQILA QIRANI QURRATU'AINI 4 KUTAI TIMUR
Sri Dian Anggereni, Amd, Gizi 1 Bilajeng
Nange 2 Pinrang
Sri Hermanto, AMAK 1
Sri Lestari, A.Md.Kep 1
Sri Wahyuni, A.Md.Kep 1 Pare-Pare
Sriwati Rante Parubak, A.Md.Kep 1
Suburnawati, A.Md.Kep 1 Doping
Abd. Rahman K 2 Barru
Nabila NaifahRamadhani Rahman 4 Sangatta
Muhammad Fadhil Maulana Rahman 4 Sangatta
Sheza Aqila Nadria Rahman 4 Kutai Timur
Suhartini, A.Md.Rad 1
Sunarti K. Tandirerung, S.Kep, Ns 1 Salubarani
Susanti MZ 1 MIAU BARU
Rahmadin Yus 2 BALIKPAPAN
Susanti, A.Md.Kep 1 Sangatta
Ardiansyah 2 Sangatta
Alhamdika 4 Kutai Timur
Putri Meylindita 4 Kutai Timur
TETRIANTI 1 BANJARMASIN
MARIO DELDANDO 2 TAMIANG LAYANG
NATASYA ELISYA FLORENSIA 4 SANGATTA
AGUSTINE VONNY DEVINA 4 SANGATTA
Trianti Taruk Lamba', S.Farm,Apt 1
Vivin Octa Yulita 1 Muara Wahau
Imam Sauzi 2 Grobogan
Arshaka Zhian Avicenna 4 Kutai Timur
Wahyu Eka Nanda, S.Farm, Apt 1
Winda Lestari, A.Md.Keb 1 Pinrang
Muhammad Rizky Rakha Putra 4 Kutai Timur
WIWIK YULIATI 1 PONOROGO
ADITYA HERLANGGA 4 KUTAI TIMUR
Yayan Suryanto, S.Sos 1
Yayuk Damiati, S.SiT 1
Yulianti Astuti Lunga' 1 Toraja
Zulfi Aviv Januar, S.Kep,Ns 1
MUHAMMAD ERVAN 1 SANGKULIRANG
DEWI MURTHY SARI 3 TARAKAN
Efrianti Paende, A.Md.Kep 1 Tana Toraja
Andri Lebang 2 Polmas

Khanaya Civanti Lebang 4 Sangatta
Kenah Biand Lebang 4 Kutai Timur
Givra Chislon Lebang 4 Kutai Timur

Jenis
Status
Tgl Lahir Kelami
Kawin
n
0=TD Kode
1=L 1=B, Pos
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C
7 8 9 10 11 12 13
5/10/1982 1 2 Jln. Apt. Pranoto Gg. Cendrawasi 50
15/08/1988 1 2 Gg. H. Syahrul No. 32 01
13/03/1991 2 2 Gg. H. Syahrul No. 32 01
20/08/1994 1 1 JL.Sulawesi 5 Gg. Musdalifah II No 125 025 000
3/1/1989 1 2 Jl. Antrasit Bukit Batu Bara K. 69 02
23/06/1989 2 1 Jl. Yos Sudarso V 011 000 75611

9/2/1994 2 2 Gg. Kampung Baru 009
25/12/1970 1 2 Gg. Kampung Baru 009
21/02/2011 1 1 Gg. Kampung Baru 009
8/23/1994 2 1 JL. P. Diponegor No. 23 035 000
14/08/1994 2 2 Jl. Masabang No. 39 01
07 Juli 1977 1 2 Jl. Slamet I Gg. Keladi 06 01
18/09/1967 1 2 Jl. A.P.T Pranoto Gg. Kutilang II 52
10/24/1992 2 2 Sebongkok Barat 024 004
11/9/1993 1 2 Sebongkok Barat 024 004
16/02/1993 2 Miau Baru 02
1 2 Gg. Anita 14 003
2 2 Gg. Anita 14 003
2 1 Gg. Anita 14 003
2 1 Gg. Anita 14 003
2/11/1995 2 Sumber Jaya 009
13 Nevember 19 2 2 Gg. Rejeki III 23

30 Maret 1984 1 2 Gg. Rejeki III 23
20-Nov-2003 2 1 Gg. Rejeki III 23
31 Desember 200 1 1 Gg. Rejeki III 23
30-Apr-10 1 1 Gg. Rejeki III 23
3/3/1992 2 2 GG. ARJUNA KEMBAR 032 75611
4/19/1990 1 2 GG. ARJUNA KEMBAR 032 75611
GG. ARJUNA KEMBAR

6/2/2018 1 1 32 75611
8/27/1986 1 2 Jl. Pendidikan GG. Cahaya 046 -
19/04/1986 1 1 JLN. SOEKARNO-HATTA 022 000 75611
13/05/1989 2 2 Jl. Soekarno Hatta Gg. Pemancar III 26
15/03/1987 1 2 Jln. Abd. Hakim Gg. Rukun Poros 052
27/07/1982 2 2 JLN. IA MUIS 007
17/02/1977 1 2 JLN. IA MUIS 007
25/11/2005 1 1 JLN. IA MUIS 007

08/03/1991 2 1 Jl. Pongtiku II 017 005
24/10/1991 2 2 Gg. Dayung A2 003
19/12/1982 1 2 Gg. Dayung A2 003
17/02/2017 1 1 Gg. Dayung A2 003
11/3/1988 2 2 Jl. Munthe 1/2 No.21 B 16
5/4/1994 P 2 JL.CENDERAWASIH 004 001
12/3/1989 L 2 JL.CENDERAWASIH 004 001
8/8/1996 2 1 Jl. hidayahtullah gg. cendrawasih 004 001 75611
4/26/1979 1 2 GG. REJEKI IV NO. 050 036 0
6/4/1984 2 2 GG. REJEKI IV NO. 050 036 0
9/7/2014 1 1 GG. REJEKI IV NO. 050 036 0
4/2/2018 2 1 GG. REJEKI IV NO. 050 036 0
15 /03/1989 1 Gg. Rejeki 22 008
8/12/1980 2 2 JL. GEMINI GG. SATRIA 025
3/21/1977 2 2 GG. GUSTI AYU 008 000
8/27/1974 1 2 GG. GUSTI AYU 008 000

8/5/1994 2 1 GG. GUSTI AYU 008 000
12/9/2002 1 1 GG. GUSTI AYU 008 000
10/31/2006 2 1 GG. GUSTI AYU 008 000
4/4/1983 1 1 Jl. Karya Etam No. 90 14 00
28 /091993 2 1 Jl. Danau Toba G. House No 226 36
12/1/1990 2 2 GG. REJEKI IV 016 004 75611
5/5/1991 1 2 GG. SELAMAT I 022 004 75611
29/12/1993 2 1 Jl. Danau Mewninjau 014 003
13/02/1994 2 1 Gg. AlhudaNo. 05 001 001
2/8/1984 2 2 JLN.PATIMURA GG.NURI NO 45 019 0
25 Januari 1991 1 1 Jl. Pendidikan 53 7
21/04/1981 2 2 Jl. Cendrawasih No. 37 004 001
2 2
1
1 2
1/26/1991 2 1 JL. Simono Gg. Yogyakarta 038 007
4/10/1990 1 1 JL.PENDIDIKAN GG.KRESNA 032 0
2/10/1969 1 2 JL. YOS SUDARSO IV GG. REJEKI V NO,49 36 0
8/25/1981 2 2 JL. YOS SUDARSO IV GG. REJEKI V NO,49 36 0
15/06/1991 2 2 Jl. Apt. Pranoto 013
6/11/1985 1 2 Jl. Apt. Pranoto 013
7/3/2017 2 1 Jl. Apt. Pranoto 013
13/01//1992 2 1 Desa Miau Baru 001
4/21/1995 2 1 Jl. Gemini poros no.22 021
2 2
3/1/1985 2 2 Gg. Flamboyan No. 12 021
15/08/1984 1 2 Gg. Flamboyan No. 12 021
8/2/2014 2 1 Gg. Flamboyan No. 12 021
5/11/2018 1 1 Gg. Flamboyan No. 12 021

2
12/9/1982 2 2 Jl. Tongkonan Rannu Gg. Simpur 08
4/11/1988 2 2 Jl. Sultan Hasanuddin 003
12/9/1987 2 2 Jl. Poros Kabo Gg. Bersama 8 009
2 2
2/13/1989 2 2 Gg. Family II No. 79 023 000
5/11/1989 1 2 Gg. Family II No. 80 023 000
9/26/2018 1 1 Gg. Family II No. 81 023 000
6/26/1985 2 2 Jl. MARGO SANTOSO Gg. 12 041

2
08/08/1990 2 2 JL. PERTAMINA KM 04 003 0
05/11/1991 1 2 JL. PERTAMINA KM 05 003 0
05/10/2018 1 JL. PERTAMINA KM 06 003 0
1 2
JL. YOS SUDARSO 2 GG. FAMILI BLKG N0

10/26/1991 2 1 023 000
78
1 1
7/7/1992 2 2 Jl. Muslimin 003 003
10/3/1987 1 2 Jl. Muslimin 003 003
5/4/2018 2 1 Jl. Muslimin 003 003
2 1
2 2
2 1
4/9/1978 2 2 Jl. Gemini gg. Pangalak 25

09 Desember 197 1 2 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
24 Maret 2010 2 1 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
29 Januari 2013 2 1 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
12/25/1977 1 2 Jl. H. Syahrul 001 -
12/31/1980 2 2 Jl. H. Syahrul 001
3/10/2000 2 1 Jl. H. Syahrul 001
3/2/2002 2 1 Jl. H. Syahrul 001
10/17/2013 2 1 Jl. H. Syahrul 001
1/30/2015 1 1 Jl. H. Syahrul 001
26 /01/1985 2 2 Jl. Yos Sudarso IV No. 35 35
13/11/1989 1 2 Jl. Yos Sudarso IV No. 35 35
22/12/2009 2 1 Jl. Yos Sudarso IV No. 35 35
11/10/1990 2 2 Jl. Santai Gunung Karet 001 000
2 2
14/07/1987 2 2 Jl. Rejeki III No. 67 023
18/01/1987 1 2 Jl. Rejeki III No. 67 023
5/5/2015 2 1 Jl. Rejeki III No. 67 023

14/12/2017 2 1 Jl. Rejeki III No. 67 023
1 1
11/21/1992 1 1 JL. POROS BONTANG DUSUN BUKIT RAYA 001 0 75612
18/11/1992 2 2 Jl. Apt. Pranoto 035 006
8/2/1988 1 2 Jl. Apt. Pranoto 035 006
14/11/2017 1 1 Jl. Apt. Pranoto 035 006
20/05/1992 2 2 JLN. SULAWESI NO.45 025
15/08/1991 1 2 JLN. SULAWESI NO.45 025
7/29/1997 2 1 JL.YOS SUDARSO II, GG.MAWAR NO.36 029 0
17/07/1990 2 3 Jl. Poros Bontang KM.03 002
11/6/2014 1 1 Jl. Poros Bontang KM.03 002
8/11/1982 2 2 JL.SULAWESI GG DAHLIA 021 00
01-01-1990 1 2 JL. S. HASANUDDIN 05
10/23/1997 2 2 JL. S. HASANUDDIN 05
12 Januari 1992 2 2 Jl. Danau Tob G. House No. 187 036

16 Maret 1989 1 2 Jl. Danau Tob G. House No. 187 036
16/01/1997 2 1 JL.D.Melintang G.House No.56 005
16 Maret 1989 1 2 Jl. Danau Tob G. House No. 187 036
12 Januari 1992 2 2 Jl. Danau Tob G. House No. 187 036
21/07/1984 2 2 Jl. Dayung 004
18/08/1977 1 2 Jl. Dayung 004
29/09/2007 2 1 Jl. Dayung 004
13/12/2012 2 1 Jl. Dayung 004
31 Desember 1982 1 2 Gg. Buntu 47
01 Januari 1981 2 2 Gg. Buntu 47
08 Februari 2011 1 1 Gg. Buntu 47
01/01/1992 2 1 JL.HASANUDDIN 021 -
11/8/1987 2 2 GG. JERUK 016 004 75611
4/19/1990 1 2 GG. JERUK 016 004 75611
12/30/2012 2 1 GG. JERUK 016 004 75611
3/3/2014 2 1 GG. JERUK 016 004 75611
2/23/1992 2 1 JL. Ery Soeparjan 001 001

12/3/1989 L 2 JL.CENDERAWASIH 004 001
2 2
1/6/1992 2 2 Jl. Kilometer 01 002
29/04/1989 2 1 Jl. Diponegoro Gg. Komodo No. 36 10 00
2 1
7/17/1990 2 2 JL. POROS SANGATTA BONTANG 000 000
12/23/1991 1 2 JL. POROS SANGATTA BONTANG 000 000
10/12/1978 2 2 JL.TIUNG X H.301 MUNTHE 33
26/10/1988 1 2 Jl. Apt. Pranoto Perum. Kuda Kaltim No. 32 060
17/12/1971 2 2
2 2
11/29/1979 2 2 GG. RUSA N0.56 024

2/4/1979 1 2 GG. RUSA N0.56 024
4/12/2014 2 1 GG. RUSA N0.56 024
5/17/2018 2 1 GG. RUSA N0.56 024
4/6/1988 1 2 GG. SAHARA I 042 -
8/26/1990 2 1 Gg. Beruang 024
9/10/1989 1 1 Perum Citra Munthe Indah Jl. Pergam No. 81016
15/05/1990 1 2 Jl. Soekatno Hatta 043 005
26/04/2001 2 2 Jl. Soekatno Hatta 043 005
2 1
1 1
23/12/1984 1 1 Gg. Wulan No. 14 034
1 2 Jl. Yos Sudarso I 004
30/09/1988 1 2 Jl. Pendidikan Gg. Mahkota 053
21/01/1990 2 2
11/29/1980 1 2 JL. SIDODADI 043 005
5/5/1987 2 2 JL. SIDODADI 043 005
15/04/1973 1 1 JLN. PASUNDAN NO.40 025 75611
12/07/1982 2 1 JLN. PASUNDAN NO.40 025 75611
10/12/2001 2 2 JLN. PASUNDAN NO.40 025 75611
14/12/2002 2 2 JLN. PASUNDAN NO.40 025 75611
31/03/2010 2 2 JLN. PASUNDAN NO.40 025 75611
7/6/1980 2 1 JL KARYA ETAM GG BEBIKA 015 000
1 1
11/13/1985 2 2 GG. BAYANGKARA II 40 0
6/6/1983 1 2 GG. BAYANGKARA II 40 0
6/13/2015 2 1 GG. BAYANGKARA II 40 0
19/01/1992 2 1 gg. deri 026 000 75611
29/11/1993 2 1 Gg.Prima 037 0
11/16/1986 2 1 GANG DAYUNG NO. 37 003 000
03/06/1983 2 2 JLN. PENDIDIKAN 021
14/03/1983 1 2 JLN. PENDIDIKAN 021
03/11/2010 1 1 JLN. PENDIDIKAN 021
15/04/2017 1 1 JLN. PENDIDIKAN 021

19/09/1984 2 2 Jl. Delima Gg. II 008
15/03/1967 1 2 Jl. Delima Gg. II 008
15/02/1992 1 1 Jl. Delima Gg. II 008
2/5/1995 1 1 Jl. Delima Gg. II 008
20/02/2013 1 1 Jl. Delima Gg. II 008
3/3/1990 2 2 JL. APT. PRATNOTO 010 0
9/1/1952 1 2 JL. APT. PRATNOTO 010 0
3/8/2001 1 1 JL. APT. PRATNOTO 010 0
01/11/20016 2 1 JL. APT. PRATNOTO 010 0
22/04/1989 1 1 Jl. H. Masdar Gg. Margomulyo No. 51 064
15/12/1994 2 1 Gg. Beruang No. 66 020 005
2
2
29/06/1980 1 1 Jl. SepaKAT 017
11 November 19 1 2 Gg. Milenium No. 35 30
03 Juli 1989 2 2 Gg. Milenium No. 35 30
21 November 20 1 1 Gg. Milenium No. 35 30
29 Mei 2018 2 1 Gg. Milenium No. 35 30
5/5/1992 2 2 Jl. Ahmad Dahlan 051
5/12/1986 1 2 Jl. Ahmad Dahlan 052
12/2/1994 2 1 GG. NUSANTARA II NO.01 045 -
17/07/1982 2 3 JL. YOS SUDARSO II GG. SERONI 007 0
22/04/2007 2 1 JL. YOS SUDARSO II GG. SERONI 007 0
09/10/1988 2 1 JLN. YOS SUDARSO IV 035

4/1/1988 2 2 JL.GEMINI, GG SATRIA 025 0
2/9/1987 1 2 JL/TARAKAN 022 0
5/25/1990 2 1 JL. MAJAY NO. 10 A 042 000
1/21/1986 1 2 JL.APT PRANOTO 038 0
3/7/1990 2 2 JL.APT PRANOTO 038 0
8/20/2009 1 1 JL.APT PRANOTO 038 0
10/8/2015 1 1 JL.APT PRANOTO 038 0
26/02/1987 1 1 GG. BHAKTI JAYA BLOK. C 008
09 Desember 197 1 2 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
4/9/1978 2 2 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
24 Maret 2010 2 1 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
29 Januari 2013 2 1 Jl. Gemini gg. Pangalak 25
1/10/1984 2 1 KAMPUNG TATOR 017 0
12/18/1984 2 2 JL. PENDIDIKAN GG. SERUNI NO. 82 014 0
2/1/1983 1 2 JL. PENDIDIKAN GG. SERUNI NO. 82 014 0
4/8/1979 1 2 Munthe Murung Raya Gg. Pahlawan No. 100018

09 Maret 1987 1 1 Jl. Yos Sudarso IV 12 03
6/1/1979 2 2 JL. MARGO SANTOSO 2 NO. 2 041 0
15/08/1983 1 2 JL. MARGO SANTOSO 2 NO. 2 041 0
4/8/2009 1 1 JL. MARGO SANTOSO 2 NO. 2 041
6/8/2011 1 1 JL. MARGO SANTOSO 2 NO. 2 041
2 2 Jl. Tanjung No. 19 19
3/17/1987 2 1 GG. SIDRAP 040
8/2/1989 2 2 GG. FAMILY I NO. 82 023
5/28/1986 1 2 GG. FAMILY I NO. 82 023
11/22/2004 1 1 GG. FAMILY I NO. 82 023
4/4/2014 2 1 GG. FAMILY I NO. 82 023
9/14/2014 1 1 GG. FAMILY I NO. 82 023
11/12/2018 1 1 GG. FAMILY I NO. 82 023
2
2
9/26/1991 2 2 Jl. Mahoni no. L.100 039 000
3/13/1989 1 2 Jl. Mahoni no. L.100 039 000
3/10/2018 1 1 Jl. Mahoni no. L.100 039 000
25/091985 1 2 Margo Santoso II 041
27/08/1986 2 2 Margo Santoso II 041
6/3/1978 2 2 JL.YOS SUDARSO III 039
22/01/2006 2 0 JL.APT.PRANOTO GG.KUTILANG 52
2 Jl. Pongtiku 15
1 Jl. Pongtiku 15
8/8/1987 2 2 Jl. Pelajar 021

8/8/1984 1 2 Jl. Pelajar 021
27/02/2012 4 1 Jl. Pelajar 021
7/3/1991 2 2 JL. DAYUNG GG. DAYUNG 3 003 000
31/03/1989 2 GG. MASJID NO.98 015
10/09/1982 1 GG. MASJID NO.98 015
16/11/2012 1 GG. MASJID NO.98 015
3/13/1995 2 2 HIDAYATULLAH GG. HIKMAH 20 003 001 75611
25/06/1987 2 2 Jln. Dian Patra 001
11/07/1977 1 2 Jln. Dian Patra 001

1
8/6/1988 2 1 Jl. Antrasit No. K 69 002
19/04/1981 2 Gg. Nusantara 45
12 Agustus 1978 1 Gg. Nusantara 45
24 September 20 2 Gg. Nusantara 45
31 Januari 2011 1 Gg. Nusantara 45
25 November 20 2 Gg. Nusantara 45
1/2/1981 2 2 Kabo Jaya Jl. Kepala No. 54 003
30/06/1988 2 2 JL.KESEJAHTERAAN 056
17/04/1988 1 2 JL.KESEJAHTERAAN 056
19/09/1985 2 2 Jl. Pasar Raya 12 002
30/04/1987 1 2 Jl. Pasar Raya 12 002
9/2/2011 4 1 Jl. Pasar Raya 12 002
15/02/2018 4 1 Jl. Pasar Raya 12 002
03/05/1981 2 2 JLN. MELON NO 16 012

21/12/1979 1 2 JLN. MELON NO 16 012
29/09/2002 2 1 JLN. MELON NO 16 012
20/08/2006 2 1 JLN. MELON NO 16 012
10/14/1990 2 2 Jl. Mawar 008
1/16/1990 1 2 Jl. Mawar 008
11/30/2017 1 1 Jl. Mawar 008
11/2/1990 2 2 Jl. Yos Sudarso I Gg. Pintas 005
22/12//2015 1 1 Jl. Yos Sudarso I Gg. Pintas 005
10/29/1980 2 3 GG. MUSHOLLA 051 005
9/1/2005 1 1 GG. MUSHOLLA 051 005
19/10/1992 1 2 JLN.SULAWESI 021 000 75611
16/02/1991 2 2 JLN.SULAWESI 021 000 75611
20/04/1984 2 2 Jl. Gemini Gg. Toba No. 95 025


Kode Kode Desa
Kecamata Kode
Nama Kecamatan (diisi Nama Desa
n (diisi Faskes Tk.I
petugas)
petugas)
14 15 16 17 18
Sangatta Utara Sangatta Utara
SANGATTA UTARA SANGATTA UTARA
Sangatta Utara Swarga Bara
SANGATTA UTARA SINGA GEMBARA 18201601

SANGATTA UTARA SINGA GEMBARA
Sangatta Selatan Sangatta Selatan
Bengalon Sepaso
Bengalon Sepaso
Kongbeng Miau Baru
Bengalon Sepaso Barat
Sangata Utara Teluk Lingga

SANGATTA UTARA SANGATTA UTARA SANGATTA UTARA
Sangatta Utara Singa Gembara

sangatta utara teluk lingga
SANGATTA UTARA TELUK LINGGA
SANGATTA SELATAN SANGATTA SELATAN

SANGATTA UTARA SANGATTA UTARA KLINIK MEDIKA PRASETYA
Makmur Jaya Kongbeng

Sangatta Utara Teluk Linga
Sangatta Utara SANGATTA UTARA
Kongbeng Miau Baru


Sangatta Selatan Sangkima

Sangatta Utara Sangata Utara
Sangatta Utara teluk Lingga

SANGATTA UTARA
SANGATTA UTARA
Sangatta Selatan Sangata Selatan
Sangatta Selatan Sangata Selatan
SANGATTA UTARA SINGGA GEMBARA
SUPPA LERO

SANGATTA UTARA SWARGA BARA
SANGKULIRANG BENUA BARU ILIR
SANGATTA UTARA SANGATTA UTARA DR ESTY INDRIYANTI (JST )
Kaliorang Bukit Makmur

Sangatta Utara Sanagatta Utara


sangatta utara singa gembara

SANGATTA UTARA singa gembara


BONTANG BARAT GUNUNG TELIHAN

0295U008

0295U008
SANGATTA UTARA Swarga Bara

Sangatta Selatan Singa Geweh


SANGATTA UTARA TELUK LINGGA 16103402

Sangatta Selatan Singa Gembara

Kongbeng Marga Mulia


Kode Nama Faskes Nomor Telepon
Nama Faskes Tk.I Faskes Email NIP
19 20 21 22 23 24
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Sangatta Utara
PKM Teluk Lingga
WALENRANG 085242326988 6408.19890623.2017.9512

-
PKM Teluk Lingga
SANGATTA UTARA
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
dr. Rita
dr. Rita
Kombeng
Teluk Lingga
Teluk Lingga
Teluk Lingga
Teluk Lingga
dr.Esty
dr.Esty
dr.Esty
dr.Esty
dr.Esty
ANGATTA UTARA 082343611377
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. Sangatta Utara
PKM. Sangatta Utara
PKM. Sangatta Utara
KLINIK KPC
KLINIK KPC
KLINIK KPC
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM sangatta utara
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
DR. NOVEL TYTY PAEMBONAN
PKM SANGATTA SELATAN 082357490287

Sangatta Utara
085299837909 DESLIANAMANDA90@GMAIL.COM
KLINIK MEDIKA PRASETYA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
dr. Yuwana Sri Kurniawati
PKM Teluk Lingga

PKM Teluk Lingga
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
Lappa Riaja
Sibulue
PKM Teluk Lingga
dr. Novel Tyty Paembonan
Klinik Medika Prasetya Persatu

dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti
Klinik Medika Prasetya
PKM SANGATTA UTARA 085398079334
dr. Esty Indriyanti 085398079334
dr. Esty Indriyanti 085398079334
Dr. RITA
Dr. RITA
Dr. RITA
Dr. RITA
PKM TELUK LINGGA
PKM SANGATTA SELATAN
PKM SANGATTA SELATAN
dr. Esty 081343719646
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti

PKM SANGATTA UTARA
dr. Rita
dr. Rita
dr. Rita 085247442277
dr. Rita 085247442277
dr. Rita 085247442277
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga

-
PKM SANGATTA SELATAN 082351014328 ilhamskm645@gmail.com
PKM Sangatta Utara
dr. RITA
dr. RITA
DR.YUWANA SRI KURNIAWATI
dr. RITA
dr. RITA
dr. RITA
dr. RITA
DR. ESTY INDRIYANTI (JST)
LERO
KLINIK MEDIKA PRASETYA mhiyacmb@gmail.com
0853-5049-0126
dr. Yuwana Sri Kurniawati
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
Sangkulirang
DR ESTY INDRIYANTI (JST ) 081251017716 BIDANLILIS08@GMAIL.COM
DR ESTY INDRIYANTI (JST ) 081347193639
DR ESTY INDRIYANTI (JST )
DR ESTY INDRIYANTI (JST )
PKM Teluk Lingga

PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
Sangatta
dr. Rita drg. Iqbal Da 082154544730
PKM TELUK LINGGA 085398079334
KLINIK SATELIT 2 085398079334
KLINIK PT.KALTIM PRIMA COAL
PKM Teluk Lingga

PKM SANGATTA UTARA
Teluk Lingga
dr. Esty Indriyanti
Gang Kelor
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga

PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
SANGATTA UTARA
DR. RITA (JST)
DR. RITA (JST)
DR. RITA (JST)
puskesmas sangatta utara
DR.ESTY INDRIYANTI DR.IQBAL
PKM TELUK LINGGA 081250697738
dr. RITA
dr. RITA
dr. RITA
dr. RITA
Klinik Medika Prasetya
PKM. SANGATTA UTARA
PKM. SANGATTA UTARA
PKM. SANGATTA UTARA
PKM. SANGATTA UTARA
PKM. Sangatta Utara
PKM. Sangatta Utara
PKM. Sangatta Utara

Sangatta Utara
dr. Rita
Sei Meriam
Sei Meriam
DR. ESTY
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA

DR.IRMA KALSUM LUBIS
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM. SANGATTA UTARA
PKM TELUK LINGGA
DR. RITA (JST) 08113379754
DR. RITA (JST) 0 0 081347000042
PKM TELUK LINGGA
PKM TELUK LINGGA
PKM TELUK LINGGA

PKM TELUK LINGGA
PKM Teluk Lingga
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
PKM. TELUK LINGGA
dr. Rita
dr. Rita
dr. Rita
DR. RITA
DR. RITA
DR. RITA

Teluk Lingga
Teluk Lingga
Teluk Lingga
Sangatta Utara
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
PKM Teluk Lingga
dr. Rita (JST)
dr. Rita (JST)
dr. Rita (JST)
dr. Rita (JST)
dr. Esty
dr. Esty
PKM Sangatta Selatan

KLINIK MEDIKA PRASETYA 085387171155
dr. RITA
dr. RITA
dr. RITA
TELUK LINGGA
TELUK LINGGA 081215535553

sonnygunawan0@gmail.com
6408.19860423.2015.5344
TELUK LINGGA - - -
TELUK LINGGA 081215535553

sonnygunawan0@gmail.com
6408.19860423.2015.5344
TELUK LINGGA 081348505958 6408.19950313.2017.7389

-
TELUK LINGGA - - -
PKM. Sangatta Selatan
PKM. Sangatta Selatan

dr. Esty Inriyanti
Klinik KPC
Klinik KPC
Klinik KPC
Klinik KPC
Klinik KPC
Klinik PT Kaltim Prima Coal
SOS
SOS
SOS
SOS
Teluk Lingga
Puskesmas Kongbeng
Klinik Polres Kutai Timur
Klinik Polres Kutai Timur
PKM SANGATTA UTARA
PKM SANGATTA UTARA
PKM.SANGATTA UTARA muhammad.ervan.0060@gmail.com

082254936134 6408.19921019.2015.0982
PKM.SANGATTA UTARA dewdemur@gmail.com

085246720696
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti

dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti
dr. Esty Indriyanti

Negaraan

TMT Kerja
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
Pensiun
25 26 27 28 29 30
TEHNISI CSSD 2 3 31/07/2017 1.100.000 1

2 3 RP. 1.200.000 1
ANDA90@GMAIL.COM 2 2 RP. 1.200.000 1
2 1
Pembantu
Pengadmi
nistrasi 2 3 Apr-16 1.200.000 1
Baku
Mutu
IS08@GMAIL.COM 2 2 RP. 1.100.000 1
2 1
2 1
2 1
ENGADMINISTRASI PENERIMAAN
2 3 01/08/2015 1.100.000 1
- - 3 - - 1
ENGADMINISTRASI PENERIMAAN
2 3 01/08/2015 1.100.000 1
TEHNISI CSSD 2 3 01/04/2017 900.000 1
- - 3 - - 1
PERAWAT 2 3 1/1/2015 1
BIDAN 2 3 1
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
Nama
31 32 33 34
0000940790351 BPJS - -
000093009624 BPJS ABN
0001279539617 BPJS
0001279539472 BPJS
0001279540135 BPJS
0001279540506 BPJS
0001652563418 BPJS MANDIRI
0001448254618 BPJS
0002228086451 BPJS

0001384506606 BPJS
0001816104025 BPJS
0002043725859 BPJS
0001963357659
0002032699509 BPJS
0002032699421 BPJS
- -
0002089584595 BPJS
0002082430405
0001148052633
0001793486564 BPJS
0001793485236 BPJS
0000201140234 BPJS
0000201140065 BPJS
0000201140324 BPJS
0000976166763 BPJS
0001849033225 BPJS
0001657362712 BPJS
0001849044317 BPJS
0002492502063 BPJS
0001929160574 BPJS - -
0002259210958 BPJS - -
0001929160574 BPJS - -
0002259214727 BPJS - -
0002259210958 BPJS - -
0001842337956 BPJS PBI APBD
72.713.633.5-724.000
0001853394592 BPJS PBI APBD -

JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3
6408041708930008
6408041312900003
SEKRETARIAT DAERAH
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6 7
A. Hardiansyah Bontojai 9/7/1996
Achmad Musyafi Manokwari 12/13/1990
Jenis Status
Kelamin Kawin
Kode
0=TD Kode
2=P 2=K,
3=C
8 9 10 11 12 13 14
1 1 GG. Taruna 11 10 0
1 2 Jl. P. Hidayatullah GG. Kakatua No.42 04 0
15 16 17 18 19
Status Kelas Rawat
Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26 27
Kewarga
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
(Kary. Aktif) Nama
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34

Dinas Pekerjaan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dinas Pekerjaan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM MIGRASI PESERTA

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

1=Tetap, Gaji Pokok +

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

No No KK NIK/KITAS/KITAP No.kartu JKN

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

No No KK NIK/KITAS/KITAP NO.KARTU JKN

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

0=TD Alamat Tempat Tinggal RT

Teluk Lingga dr. Esty Indriyanti

Sangatta Utara PKM Sangatta Utara

Sangatta Utara dr. Yuwana Sri Kurniawati

Sangatta Utara Teluk Lingga

Sangatta Utara PKM Sangatta Utara

Sangatta Utara dr. Rita

Singa Gembara dr. Esty Indriyanti

Sangatta Utara Klink Medika Prasetya

Sangatta Utara PKM Sangatta Utara

Sangatta Utara dr. Rita

Sangatta Utara PKM Sangatta Utara

Teluk Lingga PKM Teluk Lingga

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

1=Tetap, Gaji Pokok +

0=TD Alamat Tempat Tinggal

1=Tetap, Gaji Pokok +

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

No No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR KIS

Kuning = wajib di isi

Kode HubKel Tgl Lahir

Kode Nomor 1=Tetap,

Kuning = wajib di isi

0=TD Alamat Tempat Tinggal

Nomor 1=Tetap, TMT Kerja