PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No.16 Tegal Telp./Fax (0283) 353351 Kode Pos 52111
Email : dinkeskotategal@yahoo.co.id / dinkeskotategal@depkes.go.id

FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN

NEONATAL, BAYI DAN BALITA

Tanggal pelacakan : ………………………

Responden : Penolong persalinan / Ayah / Ibu / lainnya : Bidan Wilayah
Tempat Meninggal : ………………………
Sebab Kematian : ……………………..

A. IDENTITAS
BAYI
Nama : ………………………
Alamat : ………………………
Usia : ………………………
Tgl Lahir : ……………………… Jam : ……………………
Tgl Mati : ……………………… Jam : ……………………
Jenis Kelamin : ………………………
BBL : ………………………
Masa Gestasi : ………………………
Tempat Kelahiran : ………………………
Kelainan Bawaan : ………………………
Punya buku KIA : ……………………….

ORANG TUA
IBU BAPAK
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
Usia : …………………………. Usia : ………………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ………………………….
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ………………………….
Status pernikahan : …………………. Status pernikahan : ………………….
Status Sosial Ekonomi : …………………. Status Sosial Ekonomi : ………………….

KONDISI RUMAH
Status Rumah : Milik pribadi / Numpang / Kontrak
Lantai Rumah : Tanah / Tidak
Listrik : Ada / Tidak
Sumber air bersih : Ada / Tidak
Telepon : Ada / Tidak
Anggota keluarga yang merokok : Ada / Tidak
Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat : ............... Km, .................Jam / Menit
Jarak rumah ke Ptgs Kesehatan/Puskesmas : ............... Km, .................Jam / Menit

B. RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat kehamilan : G……..…P…….…A………
HPHT : ……………………..
HPL : ……………………..
ANC : ……….. X
Trimester I : …... x Di …………….
Trimester II : …... x Di …………….
Trimester III : …... x Di …………….
Hb : …………. gr%, LILA : ………….. cm
Riwayat TT : TT 1 …………. TT 2 ………………..
 Fe : < 90 / > 90 tablet
ANC Terakhir : ………………………
Jarak kehamilan : ………. Th
Jumlah persalinan kurang bulan : …………………….
Faktor Resiko Tinggi : …………………………………………………………………………….
Riwayat Obsterti Jelek : …………………………………………..………………...………………

C. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

Tanggal Persalinan : ……………………………………. ( Spontan/ Induksi/ VE/ SC )
Penolong : Bidan / Dokter/ DSOG
Kondisi Ibu : ……………………..…….……. Kondisi Bayi : ……………..………………….
Faktor Resiko : ……………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal Persalinan : …………………………………….( Spontan/ Induksi/ VE/ SC )
Penolong : Bidan / Dokter/ DSOG
Kala I : …………..Jam/………….Mnt Kala II : …………..Jam/………….Mnt
Kala III : …………..Jam/………….Mnt: Kala IV : …………..Jam/………….Mnt
Komplikasi Persalinan : …………………………………………………………………………………..
Proses Persalinan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…......….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

E. KRONOLOGIS KEMATIAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
F. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
1. Personal/Keluarga/Masyarakat
a. Terlambat mencari bantuan : Ya / Tidak
b. Menolak pengobatan atau dirawat : Ya / Tidak
c. Status sosial ekonomi : Ya / Tidak
d. Sistem di masyarakat
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) : Ada/Tidak Ada
e. Kondisi lain yang relevan
(mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) : Ada / Tidak
f. Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan : Baik/Tidak Baik
g. Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan : Baik/Tidak Baik
h. Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan : Ada/Tidak Ada

2. Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi)

a. Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan : Ya / Tidak
b. Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan : Ya / Tidak
c. Lokasi fasilitas sulit dijangkau : Ya / Tidak
d. Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan : Ya / Tidak

3. Administrasi
a. Kartu Jaminan Kesehatan : BPJS / ASKES / JAMKESTA ( MERAH / PUTIH )
b. Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin) : Ya / tidak

G. RESUME
Penyebab Kematian
Kondisi Perinatal Neonatal Bayi Balita
Lahir Mati
0 - 6 hr 7 - 28 hr 29 hr – 11 bln 12 – 59 bln

Ibu

Bayi / Balita

H. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3