FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NPM :
Hari/Tanggal :
Ruangan :

1. PENGKAJIAN
A. IDENT
ITAS
IDENT
ITAS
KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. RM :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

 5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

2. Kulit

3. Kepala dan leher

4. Penglihatan dan Mata

5. Penciuman dan hidung

6. Pendengaran dan telinga

7. Mulut dan gigi

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

9. Abdomen

10. Genetalia dan reproduksi

11. Ekstrimitas atas dan bawah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi
(personal hygiene) Di RS : kemampuan beraktivitas,
gangguan aktivitas
 2. Personal hygiene
Di rumah :
Di RS :

3. Nutrisi
Di rumah :
Di RS :

4. Eliminasi
Di rumah :
Di RS :

5. Seksualitas

6. Psikososial

7. Spritual

E. DATA FOKUS

Data subyektif:

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindi Dosis Cara
Obat kasi Pemberian
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

XII. PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan dianalisa data, ditulis dalam bentuk
diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan masalah mana yang
perlu mendapat penanganan utama ( Prioritas kebutuhan dasar berdasarkan teori maslow atau
prioritas dari kegawatdaruratan).

1.
2.
3.
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional

Keperawatan Outcome

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (S) (P)