FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. Fitriadi 1 Nama Audatur Rahmiyah, SKM
2 NIP 19610313 198709 1 002 2 NIP 19870408 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Bendahara Pengeluaran
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sangatta U
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

Unsur Utama
Mengajukan surat permintaan pembayaran kepada kuasa pengguna
1 anggaran berdasarakan DPA UPT Puskesmas Sangatta Utara
Dokumen 100

2 Menatausahakan Penerimaan dan Pengeluaran Kwitansi 100

Melakukan pengujian dan pembayaran atas pengajuan pembayaran
3 setelah mendapat persetujuan KPA
Berkas 100
Memverifikasi pengajuan pembayaran yang tidak memenuhi
4 persyaratan
Berkas 100
Mencatat seluruh penerimaan dan pengeluaran kedalam buku-buku
5 bantu dan register lainnya
Berkas 100

6 Melakukan pemotongan pajak dari pembayaran yang dilakukan Kwitansi 100

7 Melakukan Penyetoran pajak yang diterima ke kas Negara Kwitansi 100

Mendokumentasikan seluruh tanda bukti penerimaan dan
8 pengeluaran serta dokumen lainnya
Berkas 100

9 Membuat Laporan keuangan serta membuat pertanggung jawaban Dokumen 100

10 Membuat buku penutupan Kas Berkas 100
Unsur Penunjang

1 Melakukan Tugas Tambahan 2

Sangatta, 2 Maret
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Y

Drs. Fitriadi Audatur Rahmiyah

19610313 198709 1 002 19870408 201101
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Audatur Rahmiyah, SKM
19870408 201101 2 005
Penata Muda / III a
Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sangatta Utara
TARGET
WAKTU BIAYA

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan

10 Bulan
10 Bulan

Sangatta, 2 Maret 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Audatur Rahmiyah, SKM

19870408 201101 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

1 Nama drg. Tri Yanti Adha 1 Nama Audatur Rahmiyah, SKM
2 NIP 19751217 200903 2 005 2 NIP 19870408 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Teluk Pandan 4 Jabatan Bendahara Pengeluaran
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Teluk Pandan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Teluk Pan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

Unsur Utama
Mengajukan surat permintaan pembayaran kepada kuasa pengguna
1 anggaran berdasarakan DPA UPT Puskesmas Sangatta Utara
5 Dokumen 100
2 Menata usahakan Penerimaan dan Pengeluaran 1 Kwitansi 100
Melakukan pengujian dan pembayaran atas pengajuan pembayaran
3 setelah mendapat persetujuan KPA
10 Berkas 100
Memverifikasi pengajuan pembayaran yang tidak memenuhi
4 persyaratan
1 Berkas 100
Mencatat seluruh penerimaan dan pengeluaran kedalam buku-buku
5 bantu dan register lainnya
1 Berkas 100

6 Melakukan pemotongan pajak dari pembayaran yang dilakukan 1 Kwitansi 100

7 Melakukan Penyetoran pajak yang diterima ke kas Negara 2 Kwitansi 100

Mendokumentasikan seluruh tanda bukti penerimaan dan
8 pengeluaran serta dokumen lainnya
1 Berkas 100
9 Membuat Laporan keuangan serta membuat pertanggung jawaban 5 Dokumen 100
10 Membuat buku penutupan Kas 2 Berkas 100

Sangatta, 5 Januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya

drg. Tri Yanti Adha Audatur Rahmiyah,

19751217 200903 2 005 19870408 201101 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Audatur Rahmiyah, SKM
19870408 201101 2 005
Penata Muda / III a
Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Teluk Pandan
TARGET
WAKTU BIAYA

2 Bulan
2 Bulan
2 Bulan

2 Bulan

2 Bulan

2 Bulan

2 Bulan

2 Bulan
2 Bulan
2 Bulan

Sangatta, 5 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Audatur Rahmiyah, SKM

19870408 201101 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Maret 2014 s.d 31 Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengajukan surat permintaan pembayaran kepada kuasa pengguna

1 Dokumen 100 10 Bulan 0
anggaran berdasarakan DPA UPT Puskesmas Sangatta Utara
2 Menata usahakan Penerimaan dan Pengeluaran Kwitansi 100 10 Bulan 0

Melakukan pengujian dan pembayaran atas pengajuan pembayaran

3 Berkas 100 10 Bulan 0
setelah mendapat persetujuan KPA
Memverifikasi pengajuan pembayaran yang tidak memenuhi
4 Berkas 100 10 Bulan 0
persyaratan
Mencatat seluruh penerimaan dan pengeluaran kedalam buku-buku
5 Berkas 100 10 Bulan 0
bantu dan register lainnya

6 Melakukan pemotongan pajak dari pembayaran yang dilakukan Kwitansi 100 10 Bulan 0

7 Melakukan Penyetoran pajak yang diterima ke kas Negara Kwitansi 100 10 Bulan 0

Mendokumentasikan seluruh tanda bukti penerimaan dan

8 Berkas 100 10 Bulan 0
pengeluaran serta dokumen lainnya

9 Membuat Laporan keuangan serta membuat pertanggung jawaban Dokumen 100 10 Bulan 0

10 Membuat buku penutupan Kas Berkas 100 10 Bulan 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara Dana Kapitasi JKN

Pemegang Program Perencanaan

Pemegang Program K3

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

RJA

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 11 12 13 14

35 Dokumen 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

9 Kwitansi 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

30 Berkas 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

9 Berkas 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

5 Berkas 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

9 Kwitansi 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

18 Kwitansi 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

5 Berkas 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

35 Dokumen 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90

8 Berkas 90 10 Bulan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90
2 #REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF!
#DIV/0!
Baik

Sangatta, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Drs. Fitriadi
19610313 198709 1 002
 7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

7.6 76 #DIV/0! #DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s.d. 28 Februari 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Outp
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengajukan surat permintaan pembayaran kepada kuasa
1 pengguna anggaran berdasarakan DPA UPT Puskesmas 0 5 Dokumen 100 2 Bulan 0 4
Sangatta Utara
2 Menata usahakan Penerimaan dan Pengeluaran 0 1 Kwitansi 100 2 Bulan 0 1
Melakukan pengujian dan pembayaran atas pengajuan
3 0 10 Berkas 100 2 Bulan 0 8
pembayaran setelah mendapat persetujuan KPA
Memverifikasi pengajuan pembayaran yang tidak memenuhi
4 0 1 Berkas 100 2 Bulan 0 1
persyaratan
Mencatat seluruh penerimaan dan pengeluaran kedalam
5 0 1 Berkas 100 2 Bulan 0 1
buku-buku bantu dan register lainnya
Melakukan pemotongan pajak dari pembayaran yang
6 0 1 Kwitansi 100 2 Bulan 0 1
dilakukan
7 Melakukan Penyetoran pajak yang diterima ke kas Negara 0 2 Kwitansi 100 2 Bulan 0 2

Mendokumentasikan seluruh tanda bukti penerimaan dan

8 0 1 Berkas 100 2 Bulan 0 1
pengeluaran serta dokumen lainnya
Membuat Laporan keuangan serta membuat pertanggung
9 0 5 Dokumen 100 2 Bulan 0 3
jawaban

10 Membuat buku penutupan Kas 0 2 Berkas 100 2 Bulan 0 2

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

A

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 11 12 13 14

Dokumen 90 2 Bulan 246.00 82.00 80 90

Kwitansi 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

Berkas 90 2 Bulan 246.00 82.00 80 90

Berkas 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

Berkas 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

Kwitansi 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90
Kwitansi 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

Berkas 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

Dokumen 90 2 Bulan 226.00 75.33 60 90

Berkas 90 2 Bulan 266.00 88.67 100 90

860
86.00
Baik

Sangatta, 28 Februari 2014

Pejabat Penilai,

drg. Tri Yanti Adha

19751217 200903 2 005
1.52 76 246 82

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 246 82

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 266 88.6666666667

1.52 76 226 75.3333333333

1.52 76 266 88.6666666667

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
1 JANUARI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama Audatur Rahmiyah, SKM
b. NIP 19870408 201101 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda / III a
d. Jabatan Pekerjaan Bendahara Pengeluaran
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sangatta Utara
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. FITRIADI
b. NIP 19610313 198709 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Hj. Aisyah, M. Kes
b. NIP. 19630921 199011 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 76 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 396
8. Nilai Rata-rata 79.2
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 X 40% 31.68
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

5
Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2015

PEJABAT PENILAI

Drs. Fitriadi
NIP. 19610313 198709 1 002

10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Audatur Rahmiyah, SKM

NIP. 19870408 201101 2 001

11. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI

2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Aisyah, M. Kes

NIP.19630921 199011 2 001
 #DIV/0! 60% #DIV/0!
32
#DIV/0!

. 6666666666
.
.
0.1
…………… 14
14
14
14

14
14
14
14
4