FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU

KESEHATAN UPH UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL
NURSING
Rubrik Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan
Nama Tindakan : Positioning semi fowler

Nama Pasien/Umur : Tn. S / 62 tahun Nama Mahasiswa: Charles Mangkuharja

No MR : 00-86-24-64 NIM : 01501170147
Diagnosa Medik : Ca Paru
Tanggal Masuk : 04-07-2019
Tanggal Pelaksanaan : 05-07-2019

No Kriteria Bobot
1 Diagnosa Keperawatan (PE): 10
Ketidakefektifan pola nafas b. d penurunan fungsi paru (NANDA Diagnosis
Keperawatan Devinisi dan klasifikasi, 2018-2020).
2 Data Subjekif: 10
- Klien mengatakan sesak saat bernafas sudah sebulan terakhir
- Klien mengatakan batuk darah 1/2 bulan yang hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk di dada dan punggung
Skala nyeri 3/1, tidak menyebar.
- Klien mengatakan berhenti merokok 6 bulan terakhir tetapi klien mengatakan
sudah merokok sejak masih muda sebelum klien menikah sebanyak 1
bungkus sehari.
- Klien mengatakan nyeri saat menelan
- Klien mengatakan susah tidur saat malam hari karena susah bernapas dengan
baik.
3 Data Objektif: 10
IPPA:
- Inspeksi:
- terlihat klien bernapas menggunakan bantuan pundak
- klien terlihat terengah-engah saat berbicara
- terlihat warna kulit disekitar dada klien sama
 - klien terlihat lemah, ADL membutuhkan bantuan minimal
- terlihat dada klien flat
- tulang rusuk klien terlihat saat di inspeksi
- tidak terlihat vena superficial pada dada klien
- Tidak ada clubbing finger
- Perkusi
- saat diperkusi terdengar sonor di bagian dada sebelah kanan
- saat diperkusi terdengar redup di bagian dada sebelah kiri
- Palpasi
- teraba hangat di kedua lapang dada
- saat dilakukan pengkajian taktil fremitus teraba tidak sama di kedua lapang
paru. Paru kiri lebih lemah teraba getarannya sedangkan paru kanan teraba
kuat getarannya.
- klien tidak bisa mengatakan jutuh puluh tujuh dengan satu napas. Klien
akan menarik napas setelah mengucapkan jutuh puluh, dan dilanjutkan
dengan kata tujuh.
- CRT kurang dari 3 detik
- Auskultrasi:
- Saat diauskultasi paru kanan terdengar vesikuler
- saat diauskultasi paru kiri klien tidak terdengar suara paru
- Lab: (29/06/2019)
- HB L 11.50 g/dL Normal: 13.20-17.30
- HC L 34.30 % Normal: 40.00-52.00
- Eritrosit L 4.07 10^6/Ul Normal: 4.40-5.99990
-Hasil TTV
TD : 110/70 mmHg HR : 98 x per menit
RR : 20 x per menit T : 360 C.
- SpO2 tanpa nasal kanul beberapa saat 95%
- SpO2 dengan nasal kanul 98%
-Kesadaran pasien : Compos Mentis
BB : 40 kg
 TB : 160 cm
IMT : 15,6 (under weight)
- Terapi:
- ceftazidin IV 2 gr TDS
- ranitidine IV 50 ml BD
- Ketorolak IV 1 gr TDS
- Diet:
- diet cairan 6 x 200
- Biopsy transtoracal: Memo(+) Bo(+)
- CT Scan: tidak dilakukan CT Scan
- terpasang IV stopper
- terpasang NGT dan rencana dilepas
- terpasang nasal kanul 4 L
- Saturasi Oksigen : 98 %
4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan saat itu (bukan 10
menurut teori):
- Mengucapkan salam terapeutik
-Mengidantifikasi klien
-Mencuci tangan.
-Menjelaskan ulang hal-hal mengenai penggunaan nasal kanul(keuntungan,
manfaat, cara menggunakan, jumlah liter permenit dan kekurangan/resiko jika
penggunaannyg tdk tepat).
- Memposisikan klien semi fowler.
- Selang nasal kanul telah tersambung dengan sumber O2, lalu mengalirkan
oksigen sebanyak 4 L/menit.
- Mengecek aliran oksigen pada tangan.
- Memasangkan nasal kanul di hidung klien
- Memposisiskan kedua selang ke sisi atas dan belakang telinga.
- Memfiksasi selang kanul ke bagian bawah dagu klien.
- Menanyakan respon klien.
- Evaluasi.
 - Terminasi
5 Dasar Pemikiran: 15
Kanker adalah penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel abnormal yang
tidak terkendali di dalam tubuh. Pertumbuhan sel abnormal ini dapat merusak sel
normal disekitarnya dan dibagian tubuh yang lain (Black, J. M.,& Hawks, J. H.,
2014)
Kanker paru adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan
yang berasal dari paru sendiri (primer). Dalam pengertian klinik yang dimaksud
dengan kanker paru primer adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus
(karsinoma bronkus/ bronchogenic carcinoma). Penyebab kanker paru belum
diketahui, namun paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama, disamping adanya faktor lain
seperti kekebalan tubuh, genetik, dan usia >40 tahun dan lain-lain.. Dari beberapa
sumber mengatakan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan
kebiasaan merokok (Black, J. M.,& Hawks, J. H., 2014)
Gejala klinis kanker paru tidak khas tetapi batuk dengan/tanpa dahak, batuk
darah, sesak napas, suara serak, sulit/sakit menelan, benjolan di pangkal leher
atau nyeri dada yang muncul lama atau tidak kunjung sembuh. Batuk merupakan
gejala tersering pada kanker paru. Keluhan lain yang muncul adalah berat badan
berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul (Black, J. M.,& Hawks, J.
H., 2014)
Secara umum fungsi paru adalah alat respirasi. Manusia bernapas dengan cara
berkontraksinya otot diafragma sehingga rongga dada membesar, akibatnya
tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil dari pada tekanan di luar sehingga
udara yang kaya oksigen masuk dan terjadi pertukaran oksigen dan
karbondioksida di alveoli selanjutnya otot diafragma berelaksasi ke posisi semula
yang diikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada mengecil, tekanan
di rongga dada membesar daripada tekanan luar, sehingga udara dalam rongga
dada yang kaya karbondioksida keluar.
Kebutuhan oksigen klien akan terpenuhi jika seluruh bagian dari organ paru
berfungsi dengan normal dan tidak ada jaringan atau sel yang rusak pada paru.
 Pada Tn. S dengan usia 62 tahun didapatkan hasil pengkajian fisik perkusi
dullness pada lapang paru bagian kiri, fokal fremitus teraba bergetar lemah pada
paru kiri, saat diauskultasi tidak terdengar suara paru pada paru kiri. Klien juga
mengeluh batuk berdarah bercampur lendir sudah setengah bulan yang hilang
timbul, sesak napas sudah sebulan, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
di dada dan di punggung, terlihat pasien menggunakan otot bantu napas (otot
pundak). Dari hasil pengkajian tersebut klien memiliki masalah/kerusakan pada
paru bagian kiri sehingga oksigen yang di butuhkan oleh tubuh tidak terpenuhi
dengan menghirup udara ruangan saja karena ada kerusakan pada paru kiri klien
(cancer paru). Hal ini dibuktikan saat klien dimandikan dan dilepas terapi
oksigennya selama beberapa saat yang membuat pola napas klien berubah
menjadi lebih dalam dan klien terlihat kesusahan saat menarik napas serta terjadi
penurunan saturasi O2 dari 98% ke 95% hal tersebut yang membuat klien
membutuhkan terapi oksigen menggunakan nasal kanul karena klien tidak dapat
memenuhi kebutuhan oksigen dengan menghirup udara ruangan saja.
6 Prinsip Tindakan: 5
Prinsip tindakan bersih.
7 Analisa Tindakan Keperawatan: 15
o Mampu mengkritisi tindakan yang sudah dilakukan apakah sesuai dengan teori
(disertai sumber/artikel)
Menurut (Higgison, R., Jones, B., 2009) indikasi pemberian terapi oksigen
dengan nasal kanul adalah terapi oksigen dosis kecil dan aliran rendah.
Kecepatan aliran sekitar sebesar 1-6 liter/menit memberikan oksigen sebesar
24%-44%. Indikasi pemberian terapi oksigen dengan simple mask adalah terapi
oksigen FiO2 yang diberikan 40%-60%, kecepatan aliran 6-10 liter/menit
memberikan oksigen 35%-60%. Indikasi pemberian terapi oksigen dengan Non
Rebreathing mask adalah terapi oksigen dengan konsentrasi O2 tinggi.
Kecepatan aliran 15 liter/menit memberikan oksigen hingga 100%. Serta
indikasi pemberian terapi oksigen menggunakan Ventury Mask adalah terapi
oksigen yang membutuhkan kesesuaian tirasi, dengan kecepatan aliran 4-8
liter/menit memberikan oksigen 24%-40%. Maka dari teory tersebut nasal
 kanul adalah pilihan yang tepat dan sesuai dan didukung juga oleh teory
(Purnajaya, 2014)yang mengatakan pemberian terapi oksigen dengan nasal
kanul tergantung pada kebutuhan oksigen dari pasien yaitu pada Tn. S
membutuhkan terapi oksigen 4 liter/menit sesuai dengan teory bahwa 4 liter
oksigen per menit dapat meningkatkan saturasi sebanyak 3,33% dan itu cukup
untuk kebutuhan Tn. S yang saturasinya saat tidak menggunakan terapi oksigen
beberapa saat sebesar 95%.

o Apakah dosis/tindakan yang diberikan cukup untuk pasien(disertai

sumber/artikel), Apakah perlu ada modifikasi dalam melakukan tindakan?
Tindakan keperawatan yang di berikan pada klien telah sesuai dengan teori dan tidak perlu di
modifikasi. Menurut (Purnajaya, 2014) Perubahan saturasi oksigen pada pasien dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yang menggunakan kanul nasal
dengan dosis 3 dan 4 liter per menit yaitu pemberian terapi oksigen
menggunakan kanul nasal dengan kecepatan aliran 3 lpm dapat meningkatkan
saturasi oksigen rata-rata 1,77% sedangkan pemberian terapi oksigen dengan
kecepatan aliran 4 lpm dapat meningkatkan saturasi oksigen rata-rata mencapai
3,33%. Dosis dan penggunaan nasal kanul ini telah sesuai dengan kebutuhan
terapi oksigen pada Tn. S yaitu 4 liter/menit dan menaikkan saturasi oksigen
Tn. S menjadi 98%.
o Bagaimana cara menentukan bahwa tindakan tersebut sesuai dengan kebutuhan
pasien (disertai sumber/artikel)
Tindakan yang diberikan pada pasien telah sesuai dan cukup untuk pasien sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh (Purnajaya, 2014) yaitu untuk pemberian terapi nasal kanul
dengan dosis 4 liter dengan kecepatan 4 lpm dapat menaikkan saturasi oksigen klien sebesar
3,33%. Teory ini sesuai dengan kebutuhan Tn. S yaitu 4 liter/menit yang menaikkan saturasi
oksigen klien dari 95% menjadi 98%.
8 Bahaya yang dapat terjadi? (komponen bahaya dan pencegahan) 10
Bahaya:
1. Jika terapi O2 tidak terpasang atau kurang dari orderan dokter klien bisa
mengalami hipoksia. Saat klien hipoksia dapat menyebabkan kematian pada
 jaringan yang tidak menerima suplai O2 yang cukup.
2. Klien dapat mengalami keracunan O2 dalam tubuh jika terapi yang diberikan
melebihi dari orderan dokter atau pasien akan keracunan O2 saat saturasi O2
lebih dari 100%
Pencegahan:
1. Pastikan terapi yang diberikan sesuai orderan dokter, segera pasang kembali
terapi O2 setelah dilepas dan selalu periksa saturasi O2 klien.
2. Pastikan terapi diberikan sesuai orderan dokter, selalu periksa saturasi O2
klien dan hentikan pemberian terapi O2 saat klien keracunan O2 dan segera
laporkan ke dokter.
9 Hasil yang didapat: 5
S : Klien mengatakan merasa lebih mudah bernapas saat terpasang selang oksigen
ke hidungnya.
O:
- TTV: TD: 110/70 mmHg RR: 20X/menit
HR: 98 X/menit T : 36'C
- Saturasi O2 klien berada dalam kisaran 98% - 100% saat terapi O2 diberikan.
- Saturasi O2 turun menjadi 95% saat nasal kanul dilepas.
- Klien terlihat lebih rileks dan mudah bernapas saat terpasang nasal kanul 4
liter
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dan di overkan kepada perawat yang bertugas hari itu.
10 Evaluasi Diri: 5
Saat saya memandikan Tn. S yang terpadang nasal kanul 4 liter saya harus
melepaskan nasal kanul klien saat membuka bajunya. Saya mengecek saturasi
oksigen klien sebelum melepas nasal kanul 98% dan tetap membiarkan oximetry
terpasang di tangna klien, saat saya melepas nasal kanul dan membersihkan
bagian muka klien selama beberapa saat saturasi O2 klien turun 95%. Dari hal
tersebut saya belajar bahwa jika memandikan klien dengan terapi O2 dan
melepas terapinya kita harus tetap memasang oximetry agar kita bisa
mengobservasi saturasi O2 klien. Seperti yang terjadi pada Tn. S saat saya
 melepas nasal kanulnya beberapa saat dan saturasi O2 turun saya bisa langsung
tahu karena oximetry tetap terpasang di tangan klien. Tidakan saya tersebut
membuat pasien lebih aman karena saya bisa langsung memberikan kembali
terapi O2 klien dan klien bisa terhindar dari hipoksia. Hal itulah yang menjadi
salah satu pembelajaran saya saat klinik pada pertemuan kedua di RS. Saya
merasa sangat senang dan bersyukur karena dapat melakukan tindakan yang
mencegah kondisi klien dalam bahaya yaitu hipoksia.
11 Referensi 5
Black, J. M.,& Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura:
Elsevier
Kusuma. H, dan Nurarif. A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
NIC-NOC. Yogyakarta: Media Hardy.
NANDA.(2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11 editor T Heather
Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Purnajaya, H. (2014). Akurasi pemasangan nasal kanul berhubungan dengan perubahan saturasi
oksigen pada pasien di ICU di Rumah Sakit Dr. Ramelan Surabaya. Media ilmu
kesehatan Vol 3 No. 3 Hlm. 159- 166 Surabaya Desember 2014.