FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL ESENSIAL

(PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR 0-6 JAM)

Nama Pengkaji : Eka Noviyanti Hadi

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian : Pmb Novi
Nomor Rekam Medik :
Nomor Gelang Identitas bayi :
Nomor JKN :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Bayi : By.Ny.
Tgl/Jam Lahir : 25-1-2023/ 10.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan lahir : 2900 gram
Panjang Badan lahir:: 49 cm

Nama Ibu : Ny.S Nama Ayah : Tn.A

Umur : 24 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Kebangsaan : Sunda Suku/Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Kp cipanas rt 2/4 Alamat Rumah : Kp cipanas rt 2/4

Desa Padaasih Desa Padaasih

Telp : Telp :

B. Status Kesehatan
Tanggal 25 januari 2023 Jam 10.15 WIB
Ibu mengatakan
1. tubuh bayinya dingin
2.Bayinya kurang aktif dan refleks menghisap lemah

1. Riwayat Faktor Lingkungan:

a. Suhu udara :
b. Pencahayaan :
c. Ventilasi :
d. Hygienitas :
e. Daerah tempat tinggal :
 f. Paparan Polusi :
g. Riwayat penyakit menular keluarga :
2. Riwayat faktor genetik:
a. Postur tubuh: ………………………………………………………………..
b. Kelainan kromosom (down syndrome, talasemia) ; tidak ada
c. Riwayat bayi kembar : Tidak ada
d. Riwayat penyakit keluarga (kardiovaskular, ashma, DM) : Tidak ada

3. Riwayat faktor sosial

(seperti penerimaan ibu, keluarga dan masyarakat terhadap keberadaan bayi, sosial ekonomi
keluarga)
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran anak pertama mereka
.....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

4. Riwayat faktor ibu dan perinatal

a. Paritas 1
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita saat/selama hamil : Tidak ada
c. Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : hanya suplemen vitamin ibu
hamil
d. Riwayat gangguan psikologis saat/selama hamil : Tidak ada
e. Deteksi IUGR : Tidak ada

5. Riwayat faktor neonatal

a. Jenis persalinan : Partus spontan letak belakang kepala
b. Penolong persalinan ; Bidan
c. Riwayat trauma persalinan : Tidak ada
d. Riwayat Asfiksia, nilai APGAR:
1 menit = 7
5 menit = 8
Tindakan yang sudah dilakukan: Mengeringkan dan menyelimuti bayi
e. Kelainan kongenital : Tidak ada
f. Pola nutrisi bayi : Kebutuhan nutrisi/cairan bayi sementara di peroleh
dari pemerian ASI eksklusif oleh ibu.
g. Inisiasi Menyusu Dini : ya
h. Pemberian Vit.K, salep mata & Hep B : Vit.K 1 salep mata jam setelah bayi lahir HepB1
jam setelah Vit.K
i. Pola eliminasi
BAK pertama kali : Jam bayi sudah BAK selama pengkajian, frekuensi BAK 2 kali
selama pengkajian, warna kuning jernih dengan bau amoniak.
BAB pertama kali : Bayi belum BAB

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
a. Ukuran tubuh :
b. Kesadaran : Compos metis
c. Tangisan : lemah
 d. Tonus otot dan keaktifan gerakan : lemah,kurang aktif
e. Suhu : 36 ºC
2. Kulit
a. Warna : Kemerahan
b. Verniks : ………………………………………………………………………
c. tanda Lahir : Tidak ada
d. Lanugo : tidak ada
3. Ukuran Berat Badan : 2900 Gram
4. Ukuran Panjang Badan : 49 Cm
5. Kepala : Tidak ada caput succedeum
a. Ukuran dan Kesimetrisan:. 32cm, dan halus.
b. Pembengkakan :tidak ada..
c. Fontanel :....................................................
d. Sutura : …………………………………………………
e. Lingkar kepala : 33 cm
6. Mata :
a. Bentuk mata dan kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan
baik,
b. Jarak kantus dalam mata : …………………………………………..…….
c. Skelar dan konjungtiva : putih tidak ikterus dan konjungtiva merah muda
d. Pengeluaran :.Tidak ada perdarahan dan kotoran
e. Refleks Mengedip : positif
f. Reflek glabella : ......................................................
g. Reflek pupil : .....................................................
7. Telinga :
a. Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
b. Daun telinga : ....................................................
c. Pengeluaran : kotor karena belum dimandikan
d. Hubungan kantus luar mata : ...................................................
dengan puncak daun telinga
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

8. Mulut : Refleks menghisap lemah, tidak ada lendir,tidak ada kelainan pada
pallatum,bibir pucat
a. Kesimetrisan dan warna bibir :Simetris atas dan bawah,warna pucat
b. Bibir dan Langit – langit : tidak ada labio palatoskizis
c. Refleks Rooting : positif
 d. Refleks Sucking : Lemah
e. Refleks Swallowing : Positif
9. Leher (trauma persalinan) : tidak ada pembengkakan

a. Dada Bentuk dan kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

b. Retraksi dinding dada : terdapat retraksi dinding dada
c. Payudara : puting susu belum terbentuk
d. Bunyi dan Frekuensi dan nafas : napas pendek dan dangkal
e. Bunyi dan Frekuensi dan Jantung : sonor tidak ada suara tambahan
f. Lingkar dada : 30 cm
10. Bahu, Lengan dan Tangan :
a. Kesimetrisan :Simetris kanan dan kiri
b. Gerakan : ……………………………………………………………….
c. Jumlah Jari : lengkap kanan 5,kiri 5
d. Refleks Grasping: Positif
e. Refleks Moro : positif (lemah), klien sedikit terkejut, lengan direntangkan dalam
posisi abduksi ekstensi dan tangan terbuka diikuti dengan gerakan lengan abduksi
dan fleksi
11. Abdomen :
a. Bentuk : Normal bentuknya cembung
b. Bising usus : Ada
c. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis : Tidak ada
d. Perdarahan tali pusat : Tidak ada
e. Benjolan : Tidak ada
12. Genital :
a. Wanita
- Kebersihan : Bersih
- Uretra : ……………………………………………………….

Labia minora dan mayora : Labia mayora menutupi labia minora : (+)

b. Pria
- Kebersihan :.......................................................
- Skrotum : …………………………………………………..
- Posisi uretra : ………………………………………………….
13. Tungkai dan kaki
a. Bentuk :...................................................................
 b. Pergerakan : ……………………………………………………………….
c. Jumlah jari : Lengkap 10
d. Garis pada telapak kaki : ..................................................................
e. Gerakan panggul : ................................................................
f. Reflek plantar :..................................................................
g. Refleks Babinski : ………………………………………………………………

14. Punggung dan Anus:

a. Bentuk : Punggung tidak ada kelainan tulang belakang
spinabifida, simetris
b. Pembengkakan atau cekungan : Tidak ada
c. Anus : tidak ada kelainan
d. Reflek crawling : ....................................................
e. Reflek galant : ....................................................

B. Data Penunjang
Laboratorium : …………………………………………………………………

III. ANALISA.
1. Diagnosa : Bayi cukup Bulan (BCB) Sesuai Masa Kehamilan( SMK)
2. Masalah : Hipotermi ringan

IV.PENATALAKSANAAN (JAM)
Tanggal : 4 November 2010
Jam : 04.25 wib
1. Memperhatikan eliminasi dalam 24 jam dan observasi TTV
Evaluasi : Hasil pemeriksaan : TTV : S : 36,8°C BJA : 130 x/menit R : 48 x/menit, Jam 03.20
WIB pengeluaran urine (BAK).
1. Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda
yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat,
mengganti pakaian bayi jika basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya
lebih rendah dari suhu tubuhnya.
Evaluasi : Bayi tetap hangat.
1. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat menggunakan
air yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat menggunakan kassa steril.
Evaluasi : tali pusat bersih dan kering.
1. Kontak dini dengan ibu
Evaluasi : menunjukkan bayi pada ibunya
1. e. Memberikan konseling pada ibu tentang :
- Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yang
hangat untuk mencegah hipotermi
- Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisi
kepala di sikut ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin
- Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang dan
membungkusnya dengan kassa steril
Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih cepat, suhu yang panas,
tali pusat merah atau bernanah, nata bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24 jam
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tentang perawatan bayi dan mengerti tentang
tanda-tanda bahaya pada bayi.
- Memberitahukan pada ibu bayi akan disuntik imunisasi HBO

1.Cuci tangan,kemudian keringkan

2. Jelaskan pada keluarga apa yang akan dilakukan dan tujuan pemberian imunisasi HBO
3. Membuka kotak wadah Unijek dan periksa akurasi vaksin
4. Membuka kantong alumunium/plastik dan keluarkan Unijek
4. Pegang Unijek pada bagian leher dan bagian tutup jarum.aktifkan Unijek dengan cara mendorong
tutup jarum kearah leher dengan tekanan dan gerakan cepat
5.Saat Unijek diaktifkanla akan terasa hambatan dan rasa menembus lapisan
6.Buka tutup jarum
7. Selanjutnya tetap pegang Unijek pada bagian leher dan tusukan jarum pada pertengahan paha bayi
secara intra musculer( IM),Tidak perlu dilakukan aspirasi
8.Pijat reservoir dengan kuat untuk menyuntikan vaksin HBO,jangan memasang kembali tutup jarum
9.Buang Unijek yang telah dipakai tersebut kedalam wadah alat suntik bekas yang telah tersedia
( safety box)
10.Bila telah selesai,tarik jarum dengan sekali gerakan halus dan tekan dengan bola kasa steril
kering,catat tempat penyuntikan untuk memudahkan identifikasi
11. Mencuci tangan
12.Memasukan tanggal skg di buku KIA