ASUHAN KEPERAWATAN PADA …… DENGAN …….

DI ……………

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MINGGU 1 / 2 / 3

DISUSUN OLEH:
NAMA
MAHASISWA

NIM. ………….
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES YARSI PONTIANAK
TAHUN 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STEMI, DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD. dr. ABDUL AZIZ
SINGKAWANG.

I. BIODATA
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuaan
Umur : 55 Tahun
Status Perwakinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Teraakhir : SMA
Alamat : Jln. Messjid Jami RT 010/RW 005, Bumi Emas,
Bengkayang
No Register : 144977
Tanggal MRS : 09-09-2023
Tanggal Pengkajian : 11-09-2023 :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Saat masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh nyeri dada kiri dada, nyeri uluhati dan sesak.
b. Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri dada kiri hilang timbul yang menjalar ke lengan kiri dan
punggung disertai sesak
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan di hari-hari sebelumnya sering merasakan nyeri dada yang
hilang timbul beberapa saat (<30 detik) selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pada hari Sabtu, 9 September 2023 di dipagi hari keluarga membawa pasien
konsultasi lewat poli jantung RSUD dr. Abdul aziz Singkawang, hasil
pemeriksaan fisik (TD 100/80 mmhg. HR 100x/menit, RR 26x/menit, temperatur
36℃, SpO2 95% dan EKG (sinu rhytem, abnormal extreme QR axis deviation,
ST depresion, consider aanterior injury, inferior infaction). Dokter mendiagnosa
dengan CAD STEMI dan disarankan oleh dr DPJP masuk rumah sakit. klien
mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan kiri hingga punggung seperti
panas terbakar hilang timbul disertai sesak napas, merasa lelah saat beraktifitas.
Keluarga setuju pasien untuk dirawat inap RSUD. dr. Abdul Aziz Singkawang,
pada pukul 10.00 WIB pasien dimobilisasi ke di ruang Penyakit Dalam,. Klien
 diberikan terapi cairan (infus Ringer Lactat 15 tpm), aspilet 80 mg, injeksi vasola
2,5 mg (sc), NTG via syringpump 10 mg/menit, pemberian O 2 dengan Kanul 5
lpm

3) Riwayat Masa Lalu :

Klien mengatakan ini merupakan kali pertamanya menjalani rawat inap di Rumah
Sakit karena nyeri dada. Klien mengatakan sudah 3 tahun menderita DM dengan
dan 2 tahun terakhir ini menderita Hipertensi dengan Pengobatan yang teratur.
4) Riwayaat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga.
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengontrol pola makan

5) Genogram :

Ket :
= Perempuan = Pasien
= Laki ± Laki X = Meninggal dunia

= Tinggal serumah
III. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktu Tidur
SMRS : Klien mengatakan biasa tidur pukul 21.00 WIB
MRS : Klien mengatakan biasa tidur pukul 20.00 WIB
2. Waktu Bangun :
SMRS : Klien mengatakan biasa bangun pukul 05.00 WIB
MRS : Klien mengatakan biasa bangun pukul 05.00 WIB
3. Masalah tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Selama di rumah sakit klien belum BAB, kontipasi tidak aada
2. BAK ; klien terpasang kateter menetap F 16, urin kuning jernih 300 cc dalam
6 jam
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan dalam BAB dan BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : klien mendapat makan 3 kali sehari dengan diet rendah garam
rendah gula (diet DM 2000 kalori/hari)
2. Waktu Pemberian Makan : pagi jam 06.00 WIB, siang jam 12.00 WIB dan sore jam 18.00
WIB
3. Jumlah dan Jenis Cairan ; Klien minum air mineral 2000cc/hari
4. Waktu Pemberian Cairan : Setelah makan dan saat terbangun di malam hari
5. Pantangan ; Klien tidak ada pantangan makan dan minuman
6. Masalah Makan dan Minum ; Klien tidak ada masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah ; Tidak ada
b. Kesulitan menelan ; Tidak ada
c. Mual dan Muntah ; Tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : -
7. Upaya mengatasi masalah ;-

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : Klien mandi diatas tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien gosok gigi dan membersihkan mulut di atas tempat tidur
dibantu perawat dan keluarga
 3. Pemeliharaan Kuku : Klien bisa memotong kuku sendiri

E. POLA KEGIATAN/AKTIFITAS LAIN

Klien sholat di atas tempat tidur dan berpindah saat pemeriksaan diagnostik dengan bantuan keluarga
dan petugas.

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Komunikasi ; Klien berkomunikasi dengan bahasa Indonesia.
2. Orang yang paling dekat dengan Klien : anak paling Tua
3. Rekreasi :
Hobby : Menyanyi
Penggunaan waktu senggang : menanam bunga dan membersihkan rumput didepan rumah
4. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Klien memerlukan biaya tambahan selama dirumah sakit untuk biaya anggota keluarga
selama menunggu klien
5. Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial :
Klien kooperatif dan ramah dengan petugas ataupun dengan klien yang ada disekitarnya
6. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan cici Novinti (anak kandung)

V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien sholat 5 waktu atau berdoa di atas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien percaya sakit dan sehat merupakan cobaan dari Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya dengan doa dan perawatan dapat
membantu dalam pemyembuhan penyakitnya

PEMERIKSAAN FISIK :

A . Kesan Umum / Keadaan Umum :

Tampak sakit ssedang
Kesadaran compos mentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Tinggi badan : 155 CM
Berat Badan : 60 KG

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36 ℃ Nadi : 100x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg Respirasi : 26x/menit

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Inspeksi ; JVP membesar, tidak tampak deviasi trakea
Palpasi : Tidak teraba benjolan
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris, tidak teraba krepitasi
Ubun-ubun : Tidak cekung
Kulit kepala : Bersih

b. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tampak tebal
Bau : tidak berbau
Warna : Hitam

c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo Matang
Struktur Wajah : Ovale

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : kedua bola mata tampak simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra) : tidak tampak kehitaman atau bengkak
c. Konjunctiva dan sclera : kunjunctiva tampak merah muda dan seklera putih
d. P u p i l : .Isokor 2mm/2mm
e. Kornea dan Iris : Gerakan bola mata simetris
f. Ketajaman Penglihatan / Visus : visus 6/6
g. Tekanan Bola Mata :

3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris dan tidak tampak deviasi
b. Lubang Hidung : septum nasal berwarna merah muda dan tidak tampak pengeluaran sekret
c. Cuping Hidung : Tidak tampak pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : ..…………………………………………………………………
Ukuran Telinga :……………………………………………………………………
Ketegangan telinga : ………………………………………………………………….

b. Lubang Telinga : ……………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

c. Ketajaman pendengaran :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : ……………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Keadaan Gusi dan Gigi ………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

c. Keadaan Lidah : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………….

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : ……………………………………………………………..
b. Tiroid : ……………………………………………………………..
c. Suara : ……………………………………………………………..
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………………….
e. Vena Jugularis : ……………………………………………………………..
f. Denyut Nadi Coratis : ……………………………………………………………..

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : …….. ………………………………………………………
b. Kehangatan : ……………………………………………………………..
c. Warna : ……………. ……………………………………………….
d. Turgor : .…………………………………………………………….
e. Tekstur : .…………………………………………………………….
 f. Kelembapan : ……………………………………………………………..
g. Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :
.…………………………………………………………………………………….....
.........................................................................................................................................
 b. Warna payudara dan Areola :
............………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
.........................………………………………………………………………………….
…….…………………………………………………………………………………….
d. Axila :
………….……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …….………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
b. Pernafasan
- Frekuensi : …………………………………………………….
- Irama : ……………………………………………………..
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.......... …………………………………………………………………………….
………..…………………………………………………………………………..
b. Perkusi :
..………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………..
c. Auskultasi
- Suara nafas : ……… ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
- Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………….
- Suara Tambahan :
………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………….

3. Pemeriksaan Jantung
 a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : …………………………………………………….......
- Ictus Cordis : ………………………………...…………………........
b. Perkusi :
Batas-batas Jantung : ………………………………… …………………… ………
……….…………….…………………………………………………
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : ………………………………………………………
- Bunyi Jantung II : ………………………………………………………
- Bising/murmur : ………………………………………………………
- Frekuensi Denyut Jantung : ………………………………………………..

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : ………………………………………………………….
- Benjolan/massa : .…………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : …………………………………………………………
- Bunyi Jantung Anak/BJA : ………………………………………………………
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ..........………………………………………………………
......……………………………………………........................................................
- Benjolan /massa :........ ……………………………………………………….
……………………………………………………………........................................
- Tanda-tanda Ascites : ….......…………………………………………………….
…………………………………………………………….......................................
- Hepar : ………..........………………………………………………
……………………………………………………………........................................
- Lien : ……..........…………………………………………………
………………………………………………………………….…………………
- Titik Mc. Burne : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen : ………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Pemeriksaan Ascites : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : ………………………………………………………...
b. Meatus Urethra : ………………………………………………………...
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
………………………………………………………………………………………
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ………………………………………………………...
b. Kelainan-kelainan pada anus : ……………………… ……………………………
………………………………………………………………………………………
c. Perenium : ……………………………………………………….………………..
….….………………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot :………………………………………………………...
……………………………………………………………............................................
b) Pemeriksaan Oedema : ..……………………………………………………...
………………………..……………………………………………………………...
MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
 ……………………………………………………………………………………….
c) Kekuatan otot : ………………………………………………………...
………………………… ……………………………………………………………...
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : ……………………………………..
...…………………………………………………….……………………………….
e) CRT : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif ) :
…………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………….…………………………
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
.…………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………….…………………………
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
…………………………………………………………….…………………………

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
 …………………………………………………………….…………………………

4. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………….…………………………
5. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………….……………………………….
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ………………………………………………………...
…………….……………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis :…………………………….…………………………...
……….……………………………………………………………………….

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….
b. Orientasi :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….
e. Persepsi :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………..
f. Bahasa :
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………..

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………...

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
 2. Rontgen : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………, ............................................

Mahasiswa,

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
 NIM :

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
 ANALISA
KASUS

Nama Mahasiswa

: NIM

:
Hari/Tanggal :

KASUS Nomor :

Analisa Data

No Symptom Etiology Problem

Diagnosa Keperawatan:

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
1.

2.

3.

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
Rencana Keperawatan

No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Diagnosa

Implementasi:

No Tanda
Waktu Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tangan

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023
Evaluasi:

No. Tanggal Tanda

SOA
Diagnosa dan jam P tangan

MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NON REGULER | STIKES YARSI PONTIANAK TAHUN 2023