LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA BAYI BARU LAHIR

Oleh:

ARMADHEA MIRANINGTIYAS

P1337420118083

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
2020
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 7 Januari 2020 Pukul : 09.10 WIB

I. IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :7 Januari 2020/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629

b. Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny. W
Umur : 27 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 32 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan :SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT
lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg
2) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 januari 2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD
3) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak menangis 2 2 2
teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 2 2
kuat
Warna Biru pucat Badan Seluruh 1 2 2
merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 7 9 10

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik
a. TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
b. Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut : Hitam Halus
c. Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
d. Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
e. Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro : reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy : ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping : menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting : menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui
bayi)
-sucking : menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum
kuat,belum terlatih)
f. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar: Tidak ada dan tidak ada lesi
g. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian

h. Dada
 DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
i. Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
j. Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
k. Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
l. Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
m. Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna : merah,sedikit kebiru-biruan
n. Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
o. Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
p. Anus : mempunyai lubang anus

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-1-2020 jam 08.30 hasil tanggal 7-1-2020 jam 13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek eritrosit
MCV 112.2 84-128
MCH 38.4 26-28
MCHC 34.3 26-34
Lekosit 15.30 6-17.5
Trombosit 258 150-450
RDW-CV 14.9 11.5-14.5
MPV 8.1 7.2-11.1
Neutrofil 32.3 40-74
MXD 10.1 4-18
Limfosit 57.6 19-48
Masa pembekuan/CT 1.30 1-3
Masa perdarahan/BT 2.00 1-6
Golongan darah B
GDS 71 30-60

V. PROGAM TERAPI
1. Selasa ,7 januari 2020
 vitamin k 1mg
 ampicillin 150mg/12jam
2. Rabu,8 Januari 2020
 ampicillin 150mg/12jam
3. Kamis,9 januari 2020
 ampicillin 150mg/12jam

VI. DATA FOKUS

 a) Data Subjektif
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 januari 2020 jam 08.24 WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD
b) Data Objektif
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm, air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran: compos
mentis, Keadaan umum: cukup baik, sucking: menunjukan reflek hisap yang
kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih), ibu belum menyusui, DJA: 144
x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt

VII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. Data Subjektif Bayi Baru Lahir
 Bayi Ny.W lahir
tanggal 7 Januari
2020 jam 08.24WIB Perbedaan suhu tubuh
 Masa gestasi 37 dalamperut ibu dan lingkungan
minggu luar
 Status gestasi
G3P2A0 Resiko Perubahan suhu
 Bayi dilahirkan Adanya factor kondisi,radiasi tubuh:
secara spontan dan evaporasi
hipotermi/hypertermi
dibantu oleh dokter
tempat melahirkan
di RS Resiko terjadi perubahan suhu
Data Objektif tubuh
 keadaaan compos
mentis
 Tanda-tanda vital
TD: -
S : 37 C
R :44x/menit
N :144x/menit
UK :37 minggu,penurunan
lemak subcutan dalam kulit
2. Data Subjektif: Bayi Baru Lahir
  Bayi Ny.W lahir
tanggal 7 Januari
2020 jam 08.24 Refleks menghisap (+) belum
WIB terlatih dan imaturitas saluran
 masa gestasi 37 cerna Resiko pemenuhan
minggu s nutrisi kurang dari
 status gestasi kebutuhan tubuh
G3P2A0 Intake dan output nutrisi
 bayi dilahirkan
secara spontan
dibantu oleh dokter Resiko terjadinya pemenuhan
tempat melahirkan gangguan nutrisi
di RS
Data Objektif:
 kesadaran compos
mentis
 BB=2850gram
 PB=45cm
 LK=32cm
 LD=31cm
 APGAR score7-9-
10
 Reflek hisap belum
kuat dan belum
terlatih
 Ibu belum menyusui

3. Data Subjektif: Faktor lingkungan dan Tali

 Bayi Ny.W lahir pusat basah
tanggal 7 Januari
2020 jam 08.24WIB
 masa gestasi 37 bakteri mudah menempel dan
minggu berkembang biak
 Status gestasi
G3P2A0 Resiko infeksi
 bayi dilahirkan Resiko terjadinya infeksi
secara spontan
dibantu oleh dokter
tempat melahirkan
di RS

Data Objektif:
  tali pusat masih
basah dan rapuh
 Tanda-tanda vital:
TD: -
S : 37C
R : 44x/menit
N : 144x/menit

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hipertermi yang berhubungan dengan

lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis, faktor
lingkungan dan tali pusat masih basah

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1. 7 Januari Resiko Perubahan Setelah dilakukan Pengaturan suhu:
2020, pukul
suhu tubuh: tindakan 1. Monitor temperatur
09.00
klien sampai stabil
hipotermi/hipertermi keperawatan
2. Monitor nadi,
yang berhubungan selama 3x24 jam pernafasan
3. Monitor warna kulit
dengan lingkungan diharapkan klien
4. Monitor tanda dan
yang baru (udara terhindar dari gejala hipotermi/
hipertermi
luar) dan penurunan ketidak-
5. Perhatikan
jumlah lemak seimbangan suhu keadekuatan intake
cairan
subcutan. tubuh dengan
6. Pertahankan panas
kriteria hasil: suhu tubuh bayi
(misal : segera ganti
Termoregulasi
pakaian jika basah)
Neonatus 7. Bungkus bayi
dengan segera
 Suhu setelah lahir untuk
36,5-37,5˚ mencegah
C kehilangan panas
 RR : 30- 8. Jelaskan kepada
60
 X/menit keluarga tanda dan
 HR: 120- gejala hipotermi /
140 hipertermi
X/meni 9. Letakkan bayi
 Warna setelah lahir di
kulit bawah lampu
merah sorot / sumber
muda panas
 Tidak ada 10. Jelaskan kepada
distress keluarga cara
respirasi untuk mencegah
 Hidrasi kehilangan panas /
adekuat mencegah panas
 Tidak bayi berlebih
menggigil 11. Tempatkan bayi di
 Bayi atas kasur dan
tidak berikan selimut dan
letargi ganti popok bila
basah
2. 7 Januari Resiko pemenuhan Setelah dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi:
2020, pukul
nutrisi kurang dari tindakan 1. Kaji kebutuhan
09.30
nutrisi Bayi
kebutuhan tubuh keperawatan
2. Observasi intake
berhubungan dengan selama 3x24 jam dan output.
3. Observasi reflek
ketidakmampuan diharapkan
hisap dan menelan.
tubuh dalam pemenuhan 4. Beri minum sesuai
program
mencerna nutrisi nutrisi bayi dapat
5. Monitor tanda-
(imaturitas saluran terpenuhi dengan tanda intoleransi
terhadap nutrisi
cerna). kriteria hasil:
parenteral
-Reflek hisap dan 6. Kaji kesiapan ibu
untuk menyusui.
menelan baik
7. Timbang BB setiap
-Muntah (-) hari.
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan
meningkat 15
gr/hr
-Turgor elastis.
3. 7 Januari Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi :
2020, pukul berhubungan dengan tindakan 1. Bersihkan box/
inkubator setelah
10.00 kurangnya keperawatan
dipakai bayi lain
pertahanan selama 3X 24 2. Pertahankan teknik
isolasi bagi bayi
imunologis, faktor jam, pasien
ber-penyakit
lingkungan dan tali diharapkan menular
3. Batasi pengunjung
pusat masih basah terhindar dari
4. Instruksikan pada
tanda dan gejala pengunjung untuk
cuci tangan
infeksi dengan
sebelum dan
kriteria hasil : sesudah berkunjung
5. Lakukan perawatan
Status Imun :
tali pusat secara
-RR : 30 rutin dgn prinsip
asertif
60X/menit
6. Cuci tangan
- Irama napas sebelum dan
sesudah mela-
teratur
kukan tindakan
-Suhu 36-37˚ C keperawatan
7. Pakai sarung tangan
- Integritas kulit
dan baju sebagai
baik pelindung
8. Pertahankan
- Integritas
lingkungan aseptik
mukosa baik selama pemasangan
alat
-Leukosit dalam
9. Mengukur TTV
batas normal 10. Tingkatkan intake
nutrisi
11. Kolaborasi: Beri
antibiotik.
Mencegah Infeksi:
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Pertahankan teknik
aseptik pada bayi
beresiko
4. Bila perlu
pertahankan teknik
isolasi
5. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
 kemerahan, panas,
dan drainase,
perawatan tali pusat
secara berkala
6. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
7. Kolaborasi: Berikan
antibiotik sesuai
program

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx
1,3 7 Januari 09.10 Mengukur TTV DO:
2020 S: 37 C, R: 44x/menit,
N:144x/menit
DS:Bayi menangis kuat
1 7 Januari 09.15 Meletakkan bayi di infarm DO:Bayi terlihat diam
2020 warmer DS:-
1 7 Januari 09.2O Memantau hasil AGD DO:tampak AGD pada bayi 71
2020 bayi mgdl
DS:-
3 7 Januari 09.25 Memandikan bayi , DO: bayi sudah mulai bergerak
2020 melakukan tindakan aktif, menangis saat dimandikan
asertif dan melakukan DS:-
perawatan tali pusat
1,3 7 Januari 09.40 Memberikan injeksi DO:bayi tampak menangis dengasn
2020 vitamin k 1 mg dan keras
ampicillin 150mg/12jam DS:-

1 7 Januari 09.45 Memakaikan baju, popok DO: bayi tampak merasa hangat
2020 dan gedong pada bayi DS:-
2 7 Januari 10.00 Melakukan tindakan DO: bayi tampak belum terlalu kuat
2020 asertif sebelum mengedot dengan botol
memegang bayi DS:-
(memberikan minum susu
60 cc)
3 7 Januari 11.00 Menganti popok dan DO: bayi tampak BAK dan BAB,
 2020 gedong bayi bayi menangis.
DS:-
1,3 7 Januari 12.30 Megukur TTV DO:
2020 S: 37,2 C, R: 44x/menit,
N: 144x/menit
DS:-
2,3 7 Januari 13.00 Melakukan tindakan DO: bayi masih belum kuat
2020 asertif sebelum menyedot susu dalam botol, ibu dan
memegang bayi ayah bayi terlihat mengangguk
(memberikan minum susu DS: ibu dan ayah bayi berkata
40 cc), memberikan memahami
pengarahan kepada
keluarga klien untuk
melakukan tindakan
asertif sebelum
memegang bayi
3 7 Januari 14.00 Menganti popok dan DO:bayi tampak menangis
2020 gedong DS:-
3 7 Januari 15.45 Memandikan bayi dan DO:bayi bergerak aktif, menangis
2020 melakukan perawatan tali dan tali pusar masih basah.
pusat DS:-
1 7 Januari 15.55 Memakaikan baju,popok DO: bayi terlihat nyaman
2020 dan mengedong pada bayi DS:-
2 7 Januari 16.15 Memberikan minum susu DO:bayi terlihat menyedot dengan
2020 (40 cc) kencang
DS:-
1 7 Januari 18.00 Menganti popok dan DO: bayi tampak tertidur dan bayi
2020 gedong bayi BAK
DS:-
2 7 Januari 19.00 Memberikan minum susu DO: bayi terlihat hanya
2020 (40 cc) menghabiskan 20cc saja
DS:-
1,3 7 Januari 20.00 Memberikan injeksi DO: bayi menangis
2020 ampicillin 150 mg DS:-
1,2,3 7 Januari 20.45 Menganti popok dan DO: bayi tampak BAB, ibu terlihat
2020 gedong bayi dan mengkaji memegang payudaranya
kesiapan ibu untuk DS:ibu berkata asi sudah keluar
 menyusui sedikit
3 8 Januari 07.00 Melakukan tindakan DO: perawat tampak sudah
2020 asertif sebelum melakukan tindakan cuci tangan
memegang bayi DS :-
3 8 Januari 07.10 Menganti popok dan DO: bayi bergerak aktif saat diganti
2020 gedong dan memonitor popok dan gedongnya, tidak ada
tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
DS:-
1 8 Januari 07.15 Memanasi bayi dengan DO: bayi terlihat nyaman,
2020 sinar matahari,memberi DS: keluarga mengamati
pemahaman untuk memahami apa yg dikatakan
pembatasan pengunjung perawat
2 8 Januari 08.00 Menimbang bayi DO:berat badan bayi 2850 gram
2020 DS:-
3 8 Januari 08.10 Memandikan dan DO: bayi menangis, tali pusat
2020 merawat tali pusat masih agak basah
DS:-
1,3 8 Januari 08.20 Menginjeksi ampicillin DO:bayi terlihat menangis dengan
2020 150 mg keras
DS:-
1 8 Januari 08.30 Memakaikan baju,popok DO: bayi tidak menangis,bayi
2020 dan gedong bayi tampak hangat dan nyaman.
DS:-
2 8 Januari 08.45 Memberikan minum susu DO: bayi membuka mata dan
2020 (60 cc) mengedot dengan kuat.
DS:-
1,3 8 Januari 11.30 Mengukur TTV DO:
2020 N:140 x/menit, R:40x/menit,
S: 37,1 C
DS:-
2 8 Januari 12.15 Memberikan minum susu DO: bayi tampak tertidur dan
2020 (40 cc) menghabiskan susunya
3 8 Januari 13.45 Menganti gedong dan DO:bayi tampak BAK dan BAB
2020 popok bayi DS:-
1 9 Januari 07.00 Memanasi bayi dengan DO:bayi tampak tertidur dengan
2020 sinar matahari nyenyak
DS:-
3 9 Januari 07.20 Menganti popok dan baju DO: bayi terlihat menangis dan
 2020 bayi BAK
DS:-
2 9 Januari 07.30 Menimbang berat badan DO:tampak berat badan bayi turun
2020 bayi menjadi 2800 gram
DS:-
3 9 Januari 08.00 Memandikan dan DO:bayi aktif bergerak dan tali
2020 merawat tali pusar pusar sudah kering
DS:-
1,3 9 Januari 08.20 Melakukan injeksi DO:bayi tampak menangis
2020 ampicillin 150 mg DS:-
1 9 Januari 08.40 Memakaikan baju, popok DO:bayi tampak hangat dan tidak
2020 dan gedong bayi. menangis.
DS:-
2 9 Januari 09.00 Memberikan minum asi DO:bayi terlihat tidur dan
2020 (60 cc) menghisap putting susu ibu dengan
kuat
DS:-
1,3 9 Januari 12.00 Mengukur TTV DO: N:140x/menit
2020 R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3 9 Januari 12.30 Menganti popok dan DO:bayi tampak menangis
2020 gedong bayi DS:-
2 9 Januari 13.10 Memberikan minum asi DO:bayi menyedot dengan kuat
2020 (40 cc) DS:-

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1. 7 Januari Resiko Perubahan S :-
2020 suhu tubuh: O : Suhu tubuh bayi dalam batas
Pukul hipotermi/hipertermi normal tidak terdapat tanda-tanda
yang berhubungan hipotermi
dengan lingkungan N :140X/menit
yang baru (udara S :37,10C
luar) dan penurunan R:40x/menit
jumlah lemak A : Masalah teratasi
subcutan P : Hentikan intervensi
2. 8 Januari Resiko infeksi b/d S :-
2020 kurangnya O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,
Pukul 07.30 pertahanan flebitus, tidak ada oedema, tali pusat
imunologis, faktor sudah mulai mengering.
lingkungan dan tali A : Masalah teratasi sebagian
pusat masih basah P : Lanjutkan Intervensi
 Observasi kondisi bayi dan
tanda-tanda vital
 Pertahankan prosedur
tindakan asertif

3. 9 Januari Resiko pemenuhan S :-

2020 nutrisi kurang dari O : bayi mengalami penurunan berat
Pukul 07.20 kebutuhan tubuh badan menjadi 2800 gram
berhubungan dengan A : Masalah teratasi sebagian
ketidakmampuan P : Lanjutkan intervensi
tubuh dalam
mencerna nutrisi
(imaturitas saluran
cerna)