ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATOMA DENGAN GANGGUAN

HUBUNGAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR DI RSUD LABUANG BAJI

PROVINSI SUL-SEL

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

ASRI
14420231009

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Irmawati, S.Kep., Ns) (Tutik Agustini, S.Kep.Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

No. RM 382837
Tanggal : 27-08-2023
Tempat : Baji Ateka
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 25 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 01-02-1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buru Harian

Alamat : Jl. Rapocini Jaya

Tanggal masuk RS : 27-08-2023
Ruangan : Baji Ateka
Sumber info : klien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. N
Umur : 23 Tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ipar
Alamat : Jl. Komlek III
Telp -
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengatakan sulit tidur di malam hari
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan nyeri pada seluruh perut dirasakan
1 minngu sebelum masuk RS
3. Riwayat penyakit Keluhan Utama
Provocative/Palliative : Klien mengatakan sulit tidur

Quality : selalu terjaga

Region : malam hari
Severity :
Timing : sulit tidur dirasakan setiap hari
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk Hepatoma
:

o Saat pengkajian Hepatoma

:

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit saat kecil.
Riwayat perawatan : Klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena
Apendisitis (usus buntu) dan hepatoma.
Riwayat operasi : Klien mempunyai riwayat operasi Apendisitis
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun,
baik makanan maupun obat.
3. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan tidak mengetahui memiliki riwayat imunisasi
pada saat masih kecil.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 generasi

Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
------ : Hidup bersama
: Klien
Keterangan :
Genogram I : : Klien mengatakan orangtua masih ada dua-duanya
Genogram II : Klien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara.
Genogram III : Klien memiliki dua anak.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping:
klien mengatakan jarang berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya:
Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Faktor stressor:
Klien merasa cemas karena penyakitnya yang dialaminya, klien nampak
gelisah.
4. Konsep diri:
Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya:
Klien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi:
Klien jarang beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Klien mengatakan tidak mempunyai hubungan yang baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat:
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di
lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara:
Klien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan sekitarnya.
10. Aktivitas sosial:
Klien tidak pernah berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan:
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan Makassar.
12. Keadaan lingkungan:
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah:
Klien mengatakan tidak pernah melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan:
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan makan 3x sehari dihabiskan Saat
MRS : Klien mengatakan makan 3x/hari tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan minum ±2 L/hari
Saat MRS : Klien mengatakan minum -2 L/hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidur ≤8 j/hari
Saat MRS : Klien mengatakan tidur ≤8 j/hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB 1-3 kali sehari
Saat MRS : Klien mengatakan selama di rawat belum BAB 1-5 kali sehari,
berbau, berwarna hitam.
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK 4 – 8 kali dalam sehari, berwarna
kuning, berbau amonia, urin jernih.
Saat MRS : Klien mengatakan BAK 4– 7 kali dalam sehari, berwarna
kuning, berbau amonia, urin keruh.
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien melakukan aktivitas secara mandiri
Saat MRS : Klien selama dirumah sakit hanya berbaring dan duduk saja
ditempat tidur, dan ke wc.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi dengan frekuensi 1/hari, mencuci rambut
setiap hari, memotong kuku 1x/minggu, klien selalu menjaga kerapian dan
penampilannya.
Saat MRS : Selama dirawat klien tidak pernah mandi.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Kamis, tanggal 29 -08- 2023, jam 13.30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Terdapat perubahan terhadap berat badan klien
BB : 40kg , TB :160cm
IMT : 15,6
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood : Mood klien berubah-ubah

Vital sign : TD : 100/70 mmHg

N: 108 x/m
S: 37,5 ͦ C
P: 20x/m
Tingkat kesadaran : E4 M6 V5 (Composmentis)
Ciri-ciri tubuh : Badan pasien nampak pendek, dan kurus, warna
kulit sawo matang.
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Kulit pasien berwarna kuning, turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.
b. Kepala dan rambut
Bentuk kepala klien simetris, tidak tampak adanya benjolan,tidak ada
lesi, rambut bewarna hitam lurus,nampak rontok,berbau,lembab,dan
berketembe.
c. Kuku
Kuku klien tampak kurang bersih, jari-jari kuku tampak kuning.
d. Mata
Mata klien simetris kiri dan kanan, konjungtiva nampak anemis, sklera
berwarna kekuningan, pupil bereaksi dengan normal jika terkena
cahaya, gerakan bola mata normal, mata agak cekung sebagai tanda
dehidrasi .
e. Hidung
Lubang hidung klien simetris kiri dan kanan, septum normal, tidak ada
secret, pernapasan abnormal 20x/menit, tidak ada nyeri tekan.

f. Telinga

Telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih,
tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan
baik, tidak ada luka daerah telinga .
g. Mulut

Bibir klien tampak pucat, ada luka, mulut tampak kotor, berbau.

h. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
i. Dada
Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan, frekuensi napas
abnormal 20x/menit. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris
saat inspirasi, Sonor, Vesikuler.
j. Abdomen
Terdapat distensi abdomen palpasi perut lemah, hepar 7 cm dibawah
arcus costae, konsistensi kenyal, nyeri tekan didaerah kuadran kanan
atas dan epigastrium.
k. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Ekstremitas atas dan bawah
Nampak terpasang infus RL 20 TPM ekstermitas kanan atas,
mengalami kelemahan
Nilai kekuatan Otot :
 3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sulit tidur 1. Klien tampak lemas

2. Klien tampak selalu menguap
2. Klien mengatakan sering terjaga
3. Klien tampak pucat
3. Klien mengatakan sering mimpi saat
4. Klien cemas
tertidur.
5. Klien matanya tampak bengkak
4. Klien mengatakan istrahat tidak 6. Vital sign :
cukup TD : 100/70
N:108x/mnt
5. Klien mengatakan sering merasa
S : 37,5 C
cemas, karena penyakiitnya dan
masalah yang dialami dengan P : 20x/mnt

keluarganya.

(
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium 30-08- 2023)

Pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai Normal

WBC 0,90 -10^3/uL (4.00-10.80)
RBC 2,98 - 10^6/Ul (4.70-6.10)
HGB 6,8 - g/dL (14.0-17.5)
HCT 22,3 % (41.5-50.4)
MCV 74,8 – fL (80.0-96,1)
MCH 22,8 pg (27.5-33,2)
RDW-SD 53,9 pg (37,0-54.0)
RDW-CV 19,5 % (11,6-14,6)
NEUT 0,43 10^3/uL (1,80-7,70)
LYMPH 0,27 10^3/uL (1.00-4,80)
MONO 0,09 10^3/uL (0,00-0,80)
EO 0,08 10^3/uL (0,00-0,60)
BASO 0,03 10^3/uL (0.00-0,20)
IG 0,01 10^3/uL (0,00-7,00)
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

No Nama Obat Dosis Rute (Cara) Waktu Pemberian

1. cefotaxime 1 gram IV/Bolus 8 jam
2. Pantoprazole 40 mg IV/Bolus 12 jam
3. RL 1000 cc IV 24 jam
4. Parasetamol (bila 1 tablet oral 8 jam
demam)
5. Premedikasi 1cc IM Setiap 1 bag PRC mau
Difenhidramin masuk
6. Transfusi PRC 4 beg 4 bag IV / Bolus
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Hepatoma

akan terjadi penurunan gangguan kebutuhan istrahat

dan tidur

DS: klien mengatakan sulit tidur pada malam hari, selalu mimpi, dan cemas.
DO : klien nampak selalu menguap , klien nampak lemah,
klien namak gelisah.
TD: 100/70 mmHg Nadi : 100x/m P:20 X/m S:37,5 ° C

Ggangguan Pola Tidur

KRITERIA HASIL:
- Keluhan sulit tidur
(menurun)
- Keluhan sering terjaga (menurun)
- Keluhan tidak puas tidur
(menurun)
- Keluhan polah tidur berubagh
(menurun)
- Keluhan istrahat tidak cukup
(menurun)

1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur

2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
5. Tetapkan jadwal tidur rutin
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
7. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
8. Ajarkan relaksasi otot autogenik.
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Tn. No.RM 401129
Umur : 54 tahun Dx.Medis : Closed Dislocation Left Patella
Ruang Rawat : Baji Ampe Alamat : Jl. Jipang Raya II No.11

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Data Subjektif : Kurang kontrol tidur Gangguan pola
1. Klien mengatakan sulit tidur
tidur
2. Klien mengatakan sering
terjaga
3. Klien mengatakan sering
mimpi saat tertidur.
4. Klien mengatakan istrahat
tidak cukup
5. Klien mengatakan sering
merasa cemas, karena
penyakiitnya dan masalah
yang dialami dengan
keluarganya.

Data Objektif :
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak selalu
menguap
3. Klien tampak pucat
4. Klien cemas
5. Klien matanya tampak
bengkak
6. Vital sign :
TD : 100/70
N:108x/mnt
S : 37,5 C
P : 20x/mnt
 DIAGNOSA
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kotrol tidur ditandai dengan
sulit tidur, sering terjaga, pola tidur berubah dan kemampuan aktifitas menurun.
INTERVENSI
Nama : Tn.I No.RM : 382837
Umur : 25 tahun Dx.Medis : Hepatoma
Ruang Rawat : Baji Ateka Alamat : Jl. Rapocini Jaya

DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWAT Tujuan/Kriteria
Intervensi Rasional
AN (SDKI) Hasil
Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur : 1. Klien dapat
Menurunkan
tidur intervensi selama Tindakan : gangguan pola
berhubungan 2x24jam Tingkat Observasi : tidur
dengan kurang 2. Klien dapat
1. Identifikasi pola mengetahui
kotrol tidur pentingnya tidur
aktifitas dan tidur
Pola tidur cukup 2. Identifikasi faktor yang cukup.
meningkat pengganggu tidur
dengan kriteria
Teraputik :
hasil :
1. Keluhan 1. Batasi waktu tidur
sulit tidur siang, jika perlu
(menurun) 2. Fasilitasi
1 menghilangkan
2. Keluhan stress sebelum
sering tidur
terjaga 3. Tetapkan jadwal
(menurun) tidur rutin
1 4. Jelaskan
3. Keluhan pentingnya tidur
tidak puas cukup selama sakit
tidur Edukasi :
(menurun)
1 1. Anjurkan menepati
4. Keluhan kebiasaan waktu
pola tidur tidur
berubah 2. Ajurkan relaksasi
(menurun) otot autogenik.
1
5. Keluhan
istrahat
tidak cukup
(menurun)
1
6. Kemampua
n
beraktifitas
(meningkat
)1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.I No.RM : 382837
Umur : 25 tahun Dx.Medis : Hepatoma
Ruang Rawat : Baji Ateka Alamat : Jl. Rapocini Jaya
DX KEP HARI?TGL IMPLEMENTASI HARI/ EVALUASI
TGL
29 oktober 1. mengidentifikasi 30 oktober S : klien
Gangguan
2023 pola aktifitas 2023 mengatakan
pola tidur
dan tidur. masih kesulitan
berhubunga untuk tidur
Hasil : klien
n dengan mengatakan sulit O : klien tampak
kurang tidur malam, sedikit selalu menguap
kotrol tidur bisa tertidur di siang A : pola tidur
hari,sulit tidur belum teratasi
dirasaakan saat P : lanjutkan
sakit, tidurnya intervensi :
biasanya di atas jam
2 malam, dan
tidurnya tidak
teratur.
2. mengidentifikasi
faktor
pengganggu
tidur
Hasil :

Klien mengatakan
sulit tidur karena
banyak pikiran
(sttress)
3. membatasi waktu
tidur siang
Hasil :
Klien mampu
membatasi waktu
tidur siang
4. menfasilitasi
 menghilangkan
stress sebelum
tidur
Hasil : klien mampu
tidur dengan baik
setelah berdoa
sebelum tidur,
memenangkan
pikiran.
5. Menetapkan jadwal
tidur.
Hasil :
Klien mengatakan
tidur mulai teratur.
6. Menjelaskan
pentingnnya tidur
cukup salama
sakit.
Hasil:
Klien tidak
mengetahui
pentinggya tidur
cukup.
Gangguan 30 oktober 1. mengidentifikasi 31 oktober S: klien
pola tidur 2023 2023 mengatakan pola
pola aktifitas dan tidur mulai
berhubungan membaik.
dengan tidur.
kurang kotrol Hasil : klien O: klien tampak
tidur tidak menguap.
mengatakan selalu
tidur sian, tidur di A: teratasi

atas jam 22.00 dan P: plening

Melakukan edukasi
sulit tidur mulai kepada klien terkait
berkurang. dengan :
1. Menganjurk
2. mengidentifikasi an menjaga
pola istrahat
faktor
dan tidur.
pengganggu 2. Mengajurka
n klien
tidur untuk selalu
Hasil : berfikir
positive.
3. Mengnjjurka
Klien mengatakan
n pasien
tiidur mulai membaik. untuk selalu
berdoa
3. membatasi waktu kepada
Allah SWT.
tidur siang
Hasil :
Klien mampu
mengotrol waktu
tidur
4. menfasilitasi
menghilangkan
stress sebelum
tidur
Hasil : klien mampu
tidur dengan baik
setelah berdoa
sebelum tidur,
memenangkan
pikiran.
5. Menetapkan jadwal
 tidur.
Hasil :
Klien mengatakan
tidur mulai teratur.
6. Menjelaskan
pentingnnya tidur
cukup salama
sakit.
Hasil:
Klien mampu
mengetahui
pentinggya tidur
cukup, agar
mempercepat proses
kesembuhan.