FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Novi Indasari NIM : 14420202113

No. RM : 21.72.43

Tanggal : 10 April 2021

Tempat : Ar-Rahman Kamar 303

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny “K”
Umur : 24 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Tomoni Timur, 07 Juli 1997
Jenis kelamin :L
Status perkawinan :M
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Bugis
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja :-
Alamat : Tomoni Timur
Tanggal masuk RS : 10 April 2021
Ruangan : Ar-Rahman kamar 303
Golongan darah :B
Sumber Info : Ny “K”
2. Penanggung Jawab / pengantar
Nama : An “W”
Umur : 17 tahun
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Saudara kandung
Alamat : Tomoni Timur
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
2. Alasan masuk RS : klien mengeluh nyeri pada bagian perut yang
membesar setelah operasi kista
3. Riwayat Penyakit : operasi kista ± 2 bulan yang lalu
Provocative/Palliative : intermiten
Quality : tertusuk-tusuk
Region : abdomen
Severity :6
Timing : 5-10 menit
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnose medik :
- Saat masuk : Ca Ovarium
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien mengatakan sebelumnya tidak pernah
di rawat di rumah sakit
Penyebab : tidak ada
Riwayat perawatan : tidak ada
Riwayat operasi : post operasi kista
Riwayat pengobatan : tidak ada
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Riwayat immunisasi : ada
4. Lain-lain : tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

X Meninggal

Klien
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPRITUAL
1. Pola koping : klien mengatasi masalahnya dengan cara berdiskusi
dengan tante dan adik perempuannya
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : klien berharap ingin
segera lekas sembuh dan melakukan aktivitas lagi seperti sebelumnya
3. Faktor stressor : klien mengatakan merasa cemas ketika nyeri pada
bagian perutnya muncul
4. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien mengetahui penyakit
apa yang sedang di deritanya
5. Adaptasi : klien beradaptasi baik dengan lingkungan sekitarnya
6. Hubungan dengan anggota keluarga : klien merupakan anak pertama
dari tiga bersaudara, hubungan klien dengan keluarga sangat baik
apalagi dengan adik perempuannya
7. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya
8. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : klien merespon dengan
baik terhadap orang yang sedang berbicara dengan klien dan orang-
orang disekitarnya
9. Aktifitas sosial : klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan
masyarakat
10. Bahasa yang sering digunakan : bahasa yang sering digunakan klien
yaitu bahasa Indonesia
11. Keadaan lingkungan : bersih dan nyaman
12. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan tidak pernah
ikut kegiatan keagamaan dan semenjak klien sakit tidak pernah
melaksanakan sholat 5 waktu
13. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan percaya bahwa segala
sesuatu yang terjadi dalam hidup kita itu datangnya dari Allah dank
lien yakin bisa sembuh dan melaksanakan aktivitas seperti sebelumnya
karena tidak ada yang tidak mungkin bagi Allah
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : baik, 3 kali sehari, tidak ada makanan kesukaan, nafsu
makan klien sangat baik
Setelah MRS : kurang, kadang tidak makan, klien menyukai bubur
buatan tantenya, nafsu makan menurun
2. Minum
Sebelum MRS : baik, kadang-kadang klien menghabiskan 1 botol
minum besar
Setelah MRS : setelah sakit klien jarang minum
3. Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan sering tidur iang, tidak mengalami
kesulitan tidur, lama tidurnya 8 jam perhari
Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit klien tidak pernah tidur
siang, klien mengalami kesulitan tidur pada malam hari, sering
terbangun ketika malam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : baik kadang-kadang ktika bangun pagi klien BAB
Setelah MRS : sudah 10 hari klien tidak BAB
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : biasanya 4-5 kali sehari
Setelah MRS : klien mengatakan sering kencing
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan biasanya pergi jualan, klien tidak
pernah olahraga
Setelah MRS : semenjak sakit klien tidak jualan lagi dan tidak
melakukan aktiftas selama sakit, klien hanya berbaring di tempat tidur
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : biasanya mandi 2x sehari, mencuci rambut 2 hari
sekali, memotong kuku ketika kuku terasa panjang
 Setelah MRS : klien mengatakan tidak pernah mandi, tidak pernah
keramas dan memotong kuku dikarenakan susah untuk duduk
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu , Tanggal 14 April 202 , Jam 12.20
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : sebelum masuk RS BB klien 56 kg sedangkan
setelah masuk RS BB klien 37 kg
Kelemahan : klien Nampak lemah
Perubahan mood : perasaan klien saat ditanya sangat baik
Vital sign : TD : 140/80 mmHg S : 37C
N : 80 x/I P : 20 x/i
Tingkat kesadaran : composmentis
2. Head to toe
a. Kulit/integumen: warna kulit klien kuning langsat, Nampak kering,
tidak ada lesi, kulit teraba hangat
b. Kepala & rambut : bentuk agak sedikit lonjong, rambut berwarna
hitam sedikit berantakan, tidak teraba ada benjolan di kepala
c. Kuku : kuku klien nampak panjang dan agak kotor
d. Mata/penglihatan : mata klien nampak simetris antaka kanan dan
kiri, konjungtiva nampak anemis, gerakan mata normal
e. Hidung/penghiduan : hidung klien nampak normal, tidak ada secret
dan tidak ada nyeri tekan
f. Telinga/pendengaran : bentuk telinga klien Nampak simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada luka ataupun pendarahan, tidak ada
cairan, pendengaran klien sangat baik
g. Mulut dan gigi : bibir klien tampak pucat dan kering, gigi nampak
kotor,
h. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan tidak
teraba ada pembengkakan
i. Dada :
 j. Abdomen : perut klien nampak membesar, terdapat luka jahitan
operasi, ada nyeri tekan pada perut bagian atas
k. Perineum & genitalia :
l. Extremitas atas & bawah : dapat digerakkan dengan pelan- pelan
dan tidak ada kelainan pada daerah ekstremitas
3. Pengkajian Data Fokus

DS DO
1. Klien mengeluh nyeri pada 1. Klien nampak meringis
bagian perut 2. Klien nampak lemah
2. Klien mengtakan tidak BAB 3. Ketika nyeri muncul klien
selama 10 hari nampak teriak- teriak,
3. Klien mengatakan sering kadang-kadang juga
buang air kecil diakibatkan penurunan kesadaran
terpasangnya infus 4. Peristaltic usus 3
4. Klien mengeluh nafsu kali/menit
makan dan minum menurun 5. BB : 37 kg
5. Klien mengatakan sulit tidur 6. P : intermiten
6. Klien mengatakan merasa Q : tertusuk-tusuk
sesak ketika nyeri pada R : abdomen
perutnya muncul S :6
T : 5-10 menit

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Yang Mengkaji,

Novi Indasari

NIM. 14420202113
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny “K”

Umur : 24 tahun

Ruang Rawat : Ar-Rahman

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

14/04/2021 DS : Nyeri akut
12.20 P : intermiten
Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen
S :6
T : 5-10 menit
DO :
1. Klien
Nampak
meringis
2. Klien
Nampak
memegang
i perutnya
14/04/2021 DS : Kurang asupan Konstipasi
12.20 Klien mengatakan serat
sudah 10 hari
tidak BAB
DO :
Peristaltik usus 3
kali/menit
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny “K”

Umur : 24 tahun

Ruang Rawat : Ar-Rahman

RENCANA
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
TGL/JAM DIAGNOSIS TTD Nama
Hasil
Nyeri akut Tingkat 1. Mengetahui 1. Untuk
kegelisahan klien lokasi, mengetahui
menurun karakteristik, lokasi,
durasi, frekuensi, karakteristik,
kualitas, durasi,
intensitas nyeri frekuensi,
2. Mengetahui skala kualitas,
nyeri intensitas
3. Mengetahui nyeri pada
factor yang klien
mempertberat dan 2. Untuk
 memperingan mengetahui
nyeri tingkat nyeri
4. Berikan teknik pada klien
non farmakologi 3. Untuk
untuk mengurangi mengetahui
rasa nyeri (mis. factor-faktor
Terapi music, apa saja yang
aromaterapi, memperberat
kompres air rasa nyeri
hangat) 4. Agar klien
5. Mengontrol mampu
lingkungan yang menggunaka
memperberat rasa n teknik
nyeri (mis. Suhu nonfarmakol
ruangan, ogi untuk
pencahayaan, mengurangi
kebisisngan) rasa nyeri
6. Memfasilitasi 5. Untuk
istirahat tidur mengurangi
 tingkat
ketidaknyam
anan yang
dirasakan
klien
6. Agar istirahat
tidur klien
teratur
Konstipasi Manajemen eliminasi 1. Untuk
fekal mengumpulk
1. Memantau buang an dan
air besar menganalisis
2. Memantau tanda data terkait
dan gejala BAB
konstipasi 2. Untuk
3. Berikan air merencanaka
hangat setelah n intervensi
klien makan dengan tepat
4. Sediakan 3. Untuk
 makanan tinggi mengembalik
serat an
5. Menjelaskan jenis keteraturan
makanan yang pola defekasi
membantu klien
meningkatkan 4. Untuk
keteraturan melunakkan
peristaltic usus eliminasi
6. Menganjurkan fekal
mengonsumsi 5. Untuk
makanan yang melancarkan
mengandung BAB klien
tinggi serat

EVALUASI
 Hari/Jam implementasi Evaluasi
DX 1 1. Lakukan pengkajian nyeri S:
Kamis, 15/04/2021 Hasil :  Klien mengatakan nyeri pada
P : intermiten bagian perut
Q : tertusuk-tusuk  Klien mengatakan nyeri seperti
R : abdomen tertusuk-tusuk
S:6 O:
T : 5-10 menit  Skala nyeri 6
2. Monitor TTV A:
Hasil :  Masalah belum teratasi
TD : 140/80 mmHg P:
S : 37C  Lanjutkan intervensi
N : 80 x/I
P : 20 x/i
3. Berikan posisi yang nyaman
Hasil :
Posisi yang diberikan seperti posisi
semi fowler
4. Mengajarkan teknik manajemen
 nyeri
Hasil :
Pasien mendegarkan music dan
mengompres bagian yang nyeri
dengan air hangat
DX 2 1. Memonitoring tanda dan gejala
Sabtu, 17/04/2021 konstipasi
14.00 2. Memantau gerakan usus termasuk
frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna yang sesuai
3. Memonitor suara usus
4. Memantau tanda dan gejala
pecahnya usus atau perioritas
5. Mengidentifkasi faktor0faktor
penyebab unuk sembelit
S:
 Klien mengatakan siap untuk
dilakukan pemeriksaan
O:
 Klien Nampak lebih tenang
 Klien mempunyai bising usus
normal
 Klien sudah memhami tindakan
yang dilakukan perawat
 Klien belum melaksanakan
membuang hajat sesuai jadwal
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi