Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tumor Jaringan

Colli/Leher (Praktek Keperawatan Dewasa II)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenten

Nama Mahasiswa : Hudromi Hidayat

NIM : 1013031049
Program : S1 Keperawatan
Study : Praktek Keperawatan Dewasa 2
Kasus : Tumor Jaringan Lunak Colli/ Leher
Rumah Sakit : RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Ruangan : Anggrek 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA II

DATA DEMOGRAFI
NamaKlien : Ny. K L/P *
Dx Medis : Tumor Jaringan Lunak Colli
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kembang
T/RW 013/004 Keluruhan Cilayung kecamatan Cikeusal
Kota Serang Provinsi Banten
PenanggungJawabKlien
Nama : Tn. A L/P*
Usia : 26 tahun
HubungandenganKlien : Suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidaktepat
*** Jikaada

PENGKAJIAN
WaktuMasukRumahSakit
Tanggal .17-07-2016 WaktuMasukRS 11:00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

SaatDikajiTanggal: 17-07-2016
Kesadaran Composmentis TD 110/70 mm/Hg Nadi 50 x/menit RR 20. x/menit
Suhu 36,7 0C
 RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal 20 Juli 2016
Klien mengeluh nyeri di bagian postop

Alasan Masuk RS: Adanya benjolan di leher sebelah kiri

Klien datang dari poliklinik 3 hari kemarin mengeluh ada benjola di leher sebelah kiri, pada saat dikaji
pada tanggal 20 Juli 2016 pukul 09.20 WIB. Klien mengeluh nyeri di bagian postop, nyeri dirasakan
terus menerus bahkan ketika tidur masih terasa, nyeri sepeti disayat-sayat, nyeri tersebut tidak
menyebar dan skala nyeri ketika di kaji yaitu skala 7 dari 1-10 skala. Ketika menelan juga nyeri maih
terasa tetapi tidak terlalu sakit. Sedikit sakit kepala, klien terpasang infus RL 20 tetes /menit di
ekstremitas kanan.

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan baru ketahuan yaitu sekitar 2 tahun yang lalu dileher sebelah kirinya. Klien
mengatakan SMRS pernah melakukan pengobatan berjalan di puskemas daerahnya sekitar bulan
mei 2016 kemarin mengenai pengobatan benjolan yang ada di leher sebelah kiri klien, diselingi juga
pegobatan yang dilakukan ketabib di daerahnya, namun tak kunjung sembuh. Sebelumnya belum
pernah dirawat sama sekali di RS. Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi mie setiap harinya.
Klien juga mengatakan tidak punya riwayat alergi, maupun diabetes dan hipertensi.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dianatara keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama yaitu
keponakannya, riwayat penyakit menular tidak ada, dan keluarga juga tidak ada riwayat penyakit
hipertensi, diabetes dll.

4. Genogram
 Keterangan :
: Laki laki

: Perempuan

: Kien dengan tumor colli

: Perempuan yang mempunyai tumor colli

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Klien mengatakan SMRS pernah melakukan pengobatan berjalan di puskemas daerahnya sekitar
bulan mei 2016 kemarin mengenai pengobatan benjolan yang ada di leher sebelah kiri klien, diselingi
juga pegobatan yang dilakukan ketabib di daerahnya, namun tak kunjung sembuh.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pada saat dikaji tanggal 19-07-2016 :
Keadaan umum :
Sadar
GCS : E= 4, V= 6, M= 5 (15)
TTV : TD 110/70 mm/Hg Nadi 50 x/menit RR 20. x/menit Suhu 36,7 0C
Perpis sistem Integumen :
Inspeksi : Konjungtiva ananemis, warna kulit terlihat normal, kebersihan kulit terlihat bersih dan
lembab, mukosa mulut lembab, terdapat luka postop di leher sebelah kiri, karakteristik luka post
oprasi : tidak ada nanah, tidak ada bau, tidak ada jaringan terbuka.
Palpasi : tekstur kulit teraba halus
Sudah tidak teraba jaringan tumor colli atau leher setelah postop, akan tetapi sebelumnya teraba,
luka postop terasa nyeri ketika di palpasi. CRT kebali dalam 2 detik, akral hangat, teraba hangat.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

( Perfis sistem terkait)
 Kepala : kulit kepala bersih tidak ada lesi dan rambut teraba lembab
Wajah : konjungtiva an anemis, warna kulit tidak pucat, tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan,
pada mulut mukosa tidak tampak kemerahan dan bibir terlihat lembab
Leher : Terdapat luka post op sebelah kiri, nyeri ketika di palpasi
Dada : bentuk normal dan pengembangan dada tampak simetris, RR = 20 x/menit, pada saat
diperkusi resonan dari ICS 1-6 kanan dan 1-2 kiri, terdengan dullnes di ICS 2-6 kiri.
Abdomen kulit terlihat bersih dan lembab, tidak ada nyeri tekan bising usus 8x/menit.
Ekstremitas atas : kulit tampak bersih tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan , kekuatan otot 4.
Ekstremitas bawah : kulit tampak bersih dan lembab, tidak ada lesi dan nyeri tekan
Genetalia : tidak sempat terkaji.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Klien terlihat cemas sebelum postop dengan oprasinya, klien menjawab pertanyaan perawat dengan
baik,klien tidak merasa terganggu dengan susana disekitarnya, Komunikasi dengan keluarga baik.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS
NUTRISI Makan 3 x 1 hari 3 x sehari tidak ada
keluhan
ELIMINASI BAB DAN 1 x sehari Tidak ada keluhan
BAK
ISTIRAHAT TIDUR 6 jam per hari 6 jam perhari, kada suka
terbangun.
HYGIENE DIRI Baik Hanya di lap/dibilas 1 x
belum sikat gigi.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal InterpretasiHasil
Lab
11-07- HEMATOLOGI
16 Hemoglobin 13,50 g/dL 12,00 15,30 Normal
Leukosit 5,040,00 /uL 4.400,00 Normal
Hemaktokrit 40,00 % 11,300,00 Normal
Trombosit 302.000,00 / 35,00 47,00 Normal
Bleeding time uL 140.000,00- Normal
Clooting time 1 menit 440.000,00 Normal
KIMIA DARAH 7 menit < 7 menit
Gula darah sewaktu 5,00 15,00 Normal
112,00 mg/dL
70,00 140,00

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TANGGAL:............................................
HASIL PEMERIKSAAN:........................

PEMBERIAN THERAPY
ORAL INJEKSI CAIRAN INFUS
Ceftriaxone 2x1 1 gr RL 20 TPM

Ranitidin 2x1 25 gr

Katerolac 2x1 30 gr

MONITORING INTAKE OUTPUT

INFUS OUTPUT
Minum 20 cc BAK 150 cc

Infus 500

PATOFLOW
Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup

Tumor colli

Benjolan/pembengkakan
Perubahan citra tubuh

Merasa khawatir

Defisit pengetahuan
kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer
 menurunnya daya tahan tubuh

Resiko infeksi
Respon hipotalamus
Nyeri akut

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow
1. DS : Klien mengatakan nyeri dibagian
leher sebelah kiri Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
DO :
TTV : TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/me Tumor colli
nit , R 20. x/menit, Suhu 36,7 0C
Skala nyeri 7
Nyeri ketika menelan
Benjolan/pembengkakan
Nyeri tekan di area luka
kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer

Respon hipotalamus
2. DS : Klien mengeluh nyeri di area Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
postop
DO : Tumor colli
Terputusnya kontinuitas jaringan
Kerusakan integritas kulit
Klien terlihat kesakitan meringis
Benjolan/pembengkakan
kerusakan jaringan

invasif kuman

terputusnya kontinuitas jaringan,

pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer

menurunnya daya tahan tubuh

 Resiko infeksi
3. DS : Klien mengatakan tidak tahu Faktor Hormonal, genetik, gaya hidup
dengan masalah penyakit dan
penyebabnya. Tumor colli
DO :
Klien tampak bingung dengan dengan
penyakitnya
Tidak dapat mengetahui dan penyebab Benjolan/pembengkakan
penyakitnya

Perubahan citra tubuh

Merasa khawatir

Defisit pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan pajanan ( informasi tentang penyakit )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K
Diagnosa Medis : Tumor Jaringan Lunak Colli
Kriteria Hasil INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Nyeri b/d agen cedera fisik (post op) Pain level Pain Management Observa
Ditandai dengan : Pain control Analgenic administration Lakukan
DS : Klien mengatakan nyeri dibagian Comport level Ajarkan
leher sebelah kiri Setelah dilakukan Kurangi
DO : tindakan Tingkatk
TTV : TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/me keperawatan 2 x 24 Kolabora
nit , R 20. x/menit, Suhu 36,7 0C jam nyeri dapat Monitorin
Skala nyeri 7 berkurang RR )
Nyeri ketika menelan Dengan kriteria
Nyeri tekan di area luka hasil :
Mampu mengontrol
nyeri ( tahu
penyebab nyeri )
Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Melaporkan nyeri
 berkurang dengan
(manajemen nyeri)
Mampu
menggunakan teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Resiko infesi b/d adanya injuri (post op) Immune status Infection control Lakukan
Ditandai dengan : Knowledge : Bersihka
DS : Klien mengeluh nyeri di area infection control Tingkatk
postop Setelah dilakukan Infeksi k
DO : tindakan keluarga
Terputusnya kontinuitas jaringan keperawatan 2 x24 Monitorin
Kerusakan integritas kulit jam, tanda tanda
Klien terlihat kesakitan meringis infeksi tidak
Ditandai dengan :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timnulnya
infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas normal
Defisit pengetahuan b/d pajanan Knowledge : diases Teaching : disease Sediaka
(informasi tentang penyakit) proses proses kondisiny
Ditandai dengan : Knowledge : health Gambar
DS : Klien mengatakan tidak tahu behavior tepat
dengan masalah penyakit dan Setelah dilakukan Berikan
penyebabnya. tindakan pengetah
DO : keperawatan 1 x 24 secara sp
Klien tampak bingung dengan dengan jam, klien mampu Identifika
penyakitnya paham dan cara yang
Tidak dapat mengetahui dan penyebab mengetahui apa
penyakitnya penyakitnya
Ditandai dengan :
Pasien dan keluarga
menyatakan
tentangan penyakit
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
 sudah dijelaskan oleh
perawat maupun tim
medis lainnya.

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N TANGG DIAGNO IMPLEMENTA EVALUASI PARA

O AL & SA KEP SI F
JAM
1. 19-07- 1 Melakukan S:
2016 pengkajian Klien mengatakan nyeri
nyeri masih mulai sedikit berkurang
h/ luka berada O:
di skala 7 Nyeri tampak mulai
Melakukan berkurang yaitu di sklala 6
teknik non Klien tampak rilek
farmakologi A:
dengan Masalah belum teratasi
relaksasi tarik lanjutkan intervensi
nafas dalam P:
h/tampak Kaji luka dan skala nyeri
sedikit rilek TD
Mengobserva 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/men
si reaksi it , R 20.
nonverbal x/menit, Suhu 36,7 0C

2. 20-07- 2 - Menganjurkan S:
2016 klien untuk Klien mengatakan
beristirahat istirahatnya sudah baik
h/ klien O:
tampak Klien tampak istirahat dengan
istirahat baik
dengan baik Melakukan personal hygine
walau masih dengan baik
kadang A:
terbangun Masalah sudah teratasi
karena nyeri
timbul P:
seketika Hentikan intervensi.
- Melakukan
personal
hygine/mema
 ndikan pasien
dengan cara
dibilas
h/ klien
tampak bersih

3. 20-07- 3 - Melakukan S:
2016 penyuluhan Klien mengatakan sudah
kepada pasien mengerti tentang penyakit dan
dan keluarga tanda gejalanya
h/ O:
pengetahuan Klien tampak mengerti
tentang dengan penyakit dan tanda
penyakitnya gejalanya yang diterangkan
- Mengenalkan oleh perawat
tanda dan A:
gejala Masalah sudah teratasi
penyakitnya P:
Intervensi dihentikan.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa
19-07- 1 S:
2016 Klien mengatakan nyeri masih mulai sedikit berkurang
O:
Nyeri tampak mulai berkurang yaitu di sklala 6
Klien tampak rilek
A:
Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
P:
Kaji luka dan skala nyeri
TD 110/70 mm/Hg, Nadi 50 x/menit , R 20.
x/menit, Suhu 36,7 0C
20-07- 2 S:
2016 Klien mengatakan istirahatnya sudah baik
O:
Klien tampak istirahat dengan baik
Melakukan personal hygine dengan baik
A:
Masalah sudah teratasi
P:
 Hentikan intervensi.
20-07- 3 S:
2016 Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit dan tanda
gejalanya
O:
Klien tampak mengerti dengan penyakit dan tanda gejalanya
yang diterangkan oleh perawat
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan.