FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. Sumarga No. 258 Sungai Malang, Amuntai Tengah Kalimantan Selatan
No. Regester : 34-xx-xx
Tanggal MRS : 08-10-2021
Tanggal Pengkajian : 11-10-2021
Diagnosa Kep : SNH + B20 + Gangguan Mental + Hipertensi

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Keluarga mengatakan pasien mengalami kelemahan otot dan batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan pindahan dari ruang ICU RSD Idaman Banjarbaru, Pasien datang bersama
keluarga dengan keluhan tidak mau berbicara selama 4 hari, tidak dapat melakukan sesuatu,
sebelum masuk rumah sakit sempat mengeluhkan nyeri kepala dan mual muntah selama 1 bulan
terakhir. Pasien memiliki riwayat kejang dengan durasi 30 menit 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan mengalami kelemahan di
bagian badan sebelah kanan. Pasien sempat mengalami penurunan kesadaran, tidak mau
berinteraksi dengan orang lain kecuali dengan saudara perempuannya. Di IGD pasien sempat
diberikan terapi Infus Nacl, Injeksi Citicolin, Omeprazole, dan Mecobalamin.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi, jantung, dan asma

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Keluarga mengatakan pola tidur pasien normal, pasien tidur 6-9
jam di malam hari, dan 2-3 jam pada siang hari
2. Waktu Bangun : Waktu bangun pasien hanya diam dan menatap orang disekitarnya
 3. Masalah tidur : Pasien tidak memiliki masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Pasien BAB 1-2 kali sehari
2. BAK : Pasien BAK menggunakan selang kateter, jumlah 350-500 cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAB/BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : pasien mendapatkan diet cair sebanyak 250cc

2. Waktu Pemberian Makan : Pasien diberikan makan pada pagi, siang, dan sore hari
melalui selang nasogastik tube
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Air putih hangat, sebanyak 100-150cc
4. Waktu Pemberian Cairan : Sehabis pemberian makan
5. Pantangan :
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : Pasien mengalami kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : Pasien mengalami kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah :-
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien tidak dapat makan sendiri, dan dibantu oleh keluarga
7. Upaya mengatasi masalah : Pasien terpasang selang nasogastik tube untuk membantu
pemenuhan masalah makan dan minum
KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : Pasien terlihat bersih, berpakaian rapi, pasien diseka oleh keluarganya
2-3 kali sehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Mulut dan gigi pasien dibersihkan oleh keluarga menggunakan
air hangat dan tissu
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku pasien terlihat bersih
D. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan atau aktivitas

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Pasien tidak berkomunikasi dengan orang lain
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Saudara perempuan
C. Rekreasi :
 Hobby : Memancing bersama teman-temannya
Penggunaan waktu senggang : -
Dampak dirawat di Rumah Sakit : Pasien hanya terbaring ditempat tidur, dan tidak dapat
melakukan aktivitas
D. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Pasien hanya diam dan tidak melakukan
interaksi dengan orang lain
E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ny. A ( Adik Pasien)

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien adalah orang yang taat beribadah, sholat lima waktu dan sering
ikut pengajian
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien dan keluarga yakin, sehat dan sakit diberikan oleh
Allah SWT karena kehendaknya, dan pasti ada hikmahnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga dan pasien yakin akan kesembuhan yang di
alami pasien

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5o celcius Nadi : 78x.m
Tekanan darah : 124/95mmHg Respirasi : 22x/m
Tinggi badan : 167cm Berat Badan : 60kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Oval
Ubun-ubun :-
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut : Keadaan rambut pasien bersih
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah :
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Bersih

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Kedua mata lengkap, simetris kiri dan kanan
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Refleks berkedip normal,ada pertumbuhan rambut do area kelopak mata
c. Konjunctiva dan sclera :
Tidak terdapat luka atau pus, konjungtiva anemis
d. Pupil :
Pupil mengecil apabila terkena cahya/sinar, pupil simetris kiri dan kanan
e. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
f. Tekanan Bola Mata : *)
-
 3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
-
b. Lubang Hidung :
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
c. Cuping Hidung :
-
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
Ukuran Telinga : -
Ketegangan telinga : -
b. Lubang Telinga : -
c. Ketajaman pendengaran :
Ketajaman pendengaran pasien normal, pasien menoleh ketika dipanggil
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi
Keadaan gusi baik, gigi masih lengkap dan cukup bersih
c. Keadaan Lidah : Lidah dalam keadaan cukup bersih
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea :-
b. Tiroid : Tidak tampak ada tiroid
c. Suara :-
d. Kelenjar Lymphe :-
e. Vena Jugularis :-
f. Denyut Nadi Coratis :-

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Ya
b. Kehangatan : Ya
c. Warana : Sawo Matang
d. Turgor : Turgor kulit baik
e. Tekstur :-
f. Kelembapan : Lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak terjadi kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan Areola :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
d. Axila dan Clavicula :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Bentuk thorax simetris kiri dan kanan
b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : Teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
Tidak nampak ada kesulitan pernafasan
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

b. Perkusi :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c. Auskultasi
- Suara
nafas : .…………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………
………........
- Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………..............
- Suara
Tambahan : .……………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………
……………………........
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Bentuk dada simetris kiri kanan, tidak ada luka atau pembengkakan
- Ictus Cordis : -
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
.…………………………………………………………………………………….……

c. Aukultasi
Bunyi jantunng normal (S1 dan S2 tunggal), yaitu dapat di dengar lup dup di ruang intercosta 2
kiri kearh sternum. Lup adalah suara penutupan katup mitral dan katup trikuspid, sedangkan
dup adalah suara katup aorta dan katup pulmonalis
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Bentuk abdomen simetris
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan atau masa disekitar abdomen
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : peristaltik usus 10x/menit terletak di kuandran kanan bawah
- Bunyi Jantung Anak/BJA :-
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 - Benjolan /massa : Tidak ada benjolan/masa
- Tanda-tanda Ascites :-
- Hepar : ……………………………………………………………
- Lien : ……………………………………………………………
- Titik Mc. Burne : ……………………………………………………………
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites :-

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis :-
b. Meatus Urethra :-
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : -
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus :-
b. Kelainan-kelainan pada anus : -
c. Perenium :

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : Simetris antara kiri kanan atas, dan kiri kanan bawah
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak tampak pitting edema
c) Kekuatan otot : Kekuatan otot dalam skala 2 (mampu melakukan pergerakan
dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan maksimal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : -
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
E4, V1, M2 (Derilium)
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : -
3. Fungsi Motorik : Pasien hanya bisa menggerakan ekstremitas atas dan bawah di tempat tidur
4. Fungsi Sensorik :
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/Perasaan : -
b. Orientasi :
Pasien tidak berbicara total
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : -
d. Motifikasi ( kemampuan ) : -
e. Persepsi : -
f. Bahasa : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : SNH + B20 + Gangguan Mental + Hipertensi

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

== HEMATOLOGI==
Hemoglobin (Hb) 11,8 g/dL 13,2 – 17,3
Leukosit 6.100 /mm3 3.800 – 10.600
Trombosit 320.000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit (Ht) 37,4 % 40-52
Hitung Jenis Leukosit
- Basofil 0 % 0-1
- Eusinofil 2 % 2-4
- Stab/batang 0 % 2-6
- Segmen 9 % 50-70
- Limfosit 5 % 25-40
- Monosit 10 % 2-8
NLR 16,66
== KIMIA DARAH==
Ureum 30 mg/dL 19-44
Kreatinin 0,71 mg/dL <1,2
SGOT 37 U/L 0-50
SGPT 72 U/L 0-50
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Injeksi Omeprazole 2x40mg : adalah obat untuk mngatasi gangguan lambung, seperti
penyakit asam lambung atau tukak lambing, efek samping obat ini adalah gangguan
pencernaan seperti diare, kram otot, detak jantung yang tidak normal, lemas, dan sesak nafas
2. Injeksi Seftanzidmne 3x2gr : adalah obat antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri seperti
pneumonia, meningitis, infeksi tulang dan sendi, peritonitis, serta infeksi saluran kemih. Efek
samping obat ini adalah mual muntah, diare, sakit perut, bengkak, dan kemerahan.
3. Injeksi Citicoline 2x 500mg : adalah obat yang bekerja dengan meningkatkan senyawa kimia
di otak yang memiliki efek untuk melindungi, mempertahankan fungsi otak secara normal dan
mampu meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak. Efek samping obati ini
adalah insomnia, diare, tekanan darah rendah atau tinggi, mual muntah, pengelihatan
terganggu, sakit di bagian dada
4. Injeksi Glauseta 2x250mg : adalah obat yang mrngandung acetazolidine yang digunakan
untuk glaucoma, epilepsi, kelemahan otot, hipertensi intrakranial idiopatik. Merupakan
penghambat karbonat anhidrase yang efektif melawan kejang. Efek samping obat ini adalah
gangguan pendengaran, mual muntah, diare, kehilangan nafsu makan, gangguan indera perasa,
urine yang berlebihan.
5. Nopres 1x 20 mg : adalah salah satu obat minum yang mengandung fluoxetin
yang bekerja untuk meningkatkan aktivitas zat kimia di dalam otak yang disebut serotinin.
Efek samping obat ini adalah mual, sakit kepala, sulit tidur, diare, dan lemas
6. Neuroaid 3x2capsul : adalah obat yang digunakan untuk membantu pemulihan pasca
stroke dan cedera otak pascatrauma. Efek samping obat ini adalah menyebabkan gangguan
pada sistem pencernaan
7. Acetylstatin 3x1 : adalah obat yang digunakan untuk mengencerkan lendir kental
pada individu dengan fibrosis kistik atau penyakit paru obstruktif kronis, dan keracunan
paracetamol. Efek samping obat ini adalah mual muntah, sakit perut, pilek, sariawan, dan
demam
8. Haloperidol 1,5mg : adalah obat yang digunakan untuk mengobati gejala
skizofrenia. Selain itu dapat digunakan untuk mengatasi gangguan perilaku yang parah kepada
anak-anak atau mengontrol gejala sindrom tourette. Efek samping obat ini adalah mengantuk,
pusing, sakit kepala, sulit tidur, susah buang air kecil, lemas

Indah Fitria Lestari,

NIM : P17212215100
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Sekresi Yang Tertahan Bersihan Jalan Nafas Tidak
Keluarga mengatakan pasien Efektif
mengalami batuk berdahak
DO :
1. Pasien terlihat batuk Batuk
disertai dengan dahak
2. Keadaan umum : lemah
TTV :
TD : 124/95mmHg
N : 78x/m
R : 22x/m
T : 36,5 o celcius
SPo2 : 95%

DS : Penurunan Kelemahan Otot Gangguan Mobilitas Fisik

Keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien sepenuhnya
dibantu dan pasien hanya
berbaring ditempat tidur
DO :
1. Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
2. Pasien hanya melakukan
pergerakan ektremitas sesekali
di tempat tidur
3. Aktivitas dibantu sepenuhnya
oleh keluarga
4. Keadaan umum : lemah
TTV :
TD : 124/95mmHg
N : 78x/m
R : 22x/m
T : 36,5 o celcius
SPo2 : 95%
GCS : E4, V1, M2

3 3
 DS : Ketidakmampuan Menelan Makanan Defisit Nutrisi
1. Keluarga pasien mengatakan,
pasien tidak mampu untuk makan
dan minum melui mulut,
pemberian nutrisi dilakukan
menggunakan NGT (Nasogastrik
Tube)

DO :
1. Pasien terpasang nasogastrik
tube (NGT)
2. Pasien terlihat tidak mampu
membuka mulut
3. Keadaan umum : lemah
TTV :
TD : 124/95mmHg
N : 78x/m
R : 22x/m
T : 36,5 o celcius
SPo2 : 95%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 08/10/21 13/10/21
dengan sekresi yang tertahan

2. Defisit nutisi berhubungan dengan 08/10/21 13/10/21

ketidakmampuan menelan makanan

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 08/10/21 13/10/21

penurunan kekuatan otot
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

NO. TANGGAL DIAGNOSA TT

KEPERAWATAN
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

08 Oktober 2021 berhubungan dengan sekresi yang
tertahan

2.

08 Oktober 2021 Gangguan mobilitas fisik b/d

penurunan kekuatan otot

3.

08 Oktober 2021 Defisit nutrisi b/d

ketidakmampuan menelan
makanan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Senin, 11 Bersihan jalan nafasSetelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
Oktober 2021 tidak efektiftindakan keperawatan (I.01011)
berhubungan denganselama 3x24 jam, Observasi :
sekresi yang tertahan diharapkan kemampuan1. Monitor pola nafas
membersihkan sekret2. Monitor adanya bunyi nafas
atau obstruksi jala nafas tambahan
untuk mempertahankan3. Monitor sputum
jalan nafas tetap paten, (warna,jumlah, dan aroma)
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Batuk berkurang 1. Pertahankan kepatenan jalan
2. Produksi sputum nafas
berkurang 2. Berikan posisi semi fowler
3. Tidak tampak kesulitan atau fowler
berbicara 3. Berikan oksigen sesuai
4. Gelisah berkurang kebutuhan
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak ada
konraindikasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspentoran,
mukolitik jika diperlukan.
Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan untuk
batuk efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil observasi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika diperlukan
 Pemberian Obat Inhalasi
(I.01015)
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. Verifikasi obat sesuai
indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa
obat
4. Monitor efek terapeutik obat
5. Moniotr efek samping,
toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik :
1. Lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
2. Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum diberikan
3. Lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
4. Posisikan inhaler di dalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir di
tutup rapat
Edukasi :
1. Anjurkan bernafas lambat
dan dalam selama
penggunaan nebulizer
2. Anjurkan menahan nafas
selama 10 detik
3. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
4. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang pemberian obat
inhaler
5. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping obat
6. Jelaskan faktor yang dapat
menurutkan dan
meningkatkan efektifitas obat

2. Senin, 11 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

Oktober 2021 fisik b/d penurunan tindakan keperawatan (I.05173)
kekuatan otot selama 3x24 jam, Observasi :
diharapkan aktivitas1. Identifikasi toleransi aktivitas
pasien meningkat, melalui gerakan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor kondisi umum
1. Pergerakan ektremitas selama melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik :
2. Kelemahan otot bantu 1. Libatkan keluarga untuk
gerak berkurang membantuk pasien dalam
3. Pasien mengerti tujuan melakukan pergerakan
dari peningkatan Edukasi :
mobilitas 1. Jelaskan tujuan dari prosedur
mobilisasi
 2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
seperti memiringkan posisi
ke kiri dan ke kanan, duduk
ditempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi
4. Ajarkan teknik ROM dan
NROM

3. Senin, 11 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri

Oktober 2021 ketidakmampuan tindakan keperawatan (Makan/Minum)
menelan makanan selama 3x24, diharapkan Observasi :
nutrisi pasien terpenuhi1. Identifikasi diet yang
dengan kriteria hasil : diberikan
1. Kemampuan menelan 2. Monitor kemampuan
meningkat menelan
2. Tidak terjadi 3. Monitor hidrasi pasien,jika
penurunan berat badan perlu
3. Keadaan umum pasien Terapeutik :
membaik 1. Ciptakan lingkungan yang
4. Torgor kulit dalam menyenangkan selama
keadaan baik memberi makan
2. Atur posisi pasien untuk
makan/minum
3. Bantu menyediakan sedotan
untuk minum
4. Berikan bantuan saat
makan/minum secara
perlahan
5. Libatkan keluarga dalam
pemberian makan/minum
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan pemberian
makanan dan minum pada
pasien, jika perlu jelaskan
manfaat makanan yang
diberikan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi terapi
farmakologi seperti obat
analgesik, antimetik, dll
sesuai anjuran

Manajemen Nutrisi :
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
pasien
2. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
6. Monitor mual muntah
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat
 untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
3. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
misalnya : pereda
nyeri/antimetik jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Pemberian Makan Enteral
Observasi :
1. Periksa posisi nasogastrik
tube
2. Monitor tetesan makanan
pada pompa setiap jam
3. Monitor rasa penuh, mual
muntah
4. Monitor pola buang air besar
setiap 4-8 jam, jika perlu
Terapeutik :
1. Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via
selang
2. Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan
lokasi yang tepat
3. Tinggikan kepala 30-
45derajat selama pemberian
makan
4. Hindari pemberian makanan
lewat selang selama 1 jam
sebelum prosedur
pemindahan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkan prosedur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemilihn jenis
dan jumlah makanan enteral
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Respon Pasien TT

Keperawatan
Keperawatan
Selasa, 12 Bersihan jalan nafas Manajemen Jalan Nafas Pasien tampak
Oktober tidak efektif 1. Memonitor pola nafas kooperatif dalam
2021 berhubungan dengan2. Memonitor adanya bunyipemberian tindakan
sekresi yang tertahan nafas tambahan keperawatan
3. Memonitor sputum
(warna,jumlah, dan aroma)
4. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Memberikan posisi semi
fowler atau fowler
6. Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan
7. Mengkolaborsikan
pemberian obat inhalasi

Pemantauan Respirasi
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
2. Memonitor kemampuan
untuk batuk efektif
3. Memonitor adanya produksi
sputum
4. Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
7. Menginformasikan hasil
pemantauan jika diperlukan
Selasa, 12 Gangguan mobilitas Dukungan Mobilisasi Pasien tampak
Oktober fisik b/d penurunan 1. mengidentifikasi toleransikooperatif dalam
2021 kekuatan otot aktivitas melalui gerakan pemberian tindakan
2. Melibatkan keluarga untukkeperawatan
membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
3. Mengajarkan teknik ROM
dan NROM
4. Mengevaluasi hasil sebelum
dan sesudah tindakan

Selasa, 12 Defisit nutrisi b/d Dukungan perawatan diriPasien tampak

Oktober ketidakmampuan (Makan/Minum) kooperatif dalam
2021 menelan makanan 1. Mengidentifikasi diet yangpemberian tindakan
diberikan keperawatan
2. Memonitor kemampuan
menelan
3. Mengatur posisi pasien
untuk makan/minum
4. Melibatkan keluarga dalam
pemberian makan/minum
Manajemen Nutrisi :
1. Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
2. Memonitor asupan makanan
Pemberian Makan Enteral
:
1. Memeriksa posisi
nasogastrik tube
2. Memonitor pola buang air
besar setiap 4 sampai 8 jam,
jika perlu
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
No. Reg. : 34-xx-xx

DIAGNOSA KEP Tanggal 13 Oktober Tanggal 14 Oktober Tanggal 15 Oktober

2021 2021 2021
Bersihan jalan nafasDS : DS : Intervensi tidak dapat
tidak efektif1. Keluarga mengatakan 1. Keluarga mengatakan dilanjutkan, karena
berhubungan dengan batuk berdahak pasien batuk berdahak pasien pasien pulang sesuai
sekresi yang tertahan belum berkurang belum berkurang dengan keputusan
2. Keluarga mengatakan 2. Keluarga mengatakan
dokter
pasien belum mampu pasien belum mampu
untuk mengeluarkan untuk mengeluarkan
dahak secara spontan dahak secara spontan
3. Keluarga mengatakan DO :
dahak lumayan 1. Keadaan umum pasien
banyak, berwana putih : lemah
kekuningan TTV : TD 133/96 mmHg
DO : N 98x/m
1. Keadaan umum pasien R 23 x/m
: lemah T 36,7 o Celcius
TTV : TD 129/96 mmHg SPo2 97 %
N 112 x/m 2. Pasien terlihat batuk
R 23 x/m berdahak
T 36 o Celcius 3. Pasien terlihat
SPo2 95% kesulitan
2. Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak
berdahak secara spontan
3. Pasien terlihat A : Masalah belum
kesulitan teratasi
mengeluarkan dahak P : Lanjutkan intervensi
secara spontan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas fisikDS : DS :

b/d penurunan kekuatan1. Keluarga mengatakkan1. Keluarga mengatakkan
otot pasien sudah mulai pasien sudah mulai
bisa melakukan bisa melakukan
pergerakan aktivitas pergerakan aktivitas
pada ektremitas atas pada ektremitas atas
dan bawah secara dan bawah secara
perlahan perlahan
DO :
1. Keadaan umum pasienDO :
: lemah 1. Keadaan umum pasien
TTV : TD 129/96 mmHg : lemah
N 112 x/m TTV : TD 133/96 mmHg
R 23 x/m N 98x/m
T 36 o Celcius R 23 x/m
SPo2 95% T 36,7 o Celcius
2. Pasien terlihat sudah SPo2 97%
 bisa menggerakaan2. Pasien terlihat sudah
ektremitas atas dan bisa menggerakaan
bawah secara perlahan ektremitas atas dan
3. Keluarga terlihat bawah secara perlahan
membantu pasienA :Masalah teratasi
dalam melakukan sebagian
aktivitas sederhanaP : Lanjutkan intervensi
seperti merubah posisi
berbaring, mengganti
pakaian, dan memberi
makan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Defisit nutrisi b/dDS : DS :

ketidakmampuan 1. Keluarga mengatakan 1. Keluarga mengatakan
menelan makanan pasien mendapatkan pasien mendapatkan
diet cair yang diberikan diet cair yang
melalui selang diberikan melalui
nasogastrik selang nasogastrik
2. Keluarga mengatakan DO :
memberi makan 2-3 1. Keadaan umum pasien
kali sehari sebanyak : lemah
100-150cc/hari
TTV : TD 133/96 mmHg
DO :
N 98x/m
1. Keadaan umum pasien
R 23 x/m
: lemah
T 36,7 o Celcius
TTV : TD 129/96 mmHg
SPo2 97 %
N 112 x/m
2. Pasien masih belum
R 23 x/m
mampu menelan
T 36 o Celcius
spontan
SPo2 95%
A : Masalah teratasi
2. Pasien masih belum
sebagian
mampu menelan
P : Lanjutkan intervensi
spontan
3. Pasien terpasang
selang nasogastrik
tube
4. Pasien terlihat
kooperatif pada saat
pemberian makan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi