FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Alhamida Salnaf Ituga NIM : 14420202064

No. RM : 686189
Tanggal : 03 Juni 2021
Tempat : Ruang Tulip
I.DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 51 Tahun
  Tempat/Tanggal Lahir : 17/02/1970
  Jenis Kelamin : Perempuan
  Status Perkawinan : Menikah
  Agama : Kristen
  Pendidikan Terakhir : S1
  Suku : Bugis
  Pekerjaan : PNS Daerah
  Alamat : Jln Sawergadung, malili
  Tanggal Masuk RS : 01/06/2021
  Ruangan : Tulip
  Sumber Informasi : Keluarga (suami)
2. Penanggung Jawab/ Pengantar
Nama : Yulianus
Umur : 51 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : pns daerah
Hubungan dgn Klien : Suami , Alamat : Jln Sawergadung malili
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri abdomen
2. Alasan Masuk RS : seorang pasien masuk RS dengan keluhan nyeri abdomen bagian bawah
kanan sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, mual (+)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 muntah (+), riwayat demam (+)
3. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : Hidronefrosis Kanan/batu ureter

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Sinusitis
Riwayat operasi : operasi sinusitis tahun 2017
2. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X
GI

X 64 X 70 65 37
X 69
G2

51 51

23 19 12
G3

G1 : orang tua dari klien meninggal karena faktor usia

G2 : klien terdiri dari 5 bersaudara dan klien merupakan anak ke-5, kedua kakaknya meninggal karena
penyakit yg tidak diketahui
G3 : klien memiliki 3 orang anak, 2 perempuan dan 1 laki-laki
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola koping : Dalam mengatasi masalah, klien berdiskusi dengan keluarga terutama dengan
suaminya
2. Faktor stressor : perasaan tidak berdaya, menolak cemas, tampak gelisah
3. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap cepat sembuh dan dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti kembali bekerja
4. Konsep diri : klien mengatakan selalu berusaha mematuhi perkataan atau anjuran dari dokter dan
perawat serta patuh pada program pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya tetapi
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 tidak tau cara mengatasinya
6. Adaptasi : klien mengatakan beradaptasi dengan baik dengan lingkungannya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : baik-baik saja
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
lingkungannya
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : klien merasa baik saat diajak berbicara
10. Aktivitas sosial : klien sering mengikuti kegiatan dalam masyarakat ataupun dalam kegiatan
pekerjaannya
11. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar klien Nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : klien mengatakan ibadah adalah kegiatan penting bagi dirinya
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan bahwa ia percaya penyakitnya sudah di atur oleh
Tuhannya

V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
Frekuensi : 2-3 sehari
Pola makan : nasi, lauk dan sayur
Makanan yang disukai : klien mengatakan sangat suka sayur-sayuran
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya baik
Setelah MRS
Frekuensi : 2-3 x / hari
Pola makan : bubur, nasi (sesuai gizi RS)
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya menurun serta merasa mual dan muntah
2. Minum
Sebelum MRS
Frekuensi : tidak menentu, 5 gelas / hari
Volume : ± 1,5 L/hari
Minuman yg disukai : Air putih
Setelah MRS
Frekuensi : tidak menentu
Volume : tidak di ketahui
3. Tidur
Sebelum MRS
Kebiasaan tidur : klien mengatakan biasa tidur siang
Kesulitan tidur : klien mengatakan tidurnya sangat baik
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Lama tidur : ± 5 jam – 6 jam
Setelah MRS
Kebiasaan tidur : tidur secukupnya
Kesulitan tidur : klien mengatakan sulit tidur karena nyeri abdomen
Lama tidur : ± 5 jam – 6 jam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS
Frekuensi : 1 x sehari
Volume : -
Konsistensi : lunak tetapi tidak encer
Setelah MRS
Frekuensi : 2 x sehari
Konsistensi : encer
5. Eliminasi urin/ BAK
Sebelum MRS
Frekuensi : 3-5 kali
Volume : 600-1600 ml/hari
Bau : menyengat
Warnah : kuning pekat
Setelah MRS
Frekuensi : 3-5 kali
Volume : 600-1600 ml/hari
Bau : masih sedikit menyengat
Warnah : kuning pekat kemerahan
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan rajin berolahraga
Setelah MRS : selama di rawat klien tidak bisa melakukan apa-apa
7. Personal hygiene
Sebelum MRS
Kebiasaan mandi : 1-2 kali sehari, dilakukan mandiri
Setelah MRS : klien hanya membersihkan tubuhnya dengan kain basah dan dibantu oleh
suaminya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Kamis , Tanggal : 03/06/2021 , Jam : 13.00
1. Keadaan umum

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 BB : 60 kg, TB : 155 cm
Kelemahan : klien tampak sedikit lemah
Vital sign : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36ºC
Tingkat kesadaran : compos mentis (penuh)
2. Head To Toe
a. Kulit/integumen
Inspeksi : kulit tampak pucat, tidak ada kerusakan pada kulit
Palpasi : tidak terdapat adanya edema, kulit tidak hangat, turgo kulit tidak buruk
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : kepala klien berbentuk bulat, tidak ada lesi di kepala, rambut klien tebal berwarna
hitam, wajah tampak lemas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
c. Kuku :
Inspeksi : kuku klien tampak bersih, tidak terdapat kelainan
Palpasi : Capilary Refill Time (CRT) kurang dari 2 detik
d. Mata / penglihatan
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tampak putih, refleks pupil
normal dan isokor, gerakan bola mata normal
Palpasi : tidak ada peningkatan TIO
e. Hidung/ penciuman
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka, tampak bersih, klien
dapat menghirup dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area hidung
f. Telinga / pendengaran
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka, tampak bersih, klien
dapat mendengar dengan baik
Palpasi : tidak terdapat massa/ benjolan dan tidak ada nyeri tekan
g. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak sedikit kering, mulut tampak bersih, tidak ada luka
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan, P : 20 x/menit,
pasien tampak bernafas cepat dan pendek
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Perkusi : terdapat bunyi sonor dikedua lapang paru
Aulkultasi : terdapat bunyi vesikuler pada daerah dada
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris antara kiri dan kanan, tidak ada asites, tidak tampak adanya
pembengkakan
Aulkultasi : bising usus 14 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan atau ketok pada daerah abdomen kanan
Perkusi : terdapat bunyi timpani
k. Genitalia : tampak terpasang kateter
l. Extermitas atas dan bawah
Inspeksi : terdapat pemasangan infuse pada tangan kiri
5 5

5 5

3. Pengkajian Data Fokus

a. Data Subjektif (DS)
1) Klien mengeluh nyeri abdomen
2) Klien mengeluh nyerinya sampai ke pinggang, nyerinya hilang timbul
3) klien mengatakan klien juga mual muntah
4) Klien mengatakan nafsu makannya menurun
5) klien mengatakan sulit tidur karena nyeri abdomen
b. Data Objektif (DO)
1) Klien tampak meringis
2) Skala nyeri 4
3) perasaan tidak berdaya, menolak cemas
4) klien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya tetapi tidak tau cara mengatasinya
5) Eliminasi BAK : sering tapi sedikit, warnanya sedikit kuning pekat kemerahan, baunya
sedikit menyengat
6) Klien tampak sedikit lemah
7) Kulit tampak pucat
8) Bibir tampak sedikit kering
9) terdapat nyeri tekan atau ketok pada daerah abdomen
10) tampak terpasang kateter
11) Vital sign : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36ºC

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
4. Pemeriksaan Diagnostik :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemerriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
PDW 11.8 11.5-14.5 Fl
MPV 7.4 9.0-13.0 fL
PCT 0.169 0.17-0.35 %
NEUT% 43.4 50.0-70.0 %
LYMPH% 46.9 25.0-40.0 %
EO% 3.0 0-0.4 %
ED 30 0-20 mm
HEMOSTASIS
PT 16.2 10.4-14.4 Detik
APTT 39.3 26.4-37.6 Detik

Penatalaksanaan Medis / Terapi

a. Infuse Rl : 0,5 % = 2:1
b. Inj. Ceftriaxone 1 am/12 jam/iv
obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
c. Inj. Gentimicin 1 am/12 jam/iv
Obat yang digunakan untuk mengobati beberapa jenis infeksi bakteri seperti infeksi saluran
kemih
d. Paracetamol 1 FLK/8 j
Obat untuk penurunan demam dan pereda nyeri
e. CATH +
f. Pasien sudah foto BNO (menunggu hasil)
5. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh nyeri abdomen 1. Klien tampak meringis
2. Klien mengeluh nyerinya sampai ke 2. Skala nyeri 4
pinggang, nyerinya hilang timbul 3. Perasaan tidak berdaya, menolak
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 3. Klien mengatakan klien juga mual
muntah
4. Klien mengatakan nafsu makannya
menurun
5. Klien mengatakan sulit tidur karena
nyeri abdomen
6. Klien mengatakan sudah mengetahui
penyakitnya tetapi tidak tau cara
mengatasinya
cemas
4. Tampak gelisah
5. Eliminasi BAK : sering tapi sedikit
warnanya sedikit kuning pekat
kemerahan, baunya sedikit menyengat
6. Klien tampak sedikit lemah
7. Kulit tampak pucat
8. Bibir tampak sedikit kering
9. Terdapat nyeri tekan atau ketok pada
daerah abdomen
10. Tampak terpasang kateter
11. Vital sign : TD : 110/70 mmHg, N : 80
x/menit, P : 20 x/menit, S : 36ºC

PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. A
Umur : 51 Tahun
Ruang rawat : Tulip
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
DS : Hidronefrosis Nyeri Akut
1. Klien mengeluh nyeri abdomen ↓
2. Klien mengeluh nyerinya sampai Tekanan diginjal meningkat
ke pinggang, nyerinya hilang ↓
timbul Inflamasi
3. Klien mengatakan nafsu ↓
makannya menurun Nyeri tekan abdomen
4. Klien mengatakan sulit tidur ↓
karena nyeri abdomen Gangguan rasa nyaman
DO : ↓
1. Klien tampak meringis Nyeri Akut
2. Skala nyeri 4
3. Terdapat nyeri tekan atau ketok
pada daerah abdomen
4. TTV : TD : 110/70 mmHg, N :
80 x/mnt, P : 20 x/mnt, S : 36ºC

DS : Hidronefrosis Resiko Defisit

1. Klien mengatakan klien sering ↓ Nutrisi
mual muntah Tekanan diginjal meningkat
2. Klien mengatakan nafsu ↓
makannya menurun Inflamasi
DO : ↓
1. Klien tampak sedikit lemah Nyeri tekan abdomen
2. Kulit tampak pucat ↓
3. Bibir tampak sedikit kering Mual muntah
4. TTV : TD : 110/70 mmHg, ↓
N : 80 x/mnt, P : 20 x/mnt, S : Intake tidak adekuat
36ºC ↓
Resiko Defisit Nutrisi
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
DS : Hidronefrosis Ansietas
Klien mengatakan sudah ↓
mengetahui penyakitnya tetapi tidak Obstruksi total/ sebagian total aliran
tau cara mengatasinya urin
↓
DO : Penyempitan ureter/uretra
1. Perasaan tidak berdaya, ↓
menolak cemas Pemasangan kateter/ tindakan
2. Tampak gelisah inflamasi
3. Kulit tampak pucat ↓
4. Tampak terpasang kateter Ansietas

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makan
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. A
Umur : 51 Tahun
Ruang Rawat : Tulip

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA

Nyeri Akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis
Ditandai dengan :
DS :
1. Klien mengeluh nyeri abdomen
2. Klien mengeluh nyerinya sampai ke
pinggang, nyerinya hilang timbul
3. Klien mengatakan nafsu makannya
menurun
4. Klien mengatakan sulit tidur karena
nyeri abdomen
DO :
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Tujuan/Kriteria Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka masalah nyeri akut
menurun, dengan KH :
Keluhan nyeri menurun
Kesulitan tidur menurun
Nafsu makan meningkat
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi skala nyeri
2. Fasilitasi Istrahat dan tidur
3. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri (teknik
relaksasi)
4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Rasional Tindakan
1. Dengan mengetahui
skala nyeri, klien dapat
membantu perawat
untuk mengetahui
tingkat nyeri klien
2. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi
intervensi yang tepat
3. Untuk memungkinkan
ekspirasi lebih baik
dengan meningkatkan
tekanan jalan uadara
1. Klien tampak meringis sehingga klien merasa
2. Skala nyeri 4 rileks
3. Terdapat nyeri tekan atau ketok 4. Pemberian analgetik
pada daerah pinggang dapat memblok nyeri
pada susunan saraf pusat
Resiko Defisit Nutrisi berhubungan Tujuan : Manajemen Nutrisi 1. Untuk menilai asupan
dengan ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor asupana makanan makanan yang adekuat
makan, ditandai : keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Berikan makanan tinggi 2. Dalam mengkonsumsi
DS : maka masalah Resiko Defisit serat untuk mencegah asupan serat
1. Ibu klien mengatakan klien sering Nutrisi membaik, dengan KH : konstipasi menyebabkan
merasa mual muntah Mual muntah menurun 3. Anjurkan posisi duduk, kurangnya ampas yang
2. Klien mengatakan nafsu Nafsu makan membaik jika mampu tersedia untuk
makannya menurun Kelemahan membaik 4. Kolaborasi pemberian membentuk feses
DO : Mukosa bibir membaik medikasi sebelum makan 3. Melonggarkan abdomen
1. Klien tampak sedikit lemah (misal, pereda nyeri, dari penekanan
2. Kulit tampak pucat antimetik), jika perlu diafgrama bila posisi
3. Bibir tampak sedikit kering terlentang
4. Untuk mencegah
kekambuhan pada saat
makan

DS : Tujuan : Reduksi Ansietas 1. Mengetahui tingkat

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Klien mengatakan sudah mengetahui Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor tanda-tanda kecemasan pasien dan
penyakitnya tetapi tidak tau cara keperawatan selama 3 x 24 jam, ansietas sebagai acuan untuk
mengatasinya maka di Harapkan Tingkat 2. Dengarkan dengan penuh intervensi selanjutnya
Ansietas menurun, dengan KH : perhatian 2. Mengurangi kecemasan
DO : Perilaku gelisah menurun 3. Latih teknik relaksasi dan kebingungan saat
1. Perasaan tidak berdaya, menolak Pucat menurun 4. Kolaborasi pemberian berkomunikasi
cemas Perasaan keberdayaan membaik obat ansietas, jika perlu 3. Teknik relaksasi dapat
2. Tampak gelisah memanipulasi nyeri
3. Tampak terpasang kateter 4. Obat anti ansietas dapat
menurunkan tingkat
kecemasan yang berat
karena obat tersebut
langsung memberikan
efek pada sistem limbik

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. A

Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut, Resiko Defisit Nutrisi, Ansietas
Umur : 51 Tahun
No. RM : 686189
Jenis Kelamin : Perempuan
Hari / Tanggal : 04/06/2021
Diagnose Medis : Hidronefrosis

PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

15.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
2. Memfasilitasi Istrahat dan tidur - Klien mengatakan tidak lagi
3. Menjelaskan strategi meredahkan merasakan sakit
nyeri (teknik relaksasi) - Klien mengatakan skala nyerinya 1
4. Mengkolaborasi pemberian O:
analgetik, jika perlu - Klien Nampak melakukan teknik
relaksasi sesuai yang telah di
ajarkan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan
15.05 1. Memonitor asupana makanan S:
2. Memberikan makanan tinggi serat - Klien mengatakan klien makan nasi
untuk mencegah konstipasi sesuai anjuran dokter dan diet gizi
3. Menganjurkan posisi duduk, jika RS
mampu - Klien mengatakan masih merasa
4. Mengkolaborasi pemberian mual jika makan
medikasi sebelum makan (misal, O:
pereda nyeri, antimetik), jika perlu - Klien tampak sudah bisa duduk
secara mandiri
A:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

15.10 1. Memonitor tanda-tanda ansietas
2. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
3. Melatih teknik relaksasi
4. Mengkolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
1. Monitor asupana makanan
2. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (misal, pereda
nyeri, antimetik), jika perlu
S:
- Klien mengatakan masih sedikit
cemas
O:
- Klien tampak melakukan teknik
relaksasi napas dalam
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
1. Monitor tanda-tanda ansietas
2. Dengarkan dengan penuh
perhatian
3. Latih teknik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu