FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MUSTHAFA HASAN,SKM,M.MKes 1 Nama WAODE SALMATIA,AMd.Kep
2 NIP 19711106 199703 1 003 2 NIP 19860918 200904 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR Tk. I, II / d
4 Jabatan KEPALA SEKSIPELAYANAN MEDIK DAN RUJUKAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA/STAF TEHNIS

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja UTD PMI CABANG BUTON DINAS KES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON KAB. BUTON
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Menyiapkan formulir dan buku donasi untuk di isi oleh pendonor 0 1 Dokumen 100 12

2 Menerima dan mengecek golongan darah pendonor 0 1 Dokumen 100 12

3 Memeriksa dan melakukan klarifikasi darah pendonor penyakit 0 1 Dokumen 100 12

HbsAg,HIV,HCV,VDRL di laboratorium

4 Melakukan Kegiatan donor darah di ruang penyadapan darah 0 1 Dokumen 100 12

Pasarwajo, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUSTHAFA HASAN,SKM,M.MKes WAODE SALMATIA,AMd.Kep

19711106 199703 1 003 19860918 200904 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilita
pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
GERI SIPIL YANG DINILAI
WAODE SALMATIA,AMd.Kep
19860918 200904 2 001
PENGATUR Tk. I, II / d
PERAWAT PELAKSANA/STAF TEHNISI

UTD PMI CABANG BUTON DINAS KESEHATAN

KAB. BUTON
TARGET Penyiap Bahan Penyelesaian Permohonan Izin Perkawinan dan Perceraian
WAKTU BIAYA 176 Pegawai
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAODE SALMATIA,AMd.Kep
19860918 200904 2 001
 TARGET Penyiap Bahan Penyelesaian Permohonan Izin Perkawinan dan Perceraian
WAKTU BIAYA 176 Pegawai

ian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi

Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menyiapkan formulir dan buku donasi untuk di isi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 85 12 Bulan -
oleh pendonor

2 Menyiapkan formulir dan buku donasi untuk di isi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 82 12 Bulan -
oleh pendonor

3 Memeriksa dan melakukan klarifikasi darah 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 80 12 Bulan -
pendonor penyakit HbsAg,HIV,HCV,VDRL di
laboratorium

4 Melakukan Kegiatan donor darah di ruang 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Kegiatan 85 12 Bulan -
penyadapan darah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pasarwajo, 31 Desember

Pejabat Penila

MUSTHAFA HASAN,SK
19711106 199703
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

261.00 87.00 1 87.0 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76.0

258.00 86.00 1 86.0 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76.0

256.00 85.33 1 85.3 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76.0

261.00 87.00 1 87.0 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76.0

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

86.33 4
(Baik)

Desember 2014

abat Penilai,

HASAN,SKM,M.MKes
6 199703 1 003
RW>24 RB<24 RB>24

100.0 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

100.0 #DIV/0! #DIV/0! 258 0.0000 #DIV/0! 258 258 258

100.0 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

100.0 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

(76-
((((1.76*G8-
N8)/G8)*100)-
100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.33 x 60% 51.80

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

84.04

NILAI PRESTASI KERJA Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………………………… Tanggal, …………………………………………

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UTD PMI CABANG BUTON DINAS KESEHATAN KAB. BUTON

JANGKA WAKTU
BULAN :
1. YANG DINILAI

a.      N a m a WAODE SALMATIA,AMd.Kep

b.      N I P 19860918 200904 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR Tk. I, II / d

d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA/STAF T

e.      Unit Organisasi UTD PMI CABANG BUTON DINA

MUSTHAFA HASAN,SKM,M.Mkes
19711106 199703 1 003
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MUSTHAFA HASAN,SKM,M.Mke

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19711106 199703 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan KASIE SEKSI PELAYANAN MED

WAODE SALMATIA,AMd.Kep
19860918 200904 2 001
e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATE

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a HERMAN,SKM,MPH

b.      N I P 19690630 199103 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III/d

HERMAN,SKM,MPH
19690630 199103 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANGPELAYANAN D
e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATE
…………….

…………………
STASI KERJA
GERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari s.d. 31 Desember 2014

SALMATIA,AMd.Kep

8 200904 2 001

AT PELAKSANA/STAF TEHNISI

I CABANG BUTON DINAS KESEHATAN KAB. BUTON

AFA HASAN,SKM,M.Mkes

6 199703 1 003

TK.I / III/d

EKSI PELAYANAN MEDIK & RUJUKAN

ESEHATAN KABUPATEN BUTON

N,SKM,MPH

0 199103 1 005

BIDANGPELAYANAN DAN SARKES

ESEHATAN KABUPATEN BUTON
 KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN
ANGKA SEBUTAN
1 Orientasi Pelayanan Menyelesaikan tugas pelayanan Selalu 91-100 Sangat Baik
sebaik-baiknya dengan sikap sopan
dan sangat memuaskan baik untuk Pada Umumnya 76-90 Baik
pelayanan internal maupun
eksternal organisasi Adakalanya 61-75 Cukup

Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

2 Integritas Dalam melaksanakan tugas Selalu 91-100 Sangat Baik

bersikap jujur, ikhlas dan tidak
pernah menyalahgunakan Pada Umumnya 76-90 Baik
wewenangnya serta berani
menanggung resiko dari tindakan Adakalanya 61-75 Cukup
yang dilakukannya Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

3 Komitmen Berusaha dengan sungguh- Selalu 91-100 Sangat Baik

sungguh menegakkan idiologi
negara Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Pada Umumnya 76-90 Baik
Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
Tunggal Ika dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya
secara berdaya guna dan berhasil Adakalanya 61-75 Cukup
guna dan serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada
kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, Kurang 51-60 Kurang
fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara
terhadap organisasi tempat dimana
ia bekerja
Tidak Pernah <50 Buruk

4 Disiplin Mentaati peraturan perundang- Selalu 91-100 Sangat Baik

undangan dan/atau peraturan
kedinasan yang berlaku dengan Pada Umumnya 76-90 Baik
rasa tanggungjawab dan selalu
mentaati ketentuan jam kerja serta
Adakalanya 61-75 Cukup
mampu menyimpan dan/atau
memelihara barang-barang milik
negara yang dipercayakan Kurang 51-60 Kurang
kepadanya dengan sebaik-baiknya
Tidak Pernah <50 Buruk

5 Kerjasama Mampu bekerjasama dengan rekan Selalu 91-100 Sangat Baik

kerja, atasan, bawahan baik di
dalam maupun diluar organisasi Pada Umumnya 76-90 Baik
serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia
Adakalanya 61-75 Cukup
menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama. Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

 NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN
ANGKA SEBUTAN
6 Kepemimpinan Bertindak tegas dan tidak memihak, Selalu 91-100 Sangat Baik
memberikan teladan yang baik,
kemampuan menggerakkan tim
kerja untuk mencapai kinerja yang Pada Umumnya 76-90 Baik
tinggi, mampu menggungah
semangat dan menggerakkan Adakalanya 61-75 Cukup
bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil
keputusan dengan cepat dan tepat Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

LAMA
2013 2014
Prestasi kerja Kesetiaan 91 91

Prakarsa prestasi kerja 82 82

tjwb 82 82
taat 81 81.05
jujur 82 82

Jujur kerjasama 82 82
prakarsa
81 81
krpemimpinan
82 82.1

663 663.15
82.88 82.89
Kesetiaan

Tanggungjawab

Taat

Kerjasama
LAMA
2013 2014
Kepemimpinan