BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Trauma kepala atau cedera kepala merupakan kasus yang sangat sering terjadi
dalam kehidupan kita sehari-hari. Cedera kepala bisa terjadi pada semua orang tanpa
kecuali, misalnya terjatuh dari tempat tidur, terpeleset, terjatuh dari pohon maupun
tepukul oleh temannya ketika bertengkar. Cedera kepala yang sering terjadi pada orang
dewasa karena kecelakaan lalu lintas. Terjatuh dari sepeda motor, tabrakan, kepala
terbentur bagian dari mobil karena mobil yang dinaiki menabarak atau terjungkal dan lain
sebagainy.
Karena seringnya terjadi trauma kepala pada orang yang mengendarai sepeda
motor ketika kecelakaan, maka akhirnya diwajibkan siapa saja yang mengendarai sepeda
untuk menggunakan helm sebagai pelindung kepala. Namun masih banyak yang
menggunakan helm hanya sekedar sebagai syarat untuk mentaati peraturan lalu lintas
yaitu dengan memakai helm yang kurang memenuhi syarat maupun tali helm yang tidak
terikat ketika dipakai sehingga ketika terjadi kecelakaan lalu lintas masih terjadi cedera
kepala yang berat.
Pada umumnya kematian pada trauma kepala terjadi setelah segera setelah injury
dimana terjadi trauma langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok.
Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien
yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang
status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan
kematian pada phase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury
disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh.
Faktor-faktor yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah
adanya intracranial hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik,
menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang
terjadi secara awal, hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP.
Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap
tahun. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19.3/100.000 orang. Pada
umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh.

B. RUMUSAN MASALAH

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 1

 1. Apa definisi trauma kepala ?
2. Bagaimana anatomi dan fisiologi kepala ?
3. Apa saja klasifikasi cedera kepala ?
4. Apa saja jenis-jenis cedera kepala ?
5. Apa etiologi cedera kepala ?
6. Bagaimana glasgow coma eale (Gcs) pada cedera kepala ?
7. Bagaimana patofisiologi cedera kepala ?
8. Bagaimana pathway dari CKR ?
9. Apa saja manifestasi klinis CKR ?
10. Apa saja komplikasi dari CKR ?
11. Apa saja pemeriksaan penunjang pada CKR ?
12. Apa saja penatalaksanaan medis dan keperawatan pada CKR ?
13. Bagaimana asuhan keperawatan kasus pada klien CKR ?

C. MAKSUD DAN TUJUAN PENULISAN

Adapun maksud dan tujuan penyusunan Asuhan Keperawatan ini adalah sebagai berikut :
1. Sebagai bagian dari perkuliahan kegawat daruratan dan untuk memenuhi penugasaan
yang diberikan kepada mahasiswa.
2. Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menjelaskan secara terperinci mengenai
Asuhan Keperawatan trauma kepala
3. Makalah ini juga dibuat dengan tujuan untuk membantu mahasiswa untuk mengetahui
secara dalam mengenai trauma kepala
4. Makalah ini juga menjelaskan tentang berbagai aspek mengenai trauma kepala yang
meliputi patologi serta asuhan keperawatannya

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan
otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit
neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
(Smeltzer & Bare 2001).

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 2

 Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat
atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan
tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang
keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri
didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak.
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

B. ANATOMI KEPALA
1) Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-
pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan
darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi
dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan
abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.
2) Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh
trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak
masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak)

dan tertutup (dua tidak rusak).

Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding
luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur
artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini
dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
3) Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.
 Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
1) Melindungi otak.
2) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal
saja tanpa jaringan vaskuler ).

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 3

 3) Membentuk periosteum tabula interna.
 Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel
pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar
dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium.
Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan
penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.
 Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah
halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua
lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan
sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar
ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong
dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan
parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam
pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal.
Pada kedalam system vena.
4) Otak
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai
pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada
fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur
cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung /
telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan
otak.
Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak
merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan
peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra
cranial).
5) Tekanan Intra Kranial (TIK).
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu.
Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg.
Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan
cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan
dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena
keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 4

 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa
adanya perubahan, TIK akan naik.
Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak
(Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

C. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut :
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, tidak
ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau
amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi
ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga
dapat terjadi kontusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu
ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
 Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang
tengkorak.
 Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema
cerebra.

D. JENIS-JENIS CEDERA KEPALA

1) Fraktur tengkorak
Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan
tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam
jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan
oleh pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut
dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa
menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini.
2) Cedera otak dan gegar otak
Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak
tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat
menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel
selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan.
Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah
yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak dapat
mengalami regenerasi.
Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah
yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan
kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 5

 sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat. Cedera
otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio, laserasi dan hemoragi.
3) Komosio serebral
Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur.
Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang
berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya
akan menimbulkan amnesia atau disonentasi.
4) Kontusio cerebral
Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan
kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema
cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan
meningkatkan mortabilitas (45%).

5) Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural)
diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak
yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri
ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang
temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.
6) Hemotoma subdural
Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering
disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan
serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan
merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural.
Dapat terjadi akut, subakut atau kronik.
 Hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi
kontusio atau lasersi.
 Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai
pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.
 Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada
lansia.
7) Hemotuma subaradinoid
Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid
dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut
terluka. Sering kali bersifat kronik.
8) Hemorasi infracerebral.
Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau
lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur,
gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

E. ETIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 6
 1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Terjatuh
3. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
4. Olah raga
5. Benturan langsung pada kepala.
6. Kecelakaan industri.
F. GLASGOW COMA SEALE (GCS)
Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat
responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi
status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada
mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.
Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4
Dengan perintah 3
Dengan Nyeri 2
Tidak berespon 1
Motorik : Dengan Perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik area yang nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak berespon 1
Verbal : Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak ada respons 1

G. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-
gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 7

 darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit /
100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
1) Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
2) Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikai pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 8

H. PAHTWAY

I. MANIFESTASI KLINIS
1) Nyeri yang menetap atau setempat.
2) Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 9

 3) Gelisah
4) Mual dan muntah
5) Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
6) Penurunan kesadaran.
7) Pusing / berkunang-kunang.
8) Pucat
9) Hematoma
10) Cemas
11) Sukar dibangunkan
12) Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
13) Peningkatan TIK
14) Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas
15) Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

J. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J.
Wahjoepramono (2005 : 90) antara lain :
1. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi
Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya
bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi,
pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami
kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia.
2. Edema Serebral
Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema
serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga
tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi ini akan menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan
perfusi jaringan otak.
3. Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada
perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan
dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat
terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri.
4. Herniasi Jaringan Otak
Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya
hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Sampai
batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Namun bila tekanan semakin tinggi
akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari
struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 10

 5. Infeksi
Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki
resiko terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang
terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural,
Osteomilietis tulang tengkorak, bahkan abses otak.
6. Hidrisefalus
Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup
sering terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada trauma kepala menurut
Grace, Piere A. 2006 :
a) Rontgen tengkorak : AP, lateral dan posisi Towne
b) CT Scan / MRI : menunjukkan kontusio, hematoma, hidrosefalus, edema serebral.
c) Pengkajian neurologis (Batticaca. FB. 2008)
d) GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang
akan dapat meningkatkan TIK.
e) Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
f) EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
g) Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan
garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).

L. PENATALAKSANAAN
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka
mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing
dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
 Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal
1) Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar
cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu
jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 11

 2) Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada
berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk
menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung
bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40%
mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta
diventilasi oleh ahli anestesi
3) Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua
perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra
abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang
EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan
kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4) Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati
mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x
jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB
5) Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB
6) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang
belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas
setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal
7) Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :
 Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis
lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan
larutan ini tdk menambah edema cerebro
 Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia
darah
 Lakukan CT scan
Pasien dgn CKR, CKS, CKB harus dievaluasi adanya :
1. Hematoma epidural
2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel
3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
4. Edema cerebri
5. Pergeseran garis tengah
6. Fraktur kranium
8) Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi
lakukan:
 Elevasi kepala 30
 Hiperventilasi
 Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan
dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam
sampai maksimal 48 jam I
 Pasang kateter Foley

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 12

  Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural
besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)
 Penatalaksanaan Keperawatan
Pengkajian yang dilakukan dalam penatalaksanaan keperawatan cedera kepala
menurut Batticaca. FB. 2008 :
a) Riwayat kesehatan
1. Kapan cedera terjadi
2. Apa penyebab cedera
3. Apa peluru kecepatan tinggi
4. Apa objek yang membentur
5. Bagaimana proses terjadinya cedera pada kepala, apa karena jatuh
6. Darimana arah datangnya pukulan, bagaimana kekuatan pukulan
7. Apakah klien kehilangan kesadaran Berapa lama durasi dari periode sadar
8. Dapatkah klien dibangunkan
b) Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukkan derajat
kerusakan otak yang berarti, dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukkan
pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.
c) Tingkat kesadaran dan responsivitas dengan GCS
d) Tanda vital
e) Fungsi motorik
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN.
1) Identitas :
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan , alamat, pekerjaan, agama, tanggal
dan jam masuk, no MR, diagnosis medis dll.
2) Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
tergantung dari seberpa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat
kesadaran.
a) Riwayat kesehatan sekarang.
Biasanya klien yang mengalami trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dariketinggian, dan trauma langsung ke kepala, akan
mengalami penuruna tingkat kesadaran ( GCS <15 ), konvulsi, muntah, takipnea,
sakit kepala, lemah, tejadi luka di kepala, paralissis, akumulasi sekret pada saluran
pernapasan, adanya liquor dari hidung, dan telinga serta kejang.Adanya penuruna
kesadran dihubungkan karna terjadinya perubahan di dalam intrakranial.Sesuai
denga perkembangan penyakit, dapat terjadi letagi, tidak responsif dan bahkan
koma.
b) Riwayat kesehatan dahulu

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 13

 Biasanya klien mengalami riwayat cedera kepala sebelumnya, dan
mengalami riwayat penyakit yang memicu terjadinya suatu kejadian yang
mengakibatkan terjadinya cedera kepala serta yang memepengaruhi kondisi
kesehatan klien saat ini, seperti : hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus serta
adanya penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, obat-obat adiktif,konsumsi
alkohol yang berlebihan.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluraga yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, serta yang menderita penyakit
menular lainnya.
3) Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik dilakukan per sistem mulai dari ( B1-B6 )dengan fokus
pemeriksaaan fisik pada pemeriksaan B3( brain )yang terarah dan dihubungkan dengan

keluha-keluhan dari klien.

1. Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya klien mengalami penurunan kesardaran,
biasanya pada klien dengan :
a. Cedera kepala ringan, GCS 13-15
b. Cedera kepala sedang, GCS 9-12
c. Cedera kepala berat, GCS kurang atau sama dengan 8.
2. B1 ( Breathing )
 Inspeksi : biasanya didapatkan klien dengan batuk, sesak npas, pengguanaan otot
bantu pernapasan dan peningkatan frekuensi pernapasan, pada ekspansi dada
biasanya terjadi ketidaksimetrisan yang mungkin menunjukkan adanya atelektasis,
lesi pada peru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks, atau
penempatan endotrakeal. Dan tube trakeostomi yang kuran tepat.pada ekspansi
dada juga perlu di nilai retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan
abdomen.
 Palpasi : Biasanya fremitus akan menurun dibandingkan dengan sisi yang lain
akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thorak.
 Perkusi : Biasanya terdapat adanya suara redup dan pekak pada keadaan yang
melibatkan trauma pada thoraks / hemothoraks.
 Auskultasi : Biasanya terdapat bunyi napas tambahan seperti stridor, ronkhi pada
klien dengan peningkatan sekret.
3. B2 ( Blood )
Pada pemeriksaan jantung biasnya ditemukan beberpa keadaan seperti tekanan darah
meningkat dan kadang juga akan menurun, nadi bradikardi, takikardi, dan
aritmia.nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya
menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.Nadi bradikardi merupakan tanda dari
perubahan perfusi jaringan otak.Kulit kelihatan pucat menandakan adanya

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 14

 penurunan kadar hemoglobin dalam darah.Hipotensi menandakan adanya perubahan
perfusi jaringan dan tanda-tanda dari suatu syok.
4. B3 ( Brain )
a. Pemeriksaan fungsi serebral
1. Status mental : biasnya status mental akan mengalami perubahan
2. Fungsi intelektual : biasanya klien cedara kepala akan mengalami penurunan
dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.
3. Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapat bila
traumakepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas,
memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin
rusak.disfungsi ini di tunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang mengakibatkan klien ini
menghadapi masalah frustasi dalamprogram rehabilitasi mereka.Masalah
psikologis lainnya juga bisa terjadi dan di manifestasikan oleh labilitas
emosional, bermusuhan, frustasi , dendam dan kurang kerja sama.
4. Hemisfer : cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan,
perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan,
disfagia global, afasia.
b. Pemeriksaan saraf kranial.
1. Nervus I
Cedera kepala yang merusak anatomisdan fisiologis saraf ini, klien akan
mengalami kelainan pada fungsi penciuman atau anosmia unilateral dan
bilateral.
2. Nervus II
Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan
penglihatan dan dan menggagu fungsi dari nervus optikus.
3. Nervus III, IV, dan VI
Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang
merusak ronga orbital.Biasanya di jumpai keadaan seperti anisokoria diman
gejala ini di anggap sebgai tanda serius jika mdrisis itu tidak bereaksi pada
penyinaran.tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak berreaksi
pada penyinaran.jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya
midriasis yang ditemukan, melainkan miosis yag bergandengan denga pupil
yang normal pada sisi yang lain, maka pupil yang miosislah yang
abnormal.Miosis ini disebabkan oleh lesi lobus frontalis ipsilateral yang
mengelola pusat silspinal.Hilangnya fungsi itu berarti pusat silospinal menjadi
tidak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi melainka berkonstriksi.
4. Nervus V

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 15

 Cedera kepala menyebabkan peralisis nervus trigeminus, didapatka penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.

5. Nervus VII
Persepsi pengecapan mengalami perubahan.
6. Nervus VIII
Perubahan fungsi pendengaran pada klien dengan cedera ringan biasnya tidak
di dapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf
vestibulokoklearis
7. Nervus IX dan X
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8. Nervus XI
Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak
ada atrofi otot strenokleidomastoideus dan trapezius.
9. Nervus XII
Indra pengecapan mengalami perubahan.
c. Sistem motorik
1. Inspeksi umu, didapatkan hemiplegia ( paralisi pada salah satu sisi ) karena sisi
pada sisi otak yang berlawanan.hemiparesis ( kelemahan salah satu sisi tubuh )
adalah tanda yang lain.
2. Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang.
3. Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot
didapatkan grade 0.
4. Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia.
d. Pemeriksaaan refleks.
1. Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau
periosteum derajat refleks pada respons normal.
2. Pemeriksaan reflek patologis, pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan meghilangsetelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali di
dahului dengan reflek patologis.
e. Sistem sensorik
Biasnya terjadi kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh ) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual,
taktil dan auditorius.

5. B4 ( Bladder )
Biasanya keadaan urine akan mengalami perubahan seperti, warna, jumlah dan
karakteristiknya.Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi ginjal.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 16

 6. B5 ( Bowel )
Biasanya terjadi kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut, pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
7. B6 ( Bone )
Biasanya terjadi kelemahan pada seluruh ekstremitas, warna kulit kuning, sianosis,
anemia.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan desak ruang
sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya paerdarahan baik bersifat
intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.
2. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat
pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara / cairan dan perubahan perbandingan O2 dan
CO2 kegagalan ventilaor
3. Tidak efektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penunumpukan sputum
peningkatan sekresi sekret penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan kelatihan
4. Perubahan kenyamanan : nyeri akut berhubungan dengan trauma jarinagn dan reflek
spasme otot sekunder
5. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan edema pada otak
6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yanh berhubungan dengan perubahan
kemammpuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
7. Gangguan komuknikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal dan
paralisis atau kelemahan neuromuskuler.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Resiko tinggi TIK b/d Tujuan : 1. Kaji faktor penyebab
Dalam waktu 2x24 jam tidak
desak ruang sekunder peningkatan TIK
terjadi peningkatan TIK pada 2. Monito TTV tiap empat
dari kompresi korteks
klien. jam
serebri dar adanya
Kriteria hasil : 3. Berikan periode istirahat
perdarahan baik Klien tidak gelisah, tidak
antara tindakan perawatan
bersifat intraserebral mengeluh keala nyeri, mual
dan batasi lamanya
hematoma, subdural dan muntah, GCS 4,5,6, tidak
prosedur
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 17
 hematoma, dan terdapat papiledema, TTV 4. Cegah atau hindari
epidural hematoma. normal. terjadinya falsafah
manufer
2. Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Berikan posisi
Dalam waktu 3x24jam setelah
pernapasan yang nyaman,biasanya dengan
intervensi adanya
berhubungan dengan posisi semi fowler.
peningkatan, pola nafas 2. Observasi fungsi
depresi pada pusat
kembali efektif. pernafasan, catat
pernapasan di otak,
Kriteria hasil :
frekuensi,dispnea,perubah
kelemahan otot-otot Memperlihatkan frekuensi
an TTV
pernapasan, ekspansi pernafasan yang efektif,
3. Bantulah klien untuk
paru yang tidak mengalami perbaikan
mengontrol pernafasan
maksimal karena pertukaran gas2 pada paru,
jika ventilator tiba2
akumulasi udara / daptif mengatasi faktor
berhenti.
cairan dan perubahan penyebab. 4. Kolaborasi dengan tim
perbandingan O2 dan kesehatan lain pemberian
CO2 kegagalan antibiotik,analgesik,fisoter
ventilaor api dada dan konsul foto
toraks
3. Tidak efektif bersihan Tujuan : 1. Kaji keadaan jalan nafas
Dalam waktu 3x24jam 2. Evaluasi pergerakan dada
jalan nafas yang
terdapat perilaku peningkatan dan auskultasi suara nafas
berhubungan dengan
keefektifan jalan nafas. pada kedua paru.
penunumpukan
Kriteria hasil : 3. Catat adanya batuk,
sputum peningkatan Bunyi nafas terdengar bersih,
bertambahnya sesak napas
sekresi sekret tidak ada suara nafas
dan pengeluaran sekret
penurunan batuk tambahan
melalui endotrakeal dan
sekunder akibat nyeri
bertambahnya bunyi ronki.
dan kelatihan 4. Anjurkan klien dengan
teknik batuk selama
penghisapan seperti waktu
bernapas panjang, batuk
kuat, bersin jika ada
indikasi.
5. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pemberian
ekspektoran, entibiotik,
fisioterapi dada dan konsul

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 18

 foto thorak.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 19

 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2019
Tanggal Masuk : 1 Maret 2019
Ruang : Melati
Nomor Register : 10775609
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Bahasa : Bahasa indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pobundayan
Sumber informasi : Klien dan keluarga
II. RESUME
Tn. A umur 25 tahun dibawa ke ruang IGD pada tanggal 1Maret 2019 jam 09.50 dengan
keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pingsan (-), muntah (-) luka robek
didagu (+), Perut tebentur stang motor(+), Hasil observasi TTV klien menunjukan TD :
110/80 mmHg, N : 102 x/menit, suhu :360C dan hasil pemeriksaan lab tgl 1 Juli 2012
darah menunjukan Hb :14,3 g/dl, Ht : 43,9%, leukosit : 16800/ul, trombosit : 280.000 L/ul
dengan. masalah keperawatan yang ditemukan adalah : Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya trauma jaringan. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah :
beri kompres hangat, observasi vital sign. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah
pemasangan IVFD RL 30tpm, oksigen 3liter, ranitidin 1amp, ketorolac, pasang NGT dan
DC. Evaluasi : tidak terjadi infeksi yang berkelanjutan.
III.RIWAYAT KEPERAWATAN
a) Riwayat kesehatan sekarang.
- Keluhan utama : pusing

b) Riwayat kesehatan masa lalu.

- Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
- Riwayat alergi : tidak ada
- Riwayat pemakaina obat : tidak ada

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 20

 c) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko : Tidak
ada
d) Riwayat psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien : kakak klien
2. Masalah yang mempengaruhi klien : tidak dapat bekerja
3. Mekanisme koping terhadap stress : tidur
4. Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja
kembali
5. System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji
6. Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini : Kondisi
lingkungan baik
7. Pola kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji Sebelum sakit /
Di Rumah Sakit
selelum di RS

3 Puasa
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan Baik Tidak baik
b. Nafsu makan
Mual+muntah
Alasan
1 Puasa
c. Porsi makan yang dihabiskan
Tidak ada Tidak ada
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan
Tidak ada
g. Makanan diet
h. Pengunaan obat sebelum makan puasa
i. Penggunaan alat bantu
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Ya

2. Pola eliminasi 5-6 400cc

a. B.A.K
Kuning jernih Kuning keruh
1) Frekuensi
2) Warna Tidak ada Tidak ada
3) Keluhan
Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu
b. B.A.B
1) Frekuensi
1 Belum bab
2) Waktu
3) Warna Tidak tentu -
4) Konsistensi
kuning -
5) Keluhan
6) Penggunaan laxative Lunak -
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 21

 3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
2 Belum mandi
1) Frekuensi
Pagi dan sore -
2) Waktu
b. Oaral Hygiene
2 Belum oral hygine
1) Frekuensi
Pagi dan sebelum -
2) Waktu
tidur
c. Cuci rambut
Belum cuci rambut
1) Frekuensi
1x/hari
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur siang 1-2 jam ±1jam
b. Lama tidur malam 6-8 jam ±4jam
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Waktu bekerja Pagi -
b. Olahraga Ya -
c. Jenis olahraga Sepak bola -
d. Frekuensi 1x/minggu -
e. Keluhan dalam aktifitas Tidak ada -

6. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a) Merokok Ya -
1.Frekuensi 3x -
2.Jumlah 5 batang -
3.Lama pemakaian 2 tahun -
b) Minuman keras/NABZA Tidak -
1.Frekuensi -
2.Jumlah -
3.Lama pemakaian -

IV. PENGKAJIAN FISIK

a. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : 50 kg (sebelum sakit : 50 kg)
2) Tinggi badan : 167 cm

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 22

 3) Keadaan umum : Ringan
4) Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
b. System penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Konjungtiva : merah muda
5) Kornea : normal
6) Sclera : anikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot-otot mata : tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Tanda-tanda radang ; tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : tidak
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : normal
c. System pendengaran
1) Daun telinga ; normal
2) Karakteristik serumen : tidak ada

3) Kondisi telinga tengah : normal

4) Cairan pada telinga : tidak ada
5) Perasaan penuh di telinga : tidak
6) Titinus : tidak ada
7) Fungsi pendengaran : normal
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada
9) Pemakaian alat bantu : tidak ada
d. System wicara : normal
e. System pernafasan
1) Jalan nafas : bersih
2) Pernafasan : sesak
3) Penggunaan otot bantu : tidak
4) Frekuensi : 34x/menit
5) Irama : teratur
6) Jenis pernafasan : kusmaul

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 23

 7) Kedalaman : dangkal
8) Batuk : tidak
9) Sputum : tidak
10) Konsistensi : tidak
11) Terdapat darah : tidak
12) Palpasi dada : tidak ada nyeri
13) Perkusi dada : redup
14) Suara nafas : vesikuler
15) Penggunaan alat bantu nafas : ada
f. System kardiovaskular
1) Sirkulasi perifer
a. Nadi : 102 x/menit
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Distensi vena jugularis : tidak
d. Temperature kulit : hangat
e. Warna kulit : kemerahan
f. Pengisian kapiler : < 3 detik
g. Edema : tidak ada

2) Sirkulasi jantung
a. Kecepatan denyut apical : 102 x/menit
b. Irama : teratur
c. Kelaianan bunyi jantung : tidak ada
d. Sakit dada : tidak
g. System hematologi
1) Pucat : tidak
2) Perdarahan : tidak
h. Sisitem saraf pusat
1) Keluhan sakit kepala : tidak
2) Tingkat kesadaran : somnolent
3) GCS :E:3 M:6 V:5
4) Tanda-tanda PTIK : tidak ada
5) Pemeriksaan reflex : positif
i. System pencernaan

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 24

 1) Gigi : terdapat caries
2) Penggunaan gigi palsu : tidak
3) Stomatitis : tidak
4) Lidah kotor : ya
5) Salifa : normal
6) Muntah : tidak
7) Nyeri daerah perut : tidak
8) Bising usus : 15x/menit
9) Hepar : tidak teraba
10) Abdomen : distensi
j. System endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Nafas bau keton : tidak
k. System urogenital
Balance cairan : + 1810 ml intake : 4900 output : 3090
Perubahan pola kemih : tidak ada
Warna bak : merah pink
Distensi kandung kemih : tidak
Keluhan sakit pinggang : tidak ada

l. System integlumen
Turgor kulit : tidak elastis
Temperature kulit : hangat
Warna kulit : kemerahan
Keadaan kulit : baik
Kelainan kulit : tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik tidak ada phlebitis
Keadaan rambut : tekstur baik, terdapat ketombe
m. System musculoskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak
Fraktur : tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : tidak
Kelainan bentuk tulang belakang : tidak
Keadaan tonus otot : baik

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 25

 Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444

V. DATA PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Hari / Tanggal Hasil
Laboratorium
1 Maret 2019 Hb 14,3 g/dl,
Ht 43,9%
Leukosit 4870 L/ul
Trombosit 280000 L/ul
Masa perdarahan 2
Masa pembekuan 10
GDS 139
Ureum 21mg/dl
Kreatinin 0,99mg/dl
SGOT 10
SGPT 19
2 Maret 2019 Hb 15,2 g/dl
Leukosit 18100/ul
Trombosit 285000
Ht 45,2%

Warna urine Kuning

Kejernihan Agak keruh
PH 6,0
Bj 1,025
Albumin (-)
Glukosa (-)
Urobilinogen 0,2
Bilirubin (-)
Keton (-)
Darah +3
Nitrit (-)
Eritrosit 25-30
Leukosit 5-8
Epitel (+)

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 26

 Kristal (-)
Silinder (-)
Bakteri (+)

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi O2 3 Liter
Terpasang DC dan NGT
Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm
Ranitidin
Ketorolac 3x1
Kaltrofen
Proris supos

B. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Pola napas tidak Depresi pada pusat
- Klien mengatakan sesak efektif napas otak
- Klien mengatakan selang NGT
membuat sesak
- Klien mengatakan merasa sesak
setelah terpasang selang NGT
DO :
- Klien terlihat menggunakan otot bantu
napas
- Irama napas teratur
- Cepat dan dangkal
- TD : 100/70mmhg
- S : 38,5°C
- RR : 42x/mnt
- N : 84x/mnt
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 27
 - Klien terlihat tepasang oksigen 3 liter
2 DS : - Resiko Infeksi Trauma jaringan
DO :
- TD :110/70 mmhg
- N :84 x/menit
- S :38,50C
- RR: 42x/menit
- Cairan NGT berwarna hijau
- Muntah klien berwarna hijau
Data Leb : tgl 01-03-2019
Leukosit = 16800
Data Leb : tgl 02-03-2019
Leukosit = 18100
Urin : tgl 02-03-2019
Kejernihan agak keruh
PH = 6,0
Bakteri = positif
3 DS : Gangguan perfusi Perubahan metabolik
- Klien mengatakan lemas jaringan
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan pusing
DO :
- GCS : 13
- TD : 110/70mmhg
- S : 38,5°C
- N : 84x/mnt
- RR : 42x/mnt
- Terpasang O2 3liter
- Klien membuka mata bila diberi
rangsangan
- Motorik klien dapat melawan tahanan
- Verbal berbicara membingungkan
- Kesadaran : somnolen

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pada pusat napas otak

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 28

 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan metabolik

3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 29

D. INTERVENSI / PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Diagnose keperawatan Tujuan dan criteria hasil Rencana tindakan
02 Maret 2019 Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi TTV
08.00 dengan depresi pada pusat napas keperawatan 1x24jam 2.Pantau frekuensi, irama, kedalaman
otak ditandai dengan : diharapkan pola napas klien pernapasan. Catat ketidakteraturan
DS : kembali efektif / normal, pernapasan
-Klien mengatakan sesak dengan kriteria hasil : 3.Catat kompetensi refleksi
-Klien mengatakan selang NGT -Mempertahankan pola napas gangguan/menelan dan kemampuan
membuat sesak normal/efektif pasien untuk melindungi jalan napas
-Klien mengatakan merasa sesak -Tidak ada sianosis 4.Angkat kepala tempat tidur sesuai
setelah terpasang selang NGT -Tidak ada sesak napas aturan
DO : 5.Atur posisi klien senyaman mungkin
- Klien terlihat menggunakan otot 6.Anjurkan pasien untuk melakukan
bantu napas napas dalam yang efektif jika pasien
- Irama napas teratur sadar
- Cepat dan dangkal 7.Auskultasi suara napas. Perhatikan
- TD : 100/70mmhg daerah hipoventilasi dan adanya
- S : 38,5°c suara-suara tidak normal
- RR : 42x/mnt 8.Berikan oksigen
- N : 84x/mnt
- Klien terlihat tepasang oksigen
3liter
2 02 Maret 2019 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan catat status neurologis

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 30

 08.15 berhubungan dengan gangguan
metabolik, Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan pusing
DO :
- GCS 13
- TD : 100/70mmhg
- S : 38,5°C
- N : 84x/mnt
- RR: 42x/mnt
- Terpasang O2 3liter
- Klien membuka mata bila diberi
rangsangan
- Motorik klien dapat melawan
tahanan
- Verbal berbicara membingungkan
- Kesadaran : somnolen
3 02 Maret 2019 Resiko infeksi berhubungan dengan
08.20 adanya trauma jaringan ditandai
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR)
keperawatan 1x24 jam
diharapkan klien dapat
mempertahankan tingkat
kesadaran biasa / perbaikan
dan fungsi motorik /
sensorik, dengan kriteria
hasil :
- Mendemonstrasikan tanda-
tanda vital stabil dan ada
tidaknya peningkatan TIK
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24jam 2. Pertahankan teknik cuci tangan
31
dengan metode GCS
2.Monitor tanda-tanda vital taip
30menit
3.Pertahankan posisi kepala yang
sejajar dan tidak menekan
4.Hindari batuk yang berlebihan,
muntah, menegdan, pertahankan
pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan
5.Observasi kejang dan lindungi
pasien dari cedera akibat kejang
6.Perhatikan adanya gelisah yang
meningkat, peningkatan keluhan dan
tingkah laku yang tidak sesuai
7.Batasi pemberian cairan sesuai
indikasi
8.Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
1. Berikan aseptik dan antisept
 dengan :
DS :
- dengan kriteria hasil :
DO:
- TD : 110/70 mmhg
- N : 84 x/menit
- S : 38,5 0C
- RR : 42x/menit
- Cairan NGT berwarna hijau
- Muntah klien berwarna hijau
- Data Leb : tgl 01-03-2019
Leukosit = 16800
- Data Leb : tgl 02-03-2019
Leukosit = 18100
- Urin : tgl 02-03-2019
Kejernihan agak keruh
- PH=6,0
- Bakteri=positif
E. IMPLEMENTASI / PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR)
diharapkan nomotermia
bebas tanda-tanda infeksi,
- Mencapai penyembuhan
luka tepat waktu
32
yang baik
3. Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan, catat
karakteristik dari adanya inflamasi
4. Pantau suhu tubuh secara teratur
5. Observasi warna/ kejernihan urin,
catat adanya bau busuk( tidak enak)
6. Batasi pengunjung yang dapat
menularkan infeksi
7. Kolaborasi :
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
 No.
Tanggal / Waktu Tindakan keperawatan dan hasil Evaluasi
Dx
1 02 Maret 2019 1. Mengobservasi TTV klien 11.40
H : TD : 100/70 mmHg
08.00 S : Klien mengatakan sesak mulai
RR : 42 x/m
berkurang
N : 84 x/m
O : TTV : TD : 110/80 mmhg,
0
SB : 38,5 C
S : 37°C,
2. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat
08.10 RR : 30x/mnt,
ketidakteraturan pernapasan
N : 80x/mnt
H : Klien bernafas dengan bantuan O2 3liter
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin. Klien bernafas dengan bantuan O2
H : - Pasien diberi posisi semi fowler
08.15 3 liter
- Pasien merasa sedikit nyaman dengan posisi tersebut
Terpasang DC dan NGT
Terpasang Infus RL 30tpm dan
Glukosa 5% 30tpm
1. Mencatat status neurologis dengan GCS
A : Masalah teratasi sebagian
H : E3 M6 V4 kesadaran somnolen
2. Menghindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, P : Intervensi di lanjutkan 1- 8
pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang
2 08.20 berkepanjangan 11.50
H : Klien mengerti dan mau melakukan yang dianjurkan
S : - Klien mengatakan masih lemas
perawat
08.25 - Klien mengatakan sesak
3. Memberikan proris supos
H : suhu 37°c berkurang
O : GCS = 13 terpasang oksigen 2
1. Memberikan aseptik dan antisept

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 33

 08.30 H : Klien dan keluarga bisa melakukan apa yang dianjurkan liter
perawat A : Masalah teratasi sebagian
2. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan,
08.35 P : Intervensi dilanjutkan 1- 8
catat karakteristik dari adanya inflamasi
H : Luka klien terlihat tertutup dengan kasa steril
3. Mengobservasi warna/ kejernihan urin dan mencatat adanya
3 08.37 bau busuk (tidak enak) 11.55
H : warna urin kemerahan (pink). Tidak ada bau
S : Klien mengatakan sudah sedikit
4. Membatasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi
H : Keluarga klien bisa mengerti dengan apa yang dianjurkan nyaman
08.40 O : TTV : TD : 110/80mmhg,
S : 37°C,
RR : 30x/mnt,
08.45 N : 80x/mnt,
Urin berwarna kecoklatan
A : Masalah teratasi
08.50 P : Intervensi di hentikan.

1 3 Maret 2019 1. Mengobservasi TTV klien 12.12

H : TD : 110/80 mmHg
07.15 S : Klien mengatakan sesak
RR : 30 x/m
berkurang
N : 80 x/m
O : TTV : TD : 110/80 mmhg,
0
SB : 37 C
S : 37°C,
2. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat
07.10 RR : 30x/mnt,
ketidakteraturan pernapasan
N : 80x/mnt

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 34

 H : Klien bernafas dengan bantuan O2 3 l/m Terpasang DC dan NGT
3. Mencatat ketidak teraturan pernapasan
07.15 Terpasang Infus RL 30tpm dan
H: Napas cepat dan dangkal. Menggunakan otot bantu napas
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin. Glukosa 5% 30tpm
H : - Pasien diberi posisi semi fowler
07.20 A : Masalah teratasi sebagian
- Pasien merasa sedikit nyaman dengan posisi tersebut
P : Intervensi di lanjutkan 1- 6

1. Mencatat status neurologis dengan GCS

H : E3 M6 V4 kesadaran somnolen
2. Memantau adanya gelisah yang meningkat
H : Klien cenderung tidur
2 07.25 3. Menghindari batuk yang berlebihan, muntah, menegdan, 12.17
pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang S : - Klien mengatakan masih lemas
07.30 berkepanjangan O : GCS = 13
H : Klien mengerti dan mau melakukan yang dianjurkan
Terpasang oksigen 2liter
perawat
07.35 A : Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan proris supos
H : suhu 37°c P : Intervensi dilanjutkan 1- 8

07.40

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 35

 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Trauma kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala
dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala
hebat juga bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada otak.
Penyebabnya adalah karena adannya benturan yang terjadi di otak yang disebebkan
oleh erbagai hal, diantarannya adalah kecelakaan, yang merupakan penyebeb terbesar
adannya trauma kepala.
Jika terjadi trauma kepala dengan kekuatan/gaya akeselereasi, deselerasi dan
rotatorik akan menimbulkan lesi atau perdarahan di berbagai tempat sehingga timbul gejala
deficit neurologist berupa babinski yang positif dan GCS kurang dari 15 (Sindrom Otak
Organik). Dari trauma kepala tersebut juga bisa terjadi pergerakan, penekanan dan
pengembangan gaya kompresi yang destruktif sehingga otak akan membentang batang otak
dengan sangat kuat dan terjadi blokade reversible terhadap lintasan assendens retikularis
difus serta berakibat otak tidak mendapatkan input afferent yang akhirnya kesadaran hilang
selama blockade tersebut berlangsung. Dari trauma kepala tersebut juga bisa berdampak pada
sistem tubuh yang lainnya.
Trauma kepala mempunyai beberapa macm klasifikasi berdasarkan letak, penyebab
danlainnya, komplikasi pada trauma kepala pu mempinyai pengaruh yangbesar terhadap
kerja otak.
Otak adalah bagian terpenting dari tubuh kita, olej karena itu kita harus
melindunginnya dari segala macam hal yang data menyebabkan salah satu fungsinnya
terganggu, sebagai contohny adalah massalah trauma kepala yang seharusnya dapat kita
kendalikan yaitu dengan lebih berhati-hati terhadap keadaan tubuh kita.

B. SARAN
Semoga deengan pembuatan makalah ini, teman-teman semuannya dapat lebih
memahami tentang masalah Trauma kepala dan khususnya adalah agar sebabgai mahasiswa

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 36

 keperawatan kita harus dapat membuat sebuah ASKEP yang baik untuk dijalankan kepada
pasien-pasien kita nantinnya.

DAFTAR PUSTAKA

Referensi Internet :

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 37

 Ali Amran. /2012/11/ Ckr Cedera Kepala Ringan.
http://asuhankeperawatandankasus.blogspot.com.html. Akses tanggal 02 Maret
2019, Pukul 15.35

Harlenseptianitasil. /2014/05/ Makalah Askep Teoritis Cedera Kepala.

http://blogspot.com.html. Akses tanggal 02 Maret 2019, Pukul 15.40

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan (CKR) 38