2.

3 Contoh Kasus Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W)

DIRUANG PERINATOLOGI, RSUD SANGLAH

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2018 (Pk. 09.10 WITA)
Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :7 November 2019/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629

Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny. W
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Raya Sesetan
Pendidikan : SD
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 32 tahun
Alamat : Jl. Raya Sesetan
Pendidikan : SMA
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi
TT lengkap , HPHT : 22-2-2018, HPL 29-11-2018 kenaikan BB selama hamil
10kg
b) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2018 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di RSUD SANGLAH
c) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 10
0 1 2 Menit Menit
Bunyi Tidak Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung ada (<100)
Pernafasan Tidak Tidak menangis 2 2 2
ada teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak Menyeringai Menangis 1 2 2
ada kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 2 2
pucat merah badan
extermitas merah
 biru

Jumlah 7 9 10

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik

1. TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2. Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3. Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4. Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5. Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda

Refleks hisap dan menelan :

-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek
berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum
menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum
kuat,belum terlatih)
6. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8. Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9. Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10. Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11. Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12. Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13. Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14. Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15. Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
 Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus

14. Anus : mempunyai lubang anus

Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2018 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-
2018 jam 13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek eritrosit
MCV 112.2 84-128
MCH 38.4 26-28
MCHC 34.3 26-34
Lekosit 15.30 6-17.5
Trombosit 258 150-450
RDW-CV 14.9 11.5-14.5
MPV 8.1 7.2-11.1
Neutrofil 32.3 40-74
MXD 10.1 4-18
Limfosit 57.6 19-48
Masa pembekuan/CT 1.30 1-3
Masa perdarahan/BT 2.00 1-6
Golongan darah B
 GDS 71 30-60

Program Terapi
Selasa , 7 November 2018
-vitamin k 1 mg
-ampicillin 150mg/12jam

Rabu, 8 November 2018

-ampicillin 150mg/12jam

Kamis, 9 November 2018

-ampicillin 150mg/12jam

DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2018 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di RSUD SANGLAH
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan
reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum
menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS = Bayi Ny.W lahir Resiko Perubahan BBL  perbedaan
tanggal 7 November 2018 suhu tubuh: suhu tubuh dalam
jam 08.24 WIB masa gestasi hipotermi/hypertermi perut ibu dan
37 minggu status gestasi lingkungan
G3P2A0 bayi dilahirkan luaradanya
secara spontan dibantu oleh factor
dokter tempat melahirkan di kondisi,radiasi dan
RSUD SANGLAH evaporasi
DO = keadaaan compos Resiko terjadi
mentis perubahan
TTV = TD =- S = 37 C suhutubuh
R = 44x/menit N =
144x/menit
UK = 37 minggu, penurunan
lemak subcutan dalam kulit
2 Ds = Bayi Ny.W lahir Resiko pemenuhan BBL  refleks
tanggal 7 November 2018 nutrisi kurang dari menghisap (+)
jam 08.24 WIB masa gestasi kebutuhan tubuh belum terlatih dan
37 minggu status gestasi imaturitas saluran
G3P2A0 bayi dilahirkan cerna intake dan
secara spontan dibantu oleh output nutrisi 
dokter tempat melahirkan di Resiko
RSUD SANGLAH terjadinya
Do = kesadaran compos pemenuhan
mentis gangguan nutrisi
 BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-
9-10
Reflek hisap belum kuat dan
belum terlatih,Ibu belum
menyusui

3 Ds= Bayi Ny.W lahir Resiko infeksi Faktor lingkungan

tanggal 7 November 2018 dan Tali pusat
jam 08.24WIB masa gestasi basah  bakteri
37 minggu status gestasi mudah menempel
G3P2A0 bayi dilahirkan dan berkembang
secara spontan dibantu oleh biak  Resiko
dokter tempat melahirkan di terjadinya
RSUD SANGLAH infeksi.
Do= tali pusat masih basah
dan rapuh TTV= TD=-
S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan
dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak
subcutan.
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna)
3. Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan
tali pusat masih basah.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Perubahan Setelah dilakukan Mengatur temperature :
suhu tubuh: tindakan 1.Monitor temperatur klien
hipotermi/hypertermi keperawatan sampai stabil
yang berhubungan selama 2X 24 jam 2.Monitor nadi, pernafasan
dengan lingkungan diharapkan klien 3. Monitor warna kult
yang baru (udara terhindar dari 4. Monitor tanda dan gejala
luar) dan penurunan ketidak- hipotermi / hipertermi
jumlah lemak seimbangan suhu 5. Perhatikan keadekuatan
subcutan. tubuh dengan KH : intake cairan
Termoregulasi 6. Pertahankan panas suhu
Neonatus tubuh bayi (missal : segera
- Suhu 36,5-37,5˚ ganti pakaian jika basah)
C 7. Bungkus bayi dengan
- RR : 30-60 segera setelah lahir untuk
X/menit mencegah kehilangan panas
 - HR 120-140 8. Jelaskan kepada keluarga
X/menit tanda dan gejala hipotermi /
- Warna kulit hipertermi
merah muda 9 Letakkan bayi setelah lahir
- Tidak ada di bawah lampu sorot /
distress respirasi sumber panas
- Hidrasi adekuat 10. Jelaskan kepada
- Tidak menggigil keluarga cara untuk
- Bayi tidak mencegah kehilangan panas
letargi / mencegah panas bayi
berlebih
11 Tempatkan bayi di atas
kasur dan berikan selimut
dan ganti popok bila basah
2 Resiko pemenuhan Setelah dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi
nutrisi kurang dari tindakan 1.Kaji kebutuhan nutrisi
kebutuhan tubuh keperawatan Bayi
berhubungan dengan selama 2X 24 jam 2.Observasi intake dan
ketidakmampuan diharapkan output.
tubuh dalam pemenuhan nutrisi 3.Observasi reflek hisap dan
mencerna nutrisi bayi dapat menelan.
(imaturitas saluran terpenuhi 4.Beri minum sesuai
cerna). Dengan KH: program
-Reflek hisap dan 5.Monitor tanda-tanda
menelan baik intoleransi terhadap nutrisi
-Muntah (-) parenteral.
-Kembung (-) 6.Kaji kesiapan ibu untuk
 -BAB lancar menyusui.
-Berat badan 7.Timbang BB setiap hari.
meningkat 15 gr/hr
-Turgor elastis.

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi :

b/d kurangnya tindakan 1. Bersihkan box /
pertahanan keperawatan incubator setelah dipakai
imunologis, faktor selama 2X 24 bayi lain
lingkungan dan tali jam, pasien 2 Pertahankan teknik isolasi
pusat masih basah diharapkan bagi bayi ber-penyakit
terhindar dari menular
tanda dan gejala 3.Batasi pengunjung
infeksi dengan KH 4. Instruksikan pada
: pengunjung untuk cuci
Status Imun : tangan sebelum dan sesudah
- RR : 30- berkunjung
60X/menit 5.lakukan perawatan tali
- Irama napas pusat secara rutin dgn
teratur prinsip asertif
-Suhu 36-37˚ C 6. Cuci tangan sebelum dan
- Integritas kulit sesudah mela-kukan
baik tindakan keperawatan
- Integritas nukosa 7 Pakai sarung tangan dan
baik baju sebagai pelindung
Leukosit dalam 8. Pertahankan lingkungan
batas normal aseptik selama pemasangan
alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri
antibiotik.

Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik
pada bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan
teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, dan
drainase,perawtan tali pusat
secara berkala
6. Dorong masukan nutrisi
yang cukup
7 Kolaborasi:Berikan
antibiotik sesuai program
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Hasil Prf
Dx (WIB)
1,3 07-11-18 09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:Bayi menangis
kuat
1 07-11-18 09.15 Meletakkan bayi di DO:Bayi terlihat
infarm warmer diam
DS:-
1 07-11-18 09.20 Memantau hasil AGD DO: tampak AGD
bayi pada bayi 71mgdl
DS:-
3 07-11-18 09.25 Memandikan bayi , DO:bayi sudah
melakukan tindakan mulai bergerak
asertif dan melakukan aktif,menangis saat
perawatan tali pusat dimandikan
DS:-
1,3 07-11-18 09.40 Memberikan injeksi DO:bayi tampak
vitamin k 1mg dan menangis dengasn
ampicillin 150mg/12jam keras
DS:-
1 07-11-18 09.45 Memakaikan baju ,popok DO:bayi tampak
dan gedong pada bayi merasa hangat
DS:-
2 07-11-18 10.00 Melakukan tindakan DO: bayi tampak
 asertif sebelum belum terlalu kuat
memegang bayi mengedot dengan
(memberikan minum botol
susu 60 cc) DS:-
3 07-11-18 11.00 Menganti popok dan DO:bayi tampak
gedong bayi BAK dan
BAB,bayi
menangis.
DS:-
1,3 07-11-18 12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
2,3 07-11-18 13.00 Melakukan tindakan DO:bayi masih
asertif sebelum belum kuat
memegang bayi menyedot susu
(memberikan minum dalam botol,ibu
susu 40 cc),memberikan dan ayah bayi
pengarahan kpd keluarga terlihat
pasien untuk melakukan mengangguk
tindakan asertif sebelum DS:ibu dan ayah
meemegang bayi bayi berkata
memahami
3 07-11-18 14.00 Menganti popok dan DO:bayi tampak
gedong menangis
DS:-
3 07-11-18 15.45 Memandikan bayi dan DO:bayi bergerak
 melakukan perawatan aktif,menangis dan
tali pusat tali pusar masih
basah.
DS:-
1 07-11-18 15.55 Memakaikan baju,popok DO: bayi terlihat
dan mengedong pada nyaman
bayi DS:-
2 07-11-18 16.15 Memberikan minum susu DO:bayi terlihat
(40 cc) menyedot dengan
kencang
DS:-
\1 07-11-18 18.00 Menganti popok dan DO: bayi tampak
gedong bayi tertidur dan bayi
BAK
DS:-
2 07-11-18 19.00 Memberikan minum susu DO: bayi terlihat
(40 cc) hanya
menghabiskan
20cc saja
DS:-
1,3 07-11-18 20.00 Memberikan injeksi DO: bayi
ampicillin 150 mg menangis
DS:-
1,2 07-11-18 20.45 Menganti popok dan DO: bayi tampak
,3 gedong bayi dan BAB,ibu terlihat
mengkaji kesiapan ibu memegang
untuk menyusui payudaranya
 DS:ibu berkata asi
sudah keluar
sedikit
3 08-11-18 07.00 Melakukan tindakan DO:perawat
asertif sebelum tampak sudah
memegang bayi melakukan
tindakan cuci
tangan
DS :-
3 08-11-18 07.10 Menganti popok dan DO: bayi bergerak
gedong dan memonitor aktif saat diganti
tanda-tanda infeksi popok dan
gedongnya,tidak
ada tanda-tanda
infeksi
DS:-
1 08-11-18 07.15 Memanasi bayi dengan DO:bayi terlihat
sinar matahari,memberi nyaman,
pemahaman untuk DS:keluarga
pembatasan pengunjung mengamati
memahami apa yg
dikatakan perawat
2 08-11-18 08.00 Menimbang bayi DO:berat badan
bayi 2850 gram
DS:-
3 08-11-18 08.10 Memandikan dan DO:bayi
merawat tali pusat menangis,tali pusat
 masih agak basah
DS:-
1,3 08-11-18 08.20 Menginjeksi ampicillin DO:bayi terlihat
150 mg menangis dengan
keras
DS:-
1 08-11-18 08.30 Memakaikan baju,popok DO: bayi tidak
dan gedong bayi menangis,bayi
tampak hangat dan
nyaman.
DS:-
2 08-11-18 08.45 Memberikan minum susu DO: bayi
(60 cc) membuka mata
dan mengedot
dengan kuat.
DS:-
1,3 08-11-18 11.30 Mengukur TTV DO :
N:14Ox/menit
R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:-
2 08-11-18 12.15 Memberikan minum susu DO: bayi tampak
(40 cc) tertidur dan
menghabiskan
susunya
3 08-11-18 13.45 Menganti gedong dan DO:bayi tampak
popok bayi BAK dan BAB
 DS:-
1 09-11-18 07.00 Memanasi bayi dengan DO:bayi tampak
sinar matahari tertidur dengan
nyenyak
DS:-
3 09-11-18 07.20 Menganti popok dan baju DO: bayi terlihat
bayi menangis dan
BAK
DS:-
2 09-11-18 07.30 Menimbang berat badan DO:tampak berat
bayi badan bayi turun
menjadi 2800
gram
DS:-
3 09-11-18 07.40 Memandikan dan DO:bayi aktif
merawat tali pusar bergerak dan tali
pusar sudah kering
DS:-
1,3 09-11-18 08.20 Melakukan injeksi DO:bayi tampak
ampicillin 150 mg menangis
DS:-
1 09-11-18 08.30 Memakaikan baju,popok DO:bayi tampak
dan gedong bayi. hangat dan tidak
menangis.
DS:-
2 09-11-18 08.40 Memberikan minum asi DO:bayi terlihat
(60 cc) tidur dan
 menghisap putting
susu ibu dengan
kuat
DS:-
1,3 09-11-18 09.00 Mengukur TTV DO: N:140x/menit
R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3 09-11-18 09.05 Menganti popok dan DO:bayi tampak
gedong bayi menangis
DS:-
2 09-11-18 09.10 Memberikan minum asi DO:bayi menyedot
(40 cc) dengan kuat
DS:-

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Tanggal Evaluasi Sumatif Paraf

1 09-11-18 S :-
09.10 O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak
WITA terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S : 37,10C
R : 40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 09-11-18 S :-
 09.10 O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi
WITA 2800 gram
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Intake dan output makanan seimbang

3 09-11-18 S :-
09.10 O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
WITA renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah
mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif