LAPORAN CASE STUDY CPN I

Nama Pasien (Inisial) : An. D

Ruangan : Betania - 2003

No. Rekam Medis : 00-11-02-24
Tanggal Masuk : 22 September 2023
Tangal Pengkajian : 23 September 2023
Diagnosa Medis : Bronkhopneumonia

Nama Praktikan : Yohana Septiawati

Faculty of Nursing NIM : 01502220017
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ns. Maria Maxmila Yoche Arkianti
HARAPAN

Pengkajian/ Assessment

 Keluhan utama/Major compliance:

Ibu pasien mengtakan pasien sesak dan batuk serta dahak sulit dikeluarkan

 Riwayat kesehatan sebelum dirawat di RS/ Health history before admitted to hospital:
Ibu pasien mengatakan pasien batuk sudah 4 hari dan dahak sulit dikeluarkan, ada demam naik turun, pasien memiliki riwayat asma
 Pengkajian data fokus dan data pendukung diagnostik (lab, x-ray, dll)/ Focus assessments and diagnostic test (lab, x-ray, etc.)

Pemeriksaan umum :

- Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )

- Tanda-tanda vital : HR : 162 x/m, RR : 30 x/m, Suhu : 36,6, Spo2 : 91 %
- BB : 15,2 kg, TB : 120 cm, terpasang NRM : 6 lpm

Nutrisi :

- Pemenuhan kebutuhan nutrisi : Nafsu makan pasien berkurang

- Penunjang RO. Thorax : Kesan infiltrate di perihilar dan paracardial kanan DD/Pneumonia.
- Pemberian obat – obatan :

Nama obat Dosis Frekuensi

Farmadol IV 160 mg 4 x sehari
Ceftriaxone IV 800 mg 2 x sehari
Dexamethasone IV 5 mg 3 x sehari
Combivent 1 respul 4 x sehari
Pulmicort 0,5 mg 4 x sehari
Gastridin IV 15 mg 2 x sehari
D5 ½ Ns 1200 cc 1 x sehari
- Penunjang Laboratorium :

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.30 g/dL 10.70 – 14.70
WBC 18.91 10ᶺ3μL 5.50 – 15.50
Platelet 601.00 10ᶺ3/μL 229.00 – 553.00
CRP <0,60 mg/L 1-5
 Analisa data/ Data analysis

Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

Subjective Data Objective Data Nursing Problem

- Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas
1. Pasien terlihat bernafas menggunakan otot Pola nafas tidak efektif b.d Kelemahan otot
pernafasan pernapasan
2. Pasien terlihat ada retraksi dada
3. TTV : HR : 162 x/ m , RR : 30 x/m, Spo2 :
91 % Room air, Suhu : 36,6°C

- Ibu pasien mengatakan pasien batuk dan
dahak sulit dikeluarkan
1. Pasien tampak terlihat ingin mengeluarkan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang
dahak tertahan
2. Pasien terlihat sering batuk
3. Terdapat suara tambahan ronchi dan
wheezing di paru kanan – kiri saat
diauskultasi

Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas: (aktual, risiko, problem-etiology-symptoms)

Nursing Diagnose based on priority: (actual, risk, problem-etiology-symptoms)

1. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernapasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial) : An . D

Ruangan : Betania – 2003

No. Rekam Medis : 00-11-02-24
Tanggal Masuk : 22 September 2023
Tangal Pengkajian : 23 September 2023
Diagnosa Medis : Bronkhopneumonia, Riw. Asma

Nama Praktikan : Yohana Septiawati

Faculty of Nursing NIM : 01502220017
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ns. Maria Maxmila Yoche Arkianti
HARAPAN

Nama dan
TANGGAL/ NO TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL Tanda Tangan
WAKTU DK KRITERIA HASIL
23/ 09/2023 1 Tujuan : 1. Observasi tanda – tanda vital sign 1. Untuk memantau Yohana
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan kondisi pasien
keperawatan 3 x 24 jam , 3. Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal 2. Untuk memantau
pola nafas lebih efektif 4. Berikan posisi nyaman ( semifowler / fowler ) untuk frekuensi pernapasan
meningkatkan pola nafas dalam batas normal
Kriteria Hasil : atau tidak
- Frekwensi pernafasan 3. Untuk memantau
dalam batas normal adanya suara
- Vital sign dalam batas tambahan atau tidak di
normal , Spo2 : 95% - paru-paru
100 %, Nadi : 60 – 100 4. Untuk membantu
x/m, Pernafasan 14 – memberikan rasa
20 x/m nyaman dan tenang
- Irama pernafasan
teratur
23/09/2023 2 Tujuan : 1. Pantau rate , irama, kedalaman dan usaha respirasi 1. Untuk memantau pola Yohana
Setelah dilakukan tindakan 2. Auskultasi bunyi nafas tambahan : Ronchi , napas
keperawatan selama 5 x 24 Wheezing 2. Untuk memantau
jam , bersihan jalan nafas 3. Ajarkan cara batuk efektif apakah ada suara
efektif 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat tambahan atau tidak di
paru-paru
Kriteria Hasil : 3. Untuk membantu
- Frekuensi dalam batas mengeluarkan sputum
normal 4. Untuk membantu
- Irama pernapasan proses secret yang
teratur tertahan
- Tidak ditemukan suara
nafas tambahan
- Mampu mengeluarkan
sputum secara efektif
dengan batuk efektif
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien (Inisial) : An. D
Ruangan : Betania - 2003
No. Rekam Medis : 00-11-02-24
Tanggal Masuk : 22 September 2023
Tangal Pengkajian : 23 September 2023
Diagnosa Medis : Bronkhopneumonia, Riw. Asma

Nama Praktikan : Yohana Septiawati

Faculty of Nursing NIM : 01502220017
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ns. Maria Maxmila Yoche Arkianti
HARAPAN

Nama dan Tanda

NO DK Tangan
TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI
WAKTU
23/09/2023 1 08.00 - Memonitor tanda vital sign pasien dengan hasil HR : 162 x/ m, RR : 30 x/m, Suhu : 36,6, Yohana
Spo2 : 91 %
- Memberikan posisi nyaman pasien dengan posisi semi fowler dan penggunaan masker
oksigen
- Mengkaji pola nafas pasien dan ditemukan ada nya tambahan otot pernapasan

23/09/2023 2 09.00 - Memberikan therapy obat uap Ventolin 1 respul + Pulmicort 1 respul Yohana

12.00 - Mengajarkan kepada pasien dan ibu pasien cara batuk efektif
 EVALUASI
Nama Pasien (Inisial) : An. D
Ruangan : Betania - 2003
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk : 22 September 2023
Tangal Pengkajian : 23 September 2023
Diagnosa Medis : Bronkhopneumonia, Riw. Asma

Nama Praktikan : Yohana Septiawati

Faculty of Nursing NIM : 01502220017
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ns. Maria Maxmila Yoche Arkianti
HARAPAN

Nama dan
NO DK
TANGGAL/WAKTU JAM EVALUASI Tanda
Tangan
23/09/2023 1 11.00 S : Ibu pasien mengatakan sesak pada pasien berkurang Yohana
0:
- Masih terlihat adanya retraksi dada
- Vital Sign HR : 130 x/m, RR : 26 x/m, Suhu : 36.1°C, Spo2 : 93 - 94 % Roomair
- Terpasang Oksigen NRM : 6 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
23/09/2023 2 11.00 S : Ibu pasien mengatakan batuk Yohana
O:
- Pasien tampak sering batuk dan terlihat sulit mengeluarkan dahak
- Vital Sign HR : 120 x/m, RR : 26 x/m, Suhu : 36.1, Spo2 : 93 - 94 % Roomair
- Terpasang Oksigen NRM : 6 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Keterangan:
Intervensi dan Rasional/Intervention and Rational:
Tuliskan intervensi keperawatan sesuai dengan teori, sertakan rasional dibawah kalimat intervensi. Beri keterangan mandiri,
kolaborasi, atau edukasi
Write nursing intervention based on theory, write rational under intervention statements, add explanation whether it is independent,
collaboration, or education.

Implementasi/Implementation
Tuliskan apa dan jam berapa tindakan dilakukan, serta respon pasien sesuai intervensi
Write implementation done to patient along with the time and patient’s response.

Evaluasi/ Evaluation
Gunakan pendekatan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Perencanaan)
Use SOAP style (Subjective, Objective, Analyze, Planning)