ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN REMOVE OF IMPLAN (ROI) UNION PALANK PEDIS DEXTRA

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun Oleh

VIONIKA MARIA

P13374209191023

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.U DENGAN

REMOVE OF IMPLAN (ROI) UNION PALANK PEDIS DEXTRA

DI RUANG IBS RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

A. PENGKAJIAN
Hari : Jum,at
Tanggal : 18 Oktober 2019
Tempat : Ruang OK 2
Jam : 10.30 WIB

1. Identitas pasien
Nama : Ny. U
Umur : 33 tahun
Alamat : Demak
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Diagnosa : Remove of Implant Union Palank Pedis Dextra
Tgl. Masuk : 17 Oktober 2019
2. Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur : 35 tahun
Alamat : Demak
Hubungan dengan pasien : Suami Pasien

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien merasa cemas akan tindakan yang akan dia lalui.
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien dirujuk dari puskesmas untuk operasi pengangkatan pen pada pergelangan
kaki kirinya setelah terpasang kurang lebih sekitar 14 bulan akibat terjatuh dari
motor.
 c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien masuk rumah sakit sekitar 14 bulan yang lalu karena terjatuh dan kaki
kirinya patah pasien tidak memiliki alergi baik obat maupun makanan, pasien
juga namun pasien mengaku memiliki riwayat penyakit vertigo yang sering
kambuh.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dari keluarga juga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan.
4. Keadaan Umum
TD : 120/70 mmHg S : 36,4 oC
RR : 20x/menit BB : 50 kg
N : 70x/menit TB : 155 cm
5. Pemeriksaan fisik
KU : baik Kesadaran : CM
Data Fokus
DS :
Klien merasa cemas akan dilakukan tindakan pembedahan
DO :

a. Pernafasan (B 1 : Breathing)
Frekuensi 20x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak
terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
120
Nadi 70x/menit kuat dan teratur, tekanan darah /70 mmHg, Suhu 36,4 0C, akral
hangat
c. Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis : Pasien sadar baik
d. Perkemihan-Eliminasi Urine (B.4 : Bladder)
Pasien tidak terpasang Douwer Catteter, mengatakan sudah BAB 2 kali sedari pagi,
warna urine kuning jernih.
Genital Hygiene cukup bersih.
 e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Tidak terdapat obstipasi, klien tidak mengalami diare
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : darah lengkap (17 Okt 2019)

Hb : 12,7 Ht : 25
7. Informed consent : Sudah
8. Surat Ijin Operasi (SIO) : Sudah

B. PRE OPERASI
1. Analisa Data dan Dx Keperawatan
Hari/ Data Fokus Etiologi Problem
Tgl/ jam
18-10- DS: Tindakan Ansietas
2019 Ps mengatakan cemas akan Operasi
10.30 dilakukan pembedahan (operasi SC)
WIB DO :
Pasien tampak gelisah, tampak
berdoa
TD :120/70 mmHg
RR:20 x/mnt, N :70 x/mnt
S : 36,4 o C

2. Diagnosa Keperawatan
Ansietas b.d tindakan operasi.

S
3. Rencana Keperawatan

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Cemas NOC : NIC:
b.d.tindakan - Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
- Anxiety level
operasi kecemasan)
- Coping
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Kriteria Hasil :
- Jelaskan semua prosedur dan
- Klien mampu apa yang dirasakan selama
mengidentifikasi dan prosedur
mengungkapkan - Identifikasi tingkat kecemasan
gejala cemas. - Bantu pasien mengenal situasi
- Mengidentifikasi, yang menimbulkan kecemasan
mengungkapkan dan - Dorong pasien untuk
menunjukkan tehnik mengungkapkan perasaan,
untuk mengontol ketakutan, persepsi
cemas. - Instruksikan pasien
- Vital sign dalam menggunakan teknik relaksasi
batas normal. - Berikan obat untuk mengurangi
- Postur tubuh, kecemasan
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivfitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
4.
4. Pelaksanaan dan Evaluasi Pre Operasi
No.dx Tgl/jam Implementsi Evaluasi
1 18-10- - Menggunakan pendekatan DS
2019 yang menenangkan pasien mengatakan
10.00 memahami operasi untuk
kesembuhan
DO
pasien tampak tenang
dan paham

10.05 -Mengkaji tingkat kecemasan DS

pasien Pasien mengatakan
-Monitor TTV cemas berkurang
DO
TD :110/70 mmHg
RR:20x/mnt, N :70x/mnt
S : 36,4o C
Menjelaskan informasi tentang DS-
10.10 prosedur ketika operasi DO
Pasien mengerti
10. 15 Dorong pasien untuk DO -
mengungkapkan perasaan, DS Pasien mengerti
ketakutan, persepsi

10.20 Mengintruksikan pasien DS-

menggunakan teknik relaksasi DO Pasien kooperatif
nafas dalam
10.20 Menganjurkan klien untuk berdoa DS-
DO
Pasiet tenang dan tidak
gelisah, Pasien kooperatif
C. INTRA OPERASI
1. Data Fokus
Anamnesa : Pasien dalam kondisi general anestesion
A (Airway) : Tidak ada sumbatan jalan nafas
B (Breathing) : Suara nafas vesikuler, RR 24 x/menit
C (Circulation) : Tidak ada sianosis, CRT 3 detik, TD 130/90 mmHg,
N: 102 x/m, perdarahan ± 50 cc
Waktu Operasi : 10.30 wib – 11.00 wib
Posisi : Supinasi
Jenis anestesi : General Anestesi
a. Pelaksanaan Asisten/Instrumen

No. Tindakan Peralatan yang Disiapkan

1. Desinfeksi ( betadine  betadine  alcohol ) Kom, betadin, alkohol,
klem, kasa
2. Drapping Duk besar 2, duk kecil 2
3. Pemasangan selang suction Selang suction, duk klem
4. TIME OUT :
Dilakukan oleh sirculating nurse dengan
mengonfirmasi :
- Identitas pasien nama Ny. U, umur 33
tahun, dan no RM xxxxx
- Prosedur ROI
- Sisi operasi bagian tangan kiri kiri
- Anestesi general
- Tidak ada kemungkinan kesulitan
dalam operasi
- Estimasi lama operasi 30 menit
- Perkiraan kehilangan darah ±50 cc
- Jumlah instrument pra bedah 1 set
ortopedi
- Kassa 10 lembar
5. Insisi area operasi, arah insisi horisontal Stickmess 22, klem arteri,
 kasa steril, pinset cirurgis.
6. Pengambilan implant Gunting, klem 2, bengkok
SIGNT OUT :
Dilakukan pada jam 10.30 dengan
mengonfirmasi :
- Konfirmasi nama dan prosedur
tindakan yaitu ROI
- Kelengkapan instrument, sponge dan
jarum post bedah sesuai
Tidak ada masalah peralatan selama operasi
7. Hecting subcutis kocher, nailpuder, jarum,
chromic (2/0), gunting,
klem, kasa
8. Hecting kulit kocher, nailpuder, jarum,
side (2/0). Gunting, klem,
kasa
9. Desinfeksi area jahitan Betadine, kasa, kom
10 Penutupan area operasi Kasa+betadine, kasa
kering 4, hipafix

2. Analisa Data
Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
18 -10- DS: Penurunan Resiko
2019 - kesadaran aspirasi
10.35 WIB DO:

Klien mengalami penurunan

kesadaran

TTV
TD 130/90 mmHg,
N 102 x/m, RR 24 x/m,

3. Diagnosa Keperawatan
Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran
4. Rencana Keperawatan

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Resiko NOC : NIC:
 Respiratory - Monitor tingkat kesadaran,
aspirasi b.d
Status reflek batuk dan kemampuan
penurunan  Ventilation Menelan
Aspiration - Monitor status paru
kesadaran
control - Pelihara jalan nafas
 Swallowing - Lakukan suction jika
Status diperlukan
Kriteria Hasil: - Naikkan kepala 30-45 derajat
 Jalan nafas setelah makan
paten
 mudah bernafas
 tidak merasa
tercekik
 tidak ada suara
nafas abnormal

5. Pelaksanaan dan Evaluasi

Dx Kep Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
Resiko 18-10-2019 - Memonitor tingkat DS : -
aspirasi 10 .55 WIB kesadaran DO :
b.d Pasien mengalami
penurunan penurunan kesadaran
kesadaran dikarenakan efek
general anestesi

- Memonitor status paru DS : -

pelihara jalan nafas DO : Terpasang OPA dan
O2 3 l/m

- Melakukan suction DS : -
DO : Lendir keluar dan
tertampung di tabung
suction

- Memantau TTV DS : -
DO : TD 130/90 mmHg, N
102 x/m, RR 24 x/m
D. POST OPERASI
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
A (Airway) : Tidak ada sumbatan jalan nafas
B (Breathing) : Suara nafas vesikuler, RR : 22 x/menit, SaO2 100%
C (Circulation) : Tidak ada sianosis, CRT 2 detik, TD 120/80 mmHg, N: 95
x/m, masih ada efek anestesi
b. Pengkajian sekunder
1) Anamnesa : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki kirinya
P: Nyeri
Q : Intermiten
R: Insisi Pembedan/Pedis Dextra
S:Skala 5
T: Berkepanjangan
2) Kesadaran pasien : Compos Metis
3) TD : 120/80 mmHg.
4) Nadi : 95 x/menit
5) Pemeriksaan fisik :
Kepala : Bentuk mesocepal, tidak ada benjolan,
distribusi rambut baik dan bersih
Mata : Sklera unikterik, konjungtifa tidak anemis,
mata simetris
Hidung : Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak
terpasang alat bantu nafas
Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak ada
pembesaran tonsil, bibir pucat
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran
baik.
Dada : Bentuk dada normal, payudara simetris, tidak
ada masa, ekspansi dada normal, tidak ada otot
bantu nafas
Abdomen : Bentuk normal, turgor kulit normal,
Genetalia : Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada rambut,
tidak terpasang DC
Ekstremitas : tangan kanan terpsang infuse RL, ekstremitas
lengkap, kaki kiri terdapat luka pos ROI
sepanjang ± 10 cm
 6) Pemeriksaan Aldrete Score
No Pemeriksaan Ceklist
Warna
1 Merah muda (2) √
2 Pucat (1)
3 Sianosis (0)
Pernafasan
1 Dapat bernafas dalam dan batuk (2) √
2 Dangkal namun pertukaran udara adekuat (1)
3 Apnoea atau obstruksi (0)
Sirkulasi
1 Tekanan darah menyimpang <20% dari normal (2) √
2 Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal (1)
3 Tekanan darah menyimpang >50% dari normal (0)
Kesadaran
1 Sadar, siaga dan orientasi (2)
2 Bangun namun cepat kembali tertidur (1)
3 Tidak berespons (0)
Aktivitas
1 Seluruh ekstremitas dapat digerakkan (2)
2 Dua ekstremitas dapat digerakkan (1) √
3 Tidak bergerak (0)
Total score 8

2. Analisa Data dan Dx Kperawatan

No Hari/tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
1 18 -10-2019 DS: Post Nyeri
11.05 WIB Pasien mengatakan nyeri pada kaki Operasi
kirinya
P: Nyeri
Q : Intermiten
R: Insisi Pembedan/Pedis Dextra
S:Skala 5
T: Berkepanjangan

DO:
Pasien tampak meringis ,
TD 120/80 mmhg, RR 22 x/i N
95 x/i, adanya luka insisi vertikal ±
7 cm
3. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan Post Operasi

4. Rencana Keperawatan
Dx Kep Tujuan Intervensi
Nyeri NOC : NIC :
berhubungan - Pain level Pain management
dengan Insisi - Pain control
Pembedahan - Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri secara
- komprehensif
Setelah dilakukan - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
tindakan keperawatan (farmakologi, non farmakologi,
selama 1x30 menit intrapersonal)
diharapkan nyeri klien - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berkurang dengan menentukan intervensi
kriteria hasil - Ajarkan tentang teknik non
- Mampu farmakologi
mengontrol nyeri - Anjurkan istirahat atau tidur untuk
- Melaporkan mengurangi nyeri
bahwa nyeri - Berikan analgetik untuk mengurangi
berkurang nyeri
- Mampu - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
mengenali nyeri
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Pelaksanaan Keperawatan
No Tg/ jam Implementasi Respon
1 18-10- - Melakukan pengkajian nyeri DS
2019 secara komprehensif Klien megatakan nyeri
11.45 berkurang
WIB DO
Klien tampak meringis
kesakitan

DS
- Memilih dan lakukan Klien mampu menerapkan
penanganan nyeri nafas dalam
(farmakologi, non farmakologi, DO-
intrapersonal)

- Mnganjurkan istirahat atau DS-

tidur untuk mengurangi nyeri DO Klien mulai istirahat
dengan baik

- Memberikan analgetik untuk DS

mengurangi nyeri. DO
Klien diberikan ketorolak
6. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal/ jam Evaluasi TTD
1. 18-10-2019 DS : Klien mengatakan nyeri belum berkurang
11.55 WIB P: Nyeri
Q : Intermiten
R: Insisi Pembedan/Abdomen
S: Skala 4
T: Berkepanjangan

DO: Pasien tampak merinis , adanya luka insisi di

pedis dextra vertikal ± 7 cm
TD 120/80 mmHg, N: 80 x/m T: 36 RR: 22 x/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan