INFARK
A. Bioadata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 63 Tahun
c. Alamat : DESEL DK
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : BURUH HARIAN
f. Tanggal masuk : 30 Desember 2017
g. Diagnosa medis : Nstemi klup II
h. Nomor register : CM 672076
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
2. Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 30 desember 20017 jam 20.15 wib klien mengeluh sakit dada
sebelah kiri dan sesak napas, oleh istri klien, klien dibawah kerumah sakit
untuk mendapatkan pertolongan, saat pengkajian pada tanggal 8 januari 2018
di dapatkan klien mengeluh nyeri dada dengan skala nyeri 3, nyeri dirasa
hilang timbul nyeri muncul pada waktu yang tidak pasti.
3. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan penyakitnya sangat mempengaruhi aktivitasnya klien takut
tidak bisa lagi bekerja untuk mencari nafkah.
4. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien mengharapkan selama dirawat diRS dapat sembuh dari penyakit yang di
derita pasien saat ini, klien berharap agar dapat bisa bekerja kembali, untuk
mencukupi kebutuhan biaya hidup sehari-hari.
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang
lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik
Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada
serumen, pendengaran baik
Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang
O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul.
Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O
Dada
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot
intercosta
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Pe : Timpani
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat,
tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Nacl
0,9% 10 tetes / menit di tangan kiri.
Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid.
1. Pemeriksaan penunjang
EKG
Tanggal 31 Desember 2017
AF, Rate= 100x/menit, axis normal, QRS = 0,08 detik, T inverted di V5 dan
V6.
RO THORAK
CTR 47%, tidak ada pembesaran pada jantung klien
LABORATORIUM
Tanggal 1 januari 2018
M MODE
AO 27 Mm
LA 40 Mm
RVDd 19 Mm
IVSd 10 Mm
LVIDs 55 Mm
LVPWd 11 Mm
IVSs 15 Mm
LVIDs 44 Mm
LVPWs 14 Mm
LPEF (teichz) 42 %
LVFS 20 %
LVMi 170 g/m2
DISKRIPSI
LA dilatasi LVH eksentrik
Hipokinetik basal sampai apikal
Penurunan LV fungsi sistolik dengan E/42%
Gangguan awal fungsi diastolik dengan E/A 0,08%
PE(-), trombus (-)
Terapi yang diberikan
O2 3L/m nasal kanul bila sp o2 90 %
Ivfd Nacl 0.9% 8 tpm
Inj arixtra 2.5/24jam SC
Furosemide 40mg /24 jam
Brilinta 90mg/12 jam
Captopril 6.25/8 jam
Bisoprolol 1.25/24 jam
Atorvastatin 40mg/24 jam
Lanzoprazole 30mg/24 jam
Dizepam 5mg/24 jam
ANALISA DATA
Tanggal 8 januari 2018
Intensitas ringan
Nyeri datang secara tiba tiba Nyeri angina
Penurunan curah
jantung
3 Ds : klien mengatakan dada kiri Iskemia Intoleransi aktivitas
terasa sakit dan badan lemas
Do : Nstemi
Aktivitas klien di bantu
perawat dan keluarga Suplai o2 menurun
Klien hanya berbaring di
tempat tidur Penurunan
Td 100/80mmhg kemampuan tubuh
T 37’c
Kelemahan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
P : Pertahankan intervensi
1
Mengobservasi nyeri yang dialami klien,
Respon di dapat : klien mengatakan nyeri S :
tidak di rasakan mulai tadi malam pak’’ Klien mengatakan nyeri dada sudah
tidak di rasakan lagi sejak tadi malam
Memberikan posisi yang nyaman pada klien,
Klien mengatakan bahwa hari ini
Respon : klien lebih nyaman dengan posisi
akan dilakukan pemasangan ring
semi fowler
( PCI )
O:
Memberikan informasi tentang nyeri yang di
Klien tampak rileks
alami, Respon klien mengatakan mengerti
kenapa dadanya nyeri dan tau tentang Klien kooperatif dalam menerima
3
Memberikan informasi tentang aktivitas dan
pengeruh aktivutas terhadap kondisi klien, S :
Respon klien mengerti dan memberikan Klien mengatakan ia sidah
respon positif terhadap informasi beraktivitas seperti biasa
Klien mengatakan nyeri dada sudah
Mengoservasi sumber energi yang adekuat,
tidak di rasakan sejak tadi malam dan
Respon : di dapat klien makan seperti biasa
rasa lelah sudah berkurang
sama seperti saat klien sebelum masuk
O:
rumah sakit
Klien tampak tenang
support kepada klien, Respon : klien sangat Klien ditemani keluarga dalam
10 januari 1
2018
09.00 wib
Mengobservasi nyeri dada yang di alami
klien, Respon : klien mengatakan nyeri dada
09.15 wib sudah tidak di rasakan lagi, hanya nyeri S :
sedikit diarea pemasangan PCI Klien mengatakan nyeri dada sudah
Memberikan posisi yang nyaman pada klien tidak dirasakan lagi
Mengevaluasi kembali tentang tehnik O :
relaksasi Respo : klien mengatakan sudah Klien tampak rileks
mengerti tentang tehnik relaksasi, klien bisa TTV dalam batas normal
mengulangi apa yang di ajarkan perawat Klien rencana pulang sore nanti
11.00 2 Anjurkan klien untuk minum obat secara A : Masalah teratasi
teratur di rumah P : intervensi dihentikan
Klien pulang sore atas persetujuan dokter
Mengobservasi kelelahan dan rasa nyeri
dada, Respon : klien mengatakan nyeri dada
dan rasa cepat lelah sudah berkurang S:
Klien mengatakan rasa cepat lelah
Memonitor pernafasan klien, Respon :
sudah berkurang dan nyeri dada
pernafasan klien dalam batas normal, suara
sudah tidak di rasakan lagi
napas normal
O:
Klien tampak rileks
Mengobservasi irama jantung, Respon :
irama jantung normal tidak ada suara TTV dalam batas normal