Anda di halaman 1dari 6

RESUME KEPERAWATAN

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Nama : EKA DAMAI YANTI


NPM : 1714901110108
Ruangan : Instalasi Bedah Sentral (IBS) Universitas Airlangga

A. Identitas Klien
Nama : Tn R
Umur : 42 Tahun
Diagnosa Medis : STT Abdomen susp Maligna Pro Biopsi K/P Eksisi
Tanggal pengkajian: 21 Februari 2018

B. Riwayat keluhan saat pengkajian


1. Riwayat keluhan saat pengkajian
Pre operasi:
Pasien mengatakan enam bulan lalu datang ke poli dengan keluhan ada benjolan pada
perut bagian atas, benjolan tersebut sebesar ibu jari namun tidak ada sakit saat di pegang
atau pun ditekan. Setelah enam bulan kemudian benjolan tersebut membesar dan pasien
kembali ke poli dan akhirnya doKter mengatakan untuk di operasi pada hari Rabu 21
februari 2018
2. Riwayat penyakit saat ini
TD: 130/78 mmHg, N: 61 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36,4oC, SPO2 : 99 %

C. Ceklist Preoperatif
No Ceklist Preoperatif Ruangan Kamar Operasi
1 Gelang identitas pasien benar dan telah dipasang √ √
2 Gelang alergi telah dipasang dan dicatat dalam medication chart - -
3 Surat persetujuan tindakan medik dan anestesi (jika perlu) diisi
√ √
lengkap dan ditanda tangani
4 Area operasi sudah diberi tanda (site marking) √ √
5 Premedikasi diberikan dan dicatat - -
6 Mandi antiseptic sejak 1 hari preop √ √
7 Persiapan kulit/ kompres antiseptic - -
8 Makan terakhir pukul: 18.00 √ √
9 Minum terakhir pukul: 22.00 √ √
10 Perhiasan, jepit rambut, kacamata, lensa kontak dilepas - -
11 Alat bantu dengar, gigi palsu dilepas (diberikan ke: - ) - -
12 Make-up dan cat kuku telah dibersihkan - -
13 Prothese (ortho, pacu jantung) - -
14 Enema berhasil/ tidak berhasil; Tampo anus (Ya/ Tidak) - -
15 Pengosongan kandung kemih √ √
16 Rencana antibiotic profilaksis (Ya/ Tidak) √ √

D. Data Fokus
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pemeriksaan status, catatan
medik dan obat-obatan.
b. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 42 Tahun
RMK : 681**
Diagnose medis : STT Abdomen susp Maligna
Tindakan : Pro Biopsi K/P Eksisi
Pemeriksan fisik/psikologi
TD: 130/78 mmHg, N: 61 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36,4oC, SPO2 : 99 %
Keluhan :Pasien merasa cemas dengan operasi yang akan dijalani.
c. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan cemas Rencana pembedahan Ansietas b.d Ancaman pada
dengan rencana tindakan status terkini (prosedur
operasinya Ansietas pembedahan)

DO :
Wajah pasien tampak tegang
Pasien tampak gelisah
TD: 130/78 mmHg, N: 61 x/menit,
R: 20 x/menit, T: 36,4oC, SPO2 :
99 %
d. Asuhan Keperawatan
NOC NIC Implementasi Evaluasi
Tujuan: 1. Dampingi klien, Bina 1. Mendampingi klien dan S : klien mengatakan saat
Setelah dilakukan Hubungan Saling membina hubungan saling klien diajak perawat
tindakan keperawatan 1x Percaya dengan klien percaya dengan klien, berdiskusi dan melakukan
10 menit diharapkan mungucapkan salam, teknik napas dalam klien
kecemasan klien teratasi. 2. Bantu atau dorong memperkenalkan diri, merasa cemas nya berkurang
Kriteria hasil : klien mengungkapkan berkenalan, kontrak O : klien nampak tenang,
1. wajah klien tidak perasaan saat ini waktu, meminta Klien nampak rileks, wajah
tegang, persetujuan. klien tidak tegang
2. klien tampak rileks 2. Mendorong dan mebantu A : masalah teratasi
3. Berikan penjelasan
3. klien tampak tenang klien untuk seluruhnya
prosedur tindakan
mengungkapkan perasaan P : intervensi di Hentikan.
yang akan dilakukan.
klien saat ini dan (1,2,3,4)
mengajak klien berdiskusi
4. Ajarkan klien tekhnik
serta memfasilitasi selama
relaksasi dan
berdiskusi dengan klien
distraksi.
3. –
4. Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
dengan napas dalam yaitu
tarik napas dalam melalui
hidung tahan selama 3
detik keluarkan dari mulut
dilakukan selama 3 kali
berturut turut atau sampai
klien merasa perlu.

2. Intra Operasi
Posisi :Supinasi
Tim kamar OK lengkap :Dokter operator
Asisten I
Asisten II (instrument)
Sirkulerners
Dokter anastesi
Perawat anastesi
Teknik anastesi : General Anastesi Intubasi ETT
Obat inhalasi : Isoflurane
Obat yang diberikan :
No Nama Obat Jam
1 Fentanyl 50 microgram IV 13.30
2 Propofol 100 mg IV 13.32
3 Atracurium 30 mg IV 13.34
4 Propofol 50 mg IV 13.40
5 Propofol 50 mg IV 13.41
6 Atracurium 10 mg IV 13.43
Observasi : Dokter melakukan pembedahan pada bagian abdomen
TTV : TD: 130/78 mmHg, N: 61 x/, R: 20 x/menit, T: 36,4oC, SPO2 : 99 %
Jam mulai insisi: 13.15 – 13.50

a. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1 DS : Pasien terbius Proses Pembedahan Risioko infeksi b.d luka
operasi
DO : Tampak bagian abdomen Luka terbuka
dilakukan pembedahan
Ada post de entry

b. Asuhan Keperawatan
No Intervensi Implementasi Evaluasi
1 NOC: 1. Mempertahankan teknik S :
Setelah dilakukan tindakan aseptic (memakai O :
keperawatan selama 1x30 menit masker, pelindung Tidak adanya tanda-tanda
kepala, mencuci tangan,
risiko/actual infeksi tidak terjadi infeksi
dll)
Kriteria hasil: 2. TD: 130/78 mmHg, N: A :
1. Pasin terbebas dari tanda dan 61 x/menit, R: 20 Masalah teratasi
gejala infeksi x/menit, T: 36,4oC, P :
NIC: SPO2 : 99 % Tidak Hentikan intervensi
1. Pertahankan teknik aseptik adanya tanda infeksi Pasien dibawa keruang RR
2. Kaji tanda-tanda vital secara 3. Memperhatikan
sterilisasi alat fiksasi
teratur (suhu tubuh)
4. Mengobservasi keadaan
3. Inspeksi kulit dengan adanya luka
tanda-tanda infeksi
4. Perhatikan sterilisasi alat
fiksasi
5. Obseevasi keadaan luka

3. Post Operasi
Riwayat keluhan saat pengkajian:
Post Operasi:
Klien post operasi dengan tindakan general anastesi intubasi, klien tampak belum
sepenuhnya sadar dari tidurnya saat dipindahkan ke ruang RR.
Tingkat kesadaran : Aldrette score dengan skor 7 pada menit 15
Airway :Tidak ada sumbatan jalan napas (sekret).
Breathing : Pasien tampak bernafas sepontan, SPO2 100% Nassal 3Lpm
Circulasi : TD: 122/82 mmHg, N: 78 x/menit, R: 21 x/menit, T: 36,4oC,
SPO2 : 100 % nasal 3 lpm

Time
Aldrette score
15” 30” 45” 60” 75” 90” 105” 120” 135”
Sirkulasi 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Oksigenasi 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Pernapasan 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Aktivitas 1 1 2 2 2 2 2 2 2
TOTAL 7 7 8 8 8 8 9 10 10

a. Analisa Data
No Data Analisa Data Diagnosa keperawatan
1 DS :- Anastesi (General) Risiko jatuh b.d Periode
pemulihan pasca operasi
DO :
pasien belum sadar
Aldredette score 7
Sirkulasi : 2 penuh
Kesadaran : 1
Oksigen :1
Risiko Jatuh
Pernapasan : 2
Aktivitas : 1
TD: : 122/82 mmHg, N: 78 x/menit

b. Asuhan Keperawatan

No Intervensi Implementasi Evaluasi


1 NOC: 1. Menghitung S :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aldredette O:
selama 2 x 30 menit risiko jatuh pada score 7 Menit 135” Aldredette score
pasien dapat berkurang/hilang 2. Memasang side
Kriteria hasil : rail tempat 10 dan side rail terpasang
Tidak ada kejadian jatuh tidur A :
NIC: Masalah teratasi
1. Mengidentifikasi defisit kognitif P :
atau fisik pasien yang dapat Pasien dipindahkan keruang
meningkatkan potensi jatuh dalam
rawat inap
lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
3. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, atau brankar
Surabaya, Februari 2018

Preseptor klinik,

( )