FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama 1 Nama dr. Moehammad Hafidz, M.Kes
2 NIP 2 NIP 19621019 198901 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.RuaPembina Utama Muda / IV/c
4 Jabatan Sekretaris Daerah Kota Tegal 4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tegal 5 Unit Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kota Teg
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ KUAL/
OUTPUT MUTU
Merumuskan kebijakan teknis penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan
1 kebijakan 100
umum bidang kesehatan

Menyusun rencana dan program kerja urusan kesehatan berdasarkan peraturan

2 program 100
perundang - undangan yang berlaku

Menyelenggarakan pelayanan umum bidang kesehatan meliputi upaya kesehatan,

3 pembiayaan kesehatan, sumbsr daya manusia kesehatan, obat dan perbekalan laporan 100
kesehatan, pemberdayaan masyarakat dalam rangka promosi kesehatan serta
manajemen kesehatan
Melaporkan pelaksanaan tugas kepada pimpinan sebagai bentuk pertanggungjawaban
4 laporan 100
untuk memudahkan pengendalian dan pengawasan

5 nota dinas 100

Memeriksa dan menandatangani nota dinas
6 Memeriksa dan menandatangani surat keputusan SK 100

7 Memeriksa dan mendatangani surat dari bidang P3PL. Yankes, Promkes, dan Kesga surat 100

…………., ….. Januari 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D
Sekretaris Daerah Kota Tegal

dr. Moehammad Hafidz, M.K

19621019 198901 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Moehammad Hafidz, M.Kes
19621019 198901 1 001
Pembina Utama Muda / IV/c
Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
TARGET

WAKTU BIAYA

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

…………., ….. Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Moehammad Hafidz, M.Kes

19621019 198901 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Memeriksa berkas kenaikan pangkat PNS 2014 0 0 kebijakan 100 12 bulan 0 0 kebijakan 90 12 - #DIV/0!
2 Menyusun rencana dan program kerja urusan kesehatan 0 0 program 100 12 bulan 0 0 program 95 12 - #DIV/0!
berdasarkan peraturan perundang - undangan yang
3 Menyelenggarakan pelayanan umum bidang kesehatan
berlaku 0 0 laporan 100 12 bulan 0 0 laporan bulan - #DIV/0!
meliputi upaya kesehatan, pembiayaan kesehatan,
4 Melaporkan pelaksanaan tugas kepada pimpinan sebagai 0 0 laporan 100 12 bulan 0 0 laporan bulan - #DIV/0!
sumbsr daya manusia kesehatan, obat dan perbekalan
bentuk pertanggungjawaban untuk memudahkan
5 kesehatan,
Memeriksa pemberdayaan masyarakat
dan menandatangani dalam rangka
nota dinas 0 0 nota dinas 100 12 bulan 0 0 nota dinas bulan -
pengendalian dan pengawasan #DIV/0!
promosi kesehatan serta manajemen kesehatan
6 Memeriksa dan menandatangani surat keputusan 0 0 SK 100 12 bulan 0 0 SK bulan - #DIV/0!
7 Memeriksa dan mendatangani surat dari bidang P3PL. 0 0 surat 100 12 bulan 0 0 surat bulan - #DIV/0!
Yankes,
#NAME?Promkes, dan Kesga
8 ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### #NAME? ### - #NAME?
9 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### #NAME? ### - #NAME?
10 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### #NAME? ### - #NAME?
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
14

#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 90 0 #VALUE! 176

#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 95 0 #VALUE! 176
#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176
#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176
#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176
#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176
#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176
#NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME?
#NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME?
#NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME?

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

#NAME? ###
#NAME?

ember 20…..
Penilai,
RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 100 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME?

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))