Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tumor Jaringan Colli/Leher

(Praktek Keperawatan Dewasa II)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenten

Nama Mahasiswa : Hudromi Hidayat

NIM : 1013031049
Program : S1 Keperawatan
Study : Praktek Keperawatan Dewasa 2
Kasus : Tumor Jaringan Lunak Colli/ Leher
Rumah Sakit : RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Ruangan : Anggrek 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA II

DATA DEMOGRAFI
NamaKlien : Ny. K L/P *
Dx Medis : Tumor Jaringan Lunak Colli
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kembang
T/RW 013/004 Keluruhan Cilayung kecamatan Cikeusal
Kota Serang Provinsi Banten
PenanggungJawabKlien
Nama : Tn. A L/P*
Usia : 26 tahun
HubungandenganKlien : Suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidaktepat
*** Jikaada

PENGKAJIAN
WaktuMasukRumahSakit
Tanggal .17-07-2016 WaktuMasukRS 11:00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................
 SaatDikajiTanggal: 17-07-2016
Kesadaran Composmentis TD 110/70 mm/Hg Nadi 50 x/menit RR 20. x/menit Suhu 36,7 0C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal 20 Juli 2016
Klien mengeluh nyeri di bagian postop

Alasan Masuk RS: Adanya benjolan di leher sebelah kiri

Klien datang dari poliklinik 3 hari kemarin mengeluh ada benjola di leher sebelah kiri, pada saat dikaji
pada tanggal 20 Juli 2016 pukul 09.20 WIB. Klien mengeluh nyeri di bagian postop, nyeri dirasakan terus
menerus bahkan ketika tidur masih terasa, nyeri sepeti disayat-sayat, nyeri tersebut tidak menyebar dan
skala nyeri ketika di kaji yaitu skala 7 dari 1-10 skala. Ketika menelan juga nyeri maih terasa tetapi tidak
terlalu sakit. Sedikit sakit kepala, klien terpasang infus RL 20 tetes /menit di ekstremitas kanan.

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan baru ketahuan yaitu sekitar 2 tahun yang lalu dileher sebelah kirinya. Klien
mengatakan SMRS pernah melakukan pengobatan berjalan di puskemas daerahnya sekitar bulan mei
2016 kemarin mengenai pengobatan benjolan yang ada di leher sebelah kiri klien, diselingi juga
pegobatan yang dilakukan ketabib di daerahnya, namun tak kunjung sembuh. Sebelumnya belum pernah
dirawat sama sekali di RS. Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi mie setiap harinya. Klien juga
mengatakan tidak punya riwayat alergi, maupun diabetes dan hipertensi.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dianatara keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama yaitu
keponakannya, riwayat penyakit menular tidak ada, dan keluarga juga tidak ada riwayat penyakit
hipertensi, diabetes dll.

4. Genogram
 Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Kien dengan tumor colli

: Perempuan yang mempunyai tumor colli

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Klien mengatakan SMRS pernah melakukan pengobatan berjalan di puskemas daerahnya sekitar bulan
mei 2016 kemarin mengenai pengobatan benjolan yang ada di leher sebelah kiri klien, diselingi juga
pegobatan yang dilakukan ketabib di daerahnya, namun tak kunjung sembuh.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pada saat dikaji tanggal 19-07-2016 :
 Keadaan umum :
Sadar
 GCS : E= 4, V= 6, M= 5 (15)
 TTV : TD 110/70 mm/Hg Nadi 50 x/menit RR 20. x/menit Suhu 36,7 0C
 Perpis sistem Integumen :
 Inspeksi : Konjungtiva ananemis, warna kulit terlihat normal, kebersihan kulit terlihat bersih dan lembab,
mukosa mulut lembab, terdapat luka postop di leher sebelah kiri, karakteristik luka post oprasi : tidak ada
nanah, tidak ada bau, tidak ada jaringan terbuka.
 Palpasi : tekstur kulit teraba halus
Sudah tidak teraba jaringan tumor colli atau leher setelah postop, akan tetapi sebelumnya teraba, luka
postop terasa nyeri ketika di palpasi. CRT kebali dalam 2 detik, akral hangat, teraba hangat.
 DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK
( Perfis sistem terkait)
 Kepala : kulit kepala bersih tidak ada lesi dan rambut teraba lembab
 Wajah : konjungtiva an anemis, warna kulit tidak pucat, tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan, pada
mulut mukosa tidak tampak kemerahan dan bibir terlihat lembab
 Leher : Terdapat luka post op sebelah kiri, nyeri ketika di palpasi
 Dada : bentuk normal dan pengembangan dada tampak simetris, RR = 20 x/menit, pada saat diperkusi
resonan dari ICS 1-6 kanan dan 1-2 kiri, terdengan dullnes di ICS 2-6 kiri.
 Abdomen kulit terlihat bersih dan lembab, tidak ada nyeri tekan bising usus 8x/menit.
 Ekstremitas atas : kulit tampak bersih tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan , kekuatan otot 4.
 Ekstremitas bawah : kulit tampak bersih dan lembab, tidak ada lesi dan nyeri tekan
 Genetalia : tidak sempat terkaji.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Klien terlihat cemas sebelum postop dengan oprasinya, klien menjawab pertanyaan perawat dengan
baik,klien tidak merasa terganggu dengan susana disekitarnya, Komunikasi dengan keluarga baik.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS
NUTRISI Makan 3 x 1 hari 3 x sehari tidak ada
keluhan
ELIMINASI BAB DAN 1 x sehari Tidak ada keluhan
BAK
ISTIRAHAT TIDUR 6 jam per hari 6 jam perhari, kada suka
terbangun.
HYGIENE DIRI Baik Hanya di lap/dibilas 1 x
belum sikat gigi.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal InterpretasiHasil
Lab
11-07- HEMATOLOGI
16  Hemoglobin 13,50 g/dL 12,00 – 15,30 Normal
  Leukosit 5,040,00 /uL 4.400,00 – Normal
 Hemaktokrit 40,00 % 11,300,00 Normal
 Trombosit 302.000,00 35,00 – 47,00 Normal
 Bleeding time /uL 140.000,00- Normal
 Clooting time 1 menit 440.000,00 Normal
KIMIA DARAH 7 menit < 7 menit
 Gula darah sewaktu 5,00 – 15,00 Normal
112,00 mg/dL
70,00 – 140,00

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TANGGAL:............................................
HASIL PEMERIKSAAN:........................

PEMBERIAN THERAPY
ORAL INJEKSI CAIRAN INFUS
Ceftriaxone 2x1 1 gr RL 20 TPM

Ranitidin 2x1 25 gr

Katerolac 2x1 30 gr

MONITORING INTAKE OUTPUT

INFUS OUTPUT
Minum 20 cc BAK 150 cc

Infus 500

PATOFLOW
Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup

Tumor colli

Benjolan/pembengkakan
Perubahan citra tubuh
 Merasa khawatir

Defisit pengetahuan
kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer

menurunnya daya tahan tubuh

Resiko infeksi
Respon hipotalamus
Nyeri akut

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow
1. DS : Klien mengatakan nyeri dibagian
leher sebelah kiri Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
DO :
 TTV Tumor colli
: TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/menit , R
20. x/menit, Suhu 36,7 0C
 Skala nyeri 7
 Nyeri ketika menelan Benjolan/pembengkakan
 Nyeri tekan di area luka kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer

Respon hipotalamus
2. DS : Klien mengeluh nyeri di area Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
postop
DO : Tumor colli
 Terputusnya kontinuitas jaringan
 Kerusakan integritas kulit
 Klien terlihat kesakitan meringis
Benjolan/pembengkakan
kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer

menurunnya daya tahan tubuh

Resiko infeksi
3. DS : Klien mengatakan tidak tahu Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
dengan masalah penyakit dan
penyebabnya. Tumor colli
DO :
 Klien tampak bingung dengan dengan
penyakitnya
 Tidak dapat mengetahui dan penyebab Benjolan/pembengkakan
penyakitnya

Perubahan citra tubuh

Merasa khawatir

Defisit pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan pajanan ( informasi tentang penyakit )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K
Diagnosa Medis : Tumor Jaringan Lunak Colli
 Kriteria Hasil INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Nyeri b/d agen cedera fisik (post op)  Pain level  Pain Management  Observasi re
Ditandai dengan :  Pain control  Analgenic administration Lakukan pen
DS : Klien mengatakan nyeri dibagian  Comport level  Ajarkan tekn
leher sebelah kiri Setelah dilakukan  Kurangi fakto
DO : tindakan  Tingkatkan is
 TTV keperawatan 2 x 24  Kolaborasi d
: TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/menit , R jam nyeri dapat  Monitoring T
20. x/menit, Suhu 36,7 0C berkurang RR )
 Skala nyeri 7 Dengan kriteria hasil
 Nyeri ketika menelan :
 Nyeri tekan di area luka - Mampu mengontrol
nyeri ( tahu
penyebab nyeri )
- Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Melaporkan nyeri
berkurang dengan
(manajemen nyeri)
- Mampu
menggunakan teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Resiko infesi b/d adanya injuri (post op) Immune status  Infection control  Lakukan per
Ditandai dengan :  Knowledge :  Bersihkan lin
DS : Klien mengeluh nyeri di area infection control  Tingkatkan in
postop Setelah dilakukan  Infeksi kondi
DO : tindakan keluarga terh
 Terputusnya kontinuitas jaringan keperawatan 2 x24  Monitoring ta
 Kerusakan integritas kulit jam, tanda tanda
Klien terlihat kesakitan meringis infeksi tidak
Ditandai dengan :
- Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timnulnya
infeksi
 - Jumlah leukosit
dalam batas normal
Defisit pengetahuan b/d pajanan  Knowledge : diases  Teaching : disease  Sediakan inf
(informasi tentang penyakit) proses proses kondisinya de
Ditandai dengan :  Knowledge : health  Gambarkan
DS : Klien mengatakan tidak tahu behavior tepat
dengan masalah penyakit dan Setelah dilakukan  Berikan peni
penyebabnya. tindakan pengetahuan
DO : keperawatan 1 x 24 secara spesif
 Klien tampak bingung dengan dengan jam, klien mampu  Identifikasi k
penyakitnya paham dan cara yang tep
 Tidak dapat mengetahui dan penyebab mengetahui apa
penyakitnya penyakitnya
Ditandai dengan :
- Pasien dan keluarga
menyatakan
tentangan penyakit
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
sudah dijelaskan oleh
perawat maupun tim
medis lainnya.

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N TANGGA DIAGNOS IMPLEMENTA EVALUASI PARA

O L & JAM A KEP SI F
1. 19-07- 1 - Melakukan S:
2016 pengkajian - Klien mengatakan nyeri masih
nyeri mulai sedikit berkurang
h/ luka berada O:
di skala 7 - Nyeri tampak mulai berkurang
- Melakukan yaitu di sklala 6
teknik non - Klien tampak rilek
farmakologi A:
dengan - Masalah belum teratasi
 relaksasi tarik lanjutkan intervensi
nafas dalam P:
h/tampak - Kaji luka dan skala nyeri
sedikit rilek - TD
- 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/menit
Mengobser , R 20. x/menit, Suhu 36,7 0C
vasi reaksi -
nonverbal

2. 20-07- 2 - Menganjurkan S:
2016 klien untuk - Klien mengatakan istirahatnya
beristirahat sudah baik
h/ klien tampak O:
istirahat - Klien tampak istirahat dengan
dengan baik baik
walau masih - Melakukan personal hygine
kadang dengan baik
terbangun A:
karena nyeri Masalah sudah teratasi
timbul seketika
- Melakukan P:
personal Hentikan intervensi.
hygine/meman
dikan pasien
dengan cara
dibilas
h/ klien tampak
bersih

3. 20-07- 3 - Melakukan S:
2016 penyuluhan - Klien mengatakan sudah
kepada pasien mengerti tentang penyakit dan
dan keluarga tanda gejalanya
h/ O:
pengetahuan - Klien tampak mengerti dengan
tentang penyakit dan tanda gejalanya
penyakitnya yang diterangkan oleh perawat
- Mengenalkan A:
tanda dan Masalah sudah teratasi
gejala P:
penyakitnya Intervensi dihentikan.
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa
19-07- 1 S:
2016 - Klien mengatakan nyeri masih mulai sedikit berkurang
O:
- Nyeri tampak mulai berkurang yaitu di sklala 6
- Klien tampak rilek
A:
- Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
P:
- Kaji luka dan skala nyeri
- TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/menit , R 20.
x/menit, Suhu 36,7 0C
20-07- 2 S:
2016 - Klien mengatakan istirahatnya sudah baik
O:
- Klien tampak istirahat dengan baik
- Melakukan personal hygine dengan baik
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Hentikan intervensi.
20-07- 3 S:
2016 - Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit
dan tanda gejalanya
O:
- Klien tampak mengerti dengan penyakit dan tanda
gejalanya yang diterangkan oleh perawat
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan.
Diposkan