PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung no.91 Sukorejo-Bansasalsari-Jember

INDIKATOR PPI TAHUN 2021

No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran

2 Dimensi Mutu
3 Tujuan

4 Definisi Operasional

5 Jenis Indikator

6 Satuan Pengukuran
7 Numerator (pembilang)
8 Denominator (penyebut)
9 Target Pencapaian
10 Kriteria:
11 Formula

12 Desain Pengumpulan Data

13 Sumber Data

14 Instrumen Pengambilan Data

15 Frekuensi Pengumpulan Data
16 Periode Pelaporan Data
17 Periode Analisis Data
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
18 Penyajian Data
19 Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung no.91 Sukorejo-Bansasalsari-Jember

INDIKATOR PPI TAHUN 2021

Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan
bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan.
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang PPI di fasilitas pelayanan kesehatan, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasilitas pelayanan kesehatan harus melaksanakan program PPI.
3. Pedoman Pengelolaan limbah rumah sakit rujukan, rumah sakit darurat dan puskesmas
yangmenangani pasien covid-19, Kemenkes RI, Tahun 2020.
4. Pedoman Teknis Pencegahan dan pengendalian Infeksi di fasilitas pelayanan tingkat pertama,
Direktorat jenderal pelayanan kesehatan kementerian kesehatan RI, Tahun 2020.
5. Penilaian Kinerja Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2020

Keselamatan dan Efektifitas

1. Mengukur pembuangan limbah benda tajam pada ruangan Tindakan, Gigi, Laboratorium, KB dan
ruangan bersalin
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.

1. Semua limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak benda tajam (safety
box) yang kuat, tahan air, tahan tusukan, berwarna kuning atau kotak
benda tajam yang diberi label limbah benda tajam
2. Pembuangan limbah benda tajam memnuhi stansar bila jarum suntik habis pakai tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak disarungkan kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box dekat lokasi,
wadah ditutup dan diganti setelah 3/4 bagian terisi dengan limbah

Proses

Persentase (%)
Jumlah safety box dengan jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan
kembali (recapping)
Jumlah safety box yang diamati
100%
Kriteria Inklusi:
• safety box dengan jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan kembali
Jumlah safetywadah
(recapping), box dengan
digantiPembuangan limbahterisi
setelah 3/4 bagian benda tajamlimbah
dengan memenuhi standar
Kriteria Eksklusi: x 100%
• Tidak ada Jumlah safety box yang diamati

Survey 1x dalam sebulan

Sumber data primer yaitu daftar tilik dan Register

daftar tilik dan register

1x dalam sebulan
Bulanan
Tribulan
Tabel
Penanggung Jawab PPI
Tabel
Penanggung Jawab PPI
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung no.91 Sukorejo, Bangsalsari
JEMBER

Ceklist Monitoring Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

Unit Layanan :
Tanggal :
Jumlah Box :
Berat :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
NO Langkah Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Petugas melakukan prosedur cuci tangan

2 Petugas Menggunakan APD level 2

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak

3
khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

4 Wadah ada identitas ruangan

5 Wadah tahan tusukan ada / tersedia

Kotak limbah benda tajam jika sudah ¾ penuh

6
ditutup rapat dan di bawa ke TPS

7 Jarum suntik habis pakai tidak ditekuk

8 Jarum suntik habis pakai tidak dipatahkan

Jarum suntik habis pakai tidak tidak disarungkan

9
kembali (recapping)

Jarum suntik habis pakai dibuang dalam wadah

10 penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi
11 Isi safety box hanya benda tajam

Total

Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate)

Total, pada kolom "Ya" diisi jumlah "Ya", pada kolom "Tidak" diisi jumlah "Tidak"
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate), diisi jumlah "Ya" dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100%

Jember,
Mengetahui,
……………….
Plt. Kepala Puskesmas Sukorejo Petugas Monitoring

dr. RATNA INAWATI S

NIP19801219 200904 2 001 ……………………………
 ERIK WEDAYANTI
4 RUANG KIA ILMI
Total

Ely masrifah
5 RUANG BP dr.Aprina Radinka
Total
Khoirul A
6 RUANG TB
Total

laili dian
7 LABORATORIUM
Total

dr.dito
8 RUANG GIGI Elizabeth
Total

KUSMIYATI
9 RUANG LOKET SUHARTININGSIH
Total
KASIH
10 FARMASI YUSI
Total

Keterangan :
1. Petugas yang patuh dengan nilai prosentase 100%
2. Petugas yang tidak patuh dengan nilai prosentase < 100%
Cara menghitung capaian :
Jumlah Petugas yang patuh
x 100
Jumlah Petugas yang patuh + yang tidak patuh

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Sukorejo Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI S ……………………………

NIP19801219 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung no.91 Sukorejo, Bangsalsari
kode pos 68154
kode pos 68154

Form Rekap Bulanan Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar
TAHUN :
TARGET : 100%

No Unit layananan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Total

Jumlah petugas yang patuh

1 RUANG UGD Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Jumlah petugas yang patuh

2 RUANG RAWAT INAP Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Jumlah petugas yang patuh

3 RUANG VK Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Jumlah petugas yang patuh

4 RUANG KIA Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Jumlah petugas yang patuh

5 RUANG BP Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Jumlah petugas yang patuh

6 RUANG TB Jumlah yang tidak patuh

6 RUANG TB

Compliance Rate (CR)

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596

kode pos 68154

Form Laporan dan Evaluasi Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

Triwulan ke :…………………..
Bulan :…………………..
Target : 100%

Unit Layanan Pendaftaran Pem. Umum Gigi Farmasi KIA TB Laboratorium UGD Ruang Bersalin Rawat Inap Total

Jumlah petugas yang patuh

Jumlah yang tidak patuh

Compliance Rate (CR)

Cara menghitung capaian :

Jumlah Petugas yang patuh
x 100
Jumlah Petugas yang patuh + yang tidak patuh

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Sukorejo Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI S ……………………………

NIP19801219 200904 2 001 Nip………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
JEMBER

Analisa Masalah Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar
Periode : ____________

ANALISA PENYEBAB MASALAH (Man, Money,

NO Indikator Mutu PPI PENYEBAB MASALAH PRIORITAS PENYELESAIAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
Methode, Machine, Environment )

Kepatuhan Petugas Terhadap

1 Pembuangan limbah benda
tajam memenuhi standar

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Jember, ……………….
Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI SUSENO ……………………………

NIP19801219 200904 2 001 Nip………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
JEMBER

Rencana Tindak Lanjut Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

NO KEGIATAN WAKTU SASARAN METODE PETUGAS LOKASI

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI SUSENO ……………………………

NIP.19801219 200904 2 001 Nip………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
JEMBER

Evaluasi Tindak Lanjut Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

Periode : __________

EVALUASI
NO KEGIATAN WAKTU / JADWAL SASARAN METODE PETUGAS LOKASI
PROSES HASIL

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI SUSENO ……………………………

NIP.19801219 200904 2 001 Nip………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596

kode pos 68154

FORM LAPORAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UPT PUSKESMAS SUKOREJO

Capaian Kegiatan/Program
Target Tahun Target Pencapaian Ketercapaian
Total Cakupan Riil Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator mutu ppi 2021 (dalam Sasaran (dalam satuan Target Tahun
Sasaran (%) Masalah Lanjut
%) sasaran) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des 2021

Kepatuhan petugas
1 100%
menggunakan APD
Kepatuhan prosedur desinfeksi
2 dan/atau sterilisasi alat setelah 100%
tindakan
Kepatuhan prosedur
3 100%
pencegahan penularan infeksi

Pembuangan limbah benda

4 100%
tajam memenuhi standar

Kepatuhan Prosedur Cuci

5 100%
Tangan

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Sukorejo Penanggung jawab PPI
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Balung no 91 Sukorejo Kec Bangsalsari Telp(0331)713596
JEMBER

Jadwal monitoring Kepatuhan Petugas Terhadap Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar

Bulan :
No Unit Layanan Minggu ke- Minggu ke- Minggu ke- Minggu ke-
1 BP UMUM √
2 Kesehatan Gigi √
3 KIA/KB √
4 Farmasi √
5 Loket dan Rekam Medis √
6 Ruang TB √
7 Laboratorium Sederhana √
8 Rawat Inap √
9 UGD √
10 Bersalin / VK √

Mengetahui, Jember, ……………….

Plt. Kepala Puskesmas Sukorejo Penanggung jawab PPI

dr. RATNA INAWATI S ……………………………

NIP19801219 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung no.91 Sukorejo, Bangsalsari
JEMBER

Register pelaporan Pembuangan limbah benda tajam

Bulan :

NO Tanggal Nama Petugas Unit Layanan Jenis Limbah Jumlah Berat Tanda tangan

Jember, ……………….
Ptugas Kesling

……………………………
Nip………………………..