FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE KESEHATAN REPRODUKSI (PASCA MASA ANTARA)
Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Alasan Kunjungan ini :
a. Pertama
b Rutin
c. Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………
Rasa Lelah ……………………………………………………….
Mual dan muntah yang lama …………………………………….
Nyeri perut ………………………………………………………
Panas, menggigil ………………………………………………..
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
Anemia ............................................................................................
Infeksi sistem genital,PMS atau infeksi panggul ............................
Kanker Serviks ................................................................................
Perdarahan saat berhubungan .........................................................
1
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ……………. Tahun
b. Siklus : …………………… Hari
c. Banyaknya : …………………………………………………
d. Dismenorrhoe : …………………………………………………
e. Teratur/tidak : ………………………………………………….
f. Lamanya : …………………………………………………
g. Sifat darah : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………..
2
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
6. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Jantung : ……………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………
Asma/TBC : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
D . M. : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
HIV : ……………………………………………………
IMS : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
D. M. : ……………………………………………………
c. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
7. Data Sosial
Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : …………………...........................................
b. Pengetahuan yang lain : ……………………………………………
3
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….
Lainnya : ................................................................
6. Ekstremitas Bawah
Varises : .................................................................................................
Lainnya : ................................................................................................
7. Genetalia
4
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
a. Vulva / Vagina
Oedem : ……………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………..
Varises di daerah labia minora : .....................................................
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
c. Serviks :
Pengeluaran : .......................................................................................
Inflamasi/lesi/luka merah : ..................................................................
Tanda Chadwick : ...............................................................................
Polip : ..................................................................................................
Nyeri Fornik posterior : ......................................................................
d. Kelainan lain : ……………………………………………
8. Anus
Tumor pada cavum douglasi : ...................................................................
Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : ....................
(indikasi endometriosis)
Lainnya : ....................................................................................................
B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
III. ANALISA
1. Diagnosa :
2. Masalah :
5
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
...................................
......
Bidan.
( )
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KESPRO
(KUNJUNGAN LANJUTAN )
Objektif :
Analisa:
6
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021