No.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : Airway Management
 Buka jalan nafas menggunakan head tilt chin lift atau
Batasan Karakteristik : Respiratory status : Airway Patency
jaw thrust bila perlu
 Batuk yang tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Dispnea jam diharapkan mampu mempertahankan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Gelisah kebersihan jalan nafas dengan kriteria : nafas buatan (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
 Pernafasan dalam batas normal  Lakukan fisioterpi dada jika perlu
 Kesulitan verbalisasi
 Irama pernafasan teratur  Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
 Mata terbuka lebar  Kedalaman pernafasan normal  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Ortopnea  Tidak ada akumulasi sputum  Kolaborasi pemberian oksigen
 Penurunan bunyi nafas  Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
 Perubahan frekuensi nafas  Monitor RR dan status oksigenasi
 Anjurkan pasien untuk batuk efektif
 Perubahan pola nafas
 Berikan nebulizer jika diperlukan
 Sianosis Asma management
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 Suara nafas tambahan
 Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan :
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas :
 Adanya jalan nafas buatan
 Benda asing dalam jalan nafas
  Eksudat dalam alveoli
 Hiperplasia pada dinding
bronkus
 Mukus berlebih
 Penyakit paru obstruksi
kronis
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan nafas
Fisiologis :
 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan nafas alergik

2 Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC

Batasan Karakteristik : Respiratory status : Ventilation Oxygen Therapy
 Bradipnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
jam diharapkan pola nafas pasien teratur  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Dispnea
 Siapkan peralatan oksigenasi
 Fase ekspirasi memanjang dengan kriteria :  Monitor aliran oksigen
 Irama pernafasan teratur/ tidak sesak  Monitor respirasi dan status O2
 Ortopnea
 Pernafasan dalam batas normal  Pertahankan posisi pasien
 Penggunaan otot bantu  Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul yang
(dewasa: 16-20x/menit)
pernafasan  Kedalaman pernafasan normal digunakan.
 Suara perkusi jaringan paru normal  Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
 Penggunaan posisi tiga titik
(sonor) diberikan
 Peningkatan diameter
 Cemas berkurang  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
anterior-posterior  Monitor tingkat kecemasan pasien yang
  Penurunan kapasitas vital kemungkinan diberikan terapi O2
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernafasan bibir
 Pernafasan cuping hidung
 Pernafasan ekskursi dada
 Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
 Takipnea

Faktor yang berhubungan

 Ansietas
 Cedera medulaspinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuskular
 Gangguan muskuluskeletal
 Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernafasa
 Nyeri
 Obesitas
  Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi

3 Gangguan pertukaran gas NOC NIC

Batasan Karakteristik :
 Diaforesis
 Dispnea
 Gangguan pengelihatan
 Gas darah arteri abnormal
Respiratory status: Gas Exchange
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan hasil AGD pasien dalam batas
normal dengan kriteria hasil :
 PaO2 dalam batas normal (80-100
Acid Base Management
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi yang
adekuat(mis., buka jalan nafas dan tinggikan
kepala dari tempat tidur)

 Gelisah mmHg)  Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)

 Hiperkapnia  PaCO2 dalam batas normal (35-45  Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2 darah melalui
mmHg) hasil AGD
 Hipoksemia
 pH normal (7,35-7,45)  Monitor tanda-tanda gagal napas
 Hipoksia
 SaO2 normal (95-100%)  Monitor
 Iritabilitas
 Tidak ada sianosis  Monitor status neurologis
 Konfusi
 Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor status pernapasan dan status oksigenasi
 Nafas cuping hidung
klien
 Penurunan karbon dioksida
 Atur intake cairan
 pH arteri abnormal
 Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas
 Pola pernafasan abnormal (mis.,
tambahan (ronchi, wheezing, krekels, dll)
kecepatan, irama, kedalaman)
 Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan
 Sakit kepala saat bangun
 Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.
 Sianosis
 Somnolen
 Takikardia
  Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
 Perubahan membran alveolar-
kapiler
4 Nyeri Akut
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis., infeksi,
iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,  Melaporkan gejala nyeri terkontrol.
mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,  Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri
agens mustard)
5 Risiko syok berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Management Shock: Volume
hipovolemia
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC Label >>Analgesic Administration
(...) jam diharapkan nyeri dapat terkontrol 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
dengan kriteria hasil : nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
NOC Label >> Pain Level
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
 Melaporkan kenyamanan fisik dan 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
psikologis. analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Mengenali faktor yang menyebabkan 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
nyeri. beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
<4 dari rentang 0-10). optimal
 Tidak menunjukkan respon non verbal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
adanya nyeri. nyeri secara teratur
 Menggunakan terapi analgetik dan non 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik. analgesik pertama kali
 Tanda-tanda vital dalam batas normal. 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
(...) jam diharapkan tidak terjadi syok 1) Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang
 Faktor risiko : hipovolemik dengan kriteria hasil: persisten.
 Hipoksemia 2) Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
NOC Label >> Cardiopulmonary Status
 Hipoksia
kehilangan darah.
 Hipotensi  Tekanan darah sistolik dalam batas 3) Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or
 Hipovolemia
normal.
 Infeksi fresh frozen plasma).
 Sepsis  Tekanan darah diastolik dalam batas 4) Cegah kehilangan darah dengan menekan sisi
 Sindrom respons inflamasi sistemik
normal. perdarahan
(systemic inflammatory response
syndrome (SIRS))  Nadi perifer tebada dan dalam batas
normal.
 Irama jantung normal.
 Frekuensi napas dalam batas normal.
 Saturasi O2 > 90%.
 Tidak tampak pucat.
 Tidak terjadi restlessness.
 Tidak ada distensi vena jugularis.
 Tidak terjadi somnolen.
6 Kekurangan volume cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >>
Fluid Management
(...) jam diharapkan kekurangan volume
1. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
Faktor yang berhubungan :
cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
 Kegagalan mekanisme regulasi (BUN, Hmt, Osmolalitas, urin)
 Kehilangan cairan aktif NOC Label >> 2. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles,
 Electrolit and acid base balance, CVP, edema, distensu vena, asites)
 Fluid balance, 3. Kolaborasi pemberian diuretic
 Hydration 4. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi
Fluid Monitoring
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
eliminasi
dengan kriteria hasil: 2. Tentukan kemungkinan faktor risiko dari
1. Terbebas dari edema, efusi, dan anaskara
 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
dyspnea/ortopneu diuretic, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis,
3. Terbebas dari distensi vena jugularis,
disfungsi hati, dll)
reflek hepatojugular (+) 3. Monitor berat badan
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan 4. Monitor serum, osmolalitas, dan elektrolit urine
5. Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan
kapiler paru, output jantung dan vitalsign
irama jantung
dalam batas normal
6. Monitor tanda dan gejala edema
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan, dan
kebingungan

7 Kelebih Volume Cairan NOC : NIC :

Fluid Balance Fluid/Electrolyte Management
Cardiopulmonary Status 1. Memonitor level abnormal elektrolit serum.
Kriteria hasil : 2. Mendapatkan spesiemen pemeriksaan
Batasan Karakteristisk  Tercapai keseimbangan intake dan laboratorium untuk memantau perubahan
output selama 24 jam elektrolit.
 Ada bunyi jantung S3
 Turgor kulit baik 3. Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium yang
 Anasarka berkaitan dengan keseimbangan cairan.
 Hematokrit dalam batas normal
 Ansietas 4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang
 Tanda vital dalam batas normal berkaitan dengan retensi cairan.
 Asupan melebihi haluaran
(Tekanan darah, nadi, respirasi) 5. Monitor tanda dan gejala retensi cairan dan
 Azotemia ketidakseimbangan elektrolit
 Saturasi oksigen dalam rentang yang
 Bunyi nafas tambahan diharapkan (90-100%) 6. Monitor tanda Vital, jika diperlukan.

 Dispnea  Tidak terjadi dispnea saat beristirahat 7. Monitor respon pasien dalam pemberian medikasi
terkait elektrolit
 Dispnea nocturnal paroksismal
Fluid Monitoring
 Distensi vena jugularis 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
 Edema 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, terapi
 Efusi pleura
 Gangguan pola nafas
 Gangguan tekanan darah
 Gelisah
 Hepatomegali
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Kongesti pulmonal
 Oliguria
 Ortopnea
 Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Penurunan hematocrit
 Penurunan hemoglobin
 Perubahan berat jenis urine
 Perubahan status mental
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Refleks hepatojugularis positif
Faktor yang berhubungan
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP<HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik invasif
9. Catat secara akurat intake dan output
10. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta
rasa haus
11. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
12. Monitor tanda dan gejala dari odema
13. Bari cairan sesuai keperluan
14. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
15. Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons
pasien
Electrolyte Management
1. Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
2. Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan
elektrolit
3. Pertahankan kepatenan akses IV
4. Berikan cairan, sesuaidengan kebutuhan
5. Pertahankan pencatatan intake-output cairan
secara akurat
6. Pertahankan kandungan elektrolit larutan IV
dengan laju aliran yang konstan, secara tepat
(sesuai dengan program)
7. Berikan suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI,
atau IV) sesuai dengen resep, jika diperlukan
8. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian
electrolyt-sparing medication (misal:
spiranolacton) secara tepat
9. Berikan zat pengikat elektrolit ( misal Kayexalate)
  Gangguan mekanisme regulasi sesuai dengan yannbg diresepkan
10. Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis
 Kelebihan asupan cairan tingkat elektrolit di laboratorium (missal:
AGB,urin, dan cairan setingkat serum)
 Kelebihan asupan natrium 11. Berikan diit yang tepat bagi pasien dengan
ketidakseimbangan elektrolit (misal: tinggi
potasium, rendah sodium, dan makanan rendah
karbohidrat)
12. Tunjukan kepada pasien dan keluarga tentang
modifikasi diit spesifik, secara tepat
13. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
dengan gangguan neurologis atau neuromuskular
sebagai manifestasi dari ketidakseimbangan
elektrolit
14. Ajari keluarga mengenai jenis, penyebab dan
pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
15. Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau
memburuk
8 Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label :
berhubungan dengan : selama ...... x ...... jam, Cardiac Care
 Perubahan frekuensi jantung (Heart diharapkan .......................................................  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
rate, HR) .......................................................................... rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan dan
 Perubahan ritme jantung ..................... meringankan gejala).
 Perubahan afterload NOC Label :  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika diperlukan.
 Perubahan kontraktilitas Cardiac Pump Effectiveness  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi perifer
 Perubahan preload  Tekanan darah sistolik (TDS) dalam batas (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta warna dan
 Perubahan volume sekuncup normal (< 120 mmHg) temperatur ekstremitas) secara rutin.
 Tekanan darah diastolik (TDD) dalam  Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
DS : batas normal (< 80 mmHg)  Monitor status kardiovaskuler.
................................................................  Frekuensi jantung (Heart rate, HR) dalam  Monitor disritmia jantung.
................................................................ batas normal (60-100 x/menit)  Dokumentasikan disritmia jantung.
................................................................  Peningkatan fraksi ejeksi  Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
................................................................  Peningkatan nadi perifer  Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
................................................................  Oliguria (-) jantung.
................................................................  Peningkatan tekanan vena sentral (Central  Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan perfusi.
................................................................ venous pressure, CVP)  Monitor nilai laboratorium terkait (enzim jantung).
...............................................
DO :
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
 Bradikardia
 Perubahan EKG (Contoh : aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia)
 Palpitasi
 Takikardia
Perubahan Preload
 Penurunan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
 Peningkatan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
 Penurunan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
 Peningkatan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
 Edema
 Keletihan
 Murmur
 Distensi vena jugularis
 Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
 Warna kulit yang abnormal (Contoh :  PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg
pucat, kehitam-hitaman/agak hitam,
sianosis)
 Perubahan tekanan darah
 Kulit lembab
 Penurunan nadi perifer
 Penurunan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR)
 Peningkatan resistensi vaskular paru  Kelemahan kognitif (-)
 Distensi vena jugularis (-)  Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
 Disritmia (-)  Evaluasi perubahan tekanan darah.
 Bunyi jantung abnormal (-)  Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
 Angina (-) kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,
 Edema perifer (-) cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.
 Edema paru (-)  Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
 Diaforesis (-) medikasi antiaritmia.
 Nausea (-)  Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
 Keletihan (-)
 Dispnea saat istirahat (-) Cardiac Care : Acute
 Dispnea dengan aktivitas sedang (-)  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
 Penurunan berat badan rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan dan
 Ascites (-) meringankan gejala).
 Hepatomegali (-)  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika diperlukan.
 Kelemahan kognitif (-)  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi perifer.
 Pallor (-)  Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
 Sianosis (-)  Auskultasi bunyi jantung.
 Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara nafas
Circulation Status tambahan lainnya.
 Tekanan darah sistolik (TDS) dalam batas  Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
normal (< 120 mmHg)  Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
 Tekanan darah diastolik (TDD) dalam oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
batas normal (< 80 mmHg) diperlukan.
 Tekanan nadi yang melebar (-)  Monitor status neurologis.
 MAP dalam batas normal (60-70 mmHg)  Monitor EKG (12-leads), jika diperlukan.
 PaO2 dalam btas normal (80-95 mmHg  Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin), jika
atau 10,6-12,6 kPa) diperlukan.
 Monitor hasil tes untuk fungsi hati, jika diperlukan.
atau 4,66-5,98 kPa)  Monitor nilai laboratorium elektrolit yang bisa
 SpO2 dalam batas normal (> 95%) meningkatkan risiko disritmia (serum K dan Mg), jika
 Capillary Refill Time (CRT) dalam batas diperlukan.
normal (< 3 detik)  Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
 Hipertensi ortostatik (-) mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
 Edema perifer (-)
 Ascites (-) Vital Signs Monitoring
 Keletihan (-)  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
 (Pulmonary Vascular Resistance,
PVR)
 Penurunan resistensi vaskular
sistemik Systemic Vascular
Resistance, PVR)
 Peningkatan resistensi vaskular
sistemik (Systemic Vascular
Resistance, PVR)
 Dispnea
 Oliguria
 Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas
 Batuk
 Crackle
 Penurunan indeks jantung
 Penurunan fraksi ejeksi
 Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular stroke
work index, LVSWI)
 Penurunan indeks volume sekuncup
(Stroke volume index, SVI)
 Ortopnea
 Dispnea parokismal nokturnal
 Bunyi S3
 Bunyi S4
 Pallor (-)
 Parathesia (-)
 Pitting edema (-)
Tissue Perfussion : Cardiac
 Frekuensi jantung apikal dan radial dalam
batas normal (60-100 x/menit)
 Tekanan darah sistolik (TDS) dalam batas
normal (< 120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik (TDD) dalam
batas normal (< 80 mmHg)
 MAP dalam batas normal (60-70 mmHg)
 Angina, aritmia (-)
 Takikardia, bradikardia (-)
 Nausea, vomiting (-)
Vital Signs
 Temperatur tubuh dalam batas normal
(36,5-37,5oC)
 Frekuensi jantung apikal dalam batas
normal (60-100 x/menit)
 RR dalam batas normal (12-20 x/menit)
 Tekanan darah sistolik (TDS) dalam batas
normal (< 120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik (TDD) dalam
batas normal (< 80 mmHg)
 Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri, sebelum dan sesudah perubahan posisi.
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan
bandingkan.
 Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas.
 Monitor kualitas dari nadi.
 Monitor adanya pulsus paradoksus.
 Monitor adanya pulsus alterans.
 Monitor jumlah dan irama jantung.
 Monitor bunyi jantung.
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
 Monitor suara paru-paru.
 Monitor pola pernapasan abnormal.
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
 Monitor sianosis perifer.
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

Perilaku/Emosi
 Kecemasan atau ansietas
 Gelisah
9 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
selama ...x 2 jam, perfusi jaringan perifer 1. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil: (seperti: cek sirkulasi nadi, udeme, crt, warna, dan
NOC label: Tissue Perfusion Peripheral suhu)
1. Capilary refil pada jari-jari tangan dalam 2. Tentukan indeks ABI dengan tepat
batas normal (<2 detik) 3. Evaluasi udeme periper dan nadi
2. Capilary refil pada jari-jari kaki dalam 4. Periksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan
 batas normal (<2 detik) jaringan
3. Tekanan darah sistolik dalam batas normal 5. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
(<140mmHg) dengan latihan, pada malam hari, atau saat
4. Tekanan darah diastolik dalam batas beristirahat
normal (<90 mmHg) 6. Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung
5. Tekanan nadi dalam batas normal (60-
dengan tepat
100x/menit)
7. Kelola antiplatelet atau obat anticoagulan dengan
6. Tidak terjadi udeme pada perifer.
tepat
8. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan
tepat
9. Dorong pasien untuk latihan, sebagai ditoleransi
10. Lindungi ekstremitas dari cedera (misalnya kulit
domba di bawah kaki dan kaki bagian bawah, kaki
ranjang / tempat tidur cradle di kaki tempat tidur,
sepatu dipasang dengan baik)
11. Berikan kehangatan (mis pakaian tidur tambahan,
meningkatkan suhu kamar), yang sesuai
12. Instruksikan pasien pada faktor-faktor yang
mengganggu sirkulasi (mis merokok pakaian ketat,
paparan suhu dingin, dan persimpangan dari kaki
dan kaki)
13. Instruksikan pasien pada perawatan kaki yang tepat
14. Hindari menerapkan panas langsung ke ekstremitas
15. Pertahankan hidrasi adequat untuk menurunkan
kekentalan darah
16. Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
17. Implementasikan perawatan luka dengan tepat.

Circulatory Care : Venous Insufficiency

1. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer

(seperti memeriksa denyut nadi perifer, edema,
 pengisian kapiler, warna dan suhu).
2. Evaluasi edema perifer dan nadi
3. Periksa kulit untuk memastikan adanya ulkus stasis
dan kerusakan jaringan
4. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi
antimikroba) yang diperlukan
5. Gunakan balutan yang sesuai untuk ukuran luka
dan jenis
6. Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri
7. Anjurkan pasien tentang pentingnya terapi
kompresi
8. Lakukan modalitas terapi kompresi (balutan perban
pendek atau panjang) yang sesuai
9. Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat
atau lebih dari jantung
10. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
11. Anjurkanlatihan ROM pasif atau aktif, terutama
latihan ekstremitas bawah, selama istirahat.
12. Administrasikan antiplatelet atau obat antikoagulan
13. melindungi ekstremitas dari cedera (selimut untuk
bagian kaki dan kaki terbawah, papan kaki/ayunan
pada bagian bawah tempat tidur, sepatu yang sesuai
dengan ukuran).
14. Istrusikan pasien pada perawatan kaki yang tepat
15. Pertahankan hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekentalan darah
16. Pantau status cairan, termasuk asupan dan output

Peripheral Sensation Management

1. Pantau diskriminasi tajam atau tumpul dan panas
atau dingin
2. Pantau paresthesia (mis mati rasa, kesemutan,
hyperesthesia, hypoesthesia, dan tingkat rasa
sakit)dengan tepat
3. Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
unnafected untuk menentukan suhu makanan,
cairan, air mandi, dan sebagainya
4. Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
5. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau
posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring,
atau posisi berubah
6. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
kulit sehari-hari untuk perubahan dalam integritas
kulit
7. Pantau fit bracing perangkat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
8. Anjurkan pasien atau keluarga untuk menggunakan
termometer untuk menguji suhu air
9. Dorong penggunaan mitt terisolasi termal saat
menangani peralatan memasak
10. Dorong penggunaan sarung tangan atau pakaian
pelindung lainnya lebih bagian tubuh yang terkena
ketika bagian tubuh berada dalam kontak dengan
benda-benda itu, karena termal mereka, tekstur,
atau karakteristik yang melekat lainnya, mungkin
berpotensi berbahaya
11. Hindari atau hati-hati memantau penggunaan panas
atau dingin, seperti bantalan pemanas, botol air
panas, dan ice packs
12. Dorong pasien untuk memakai juga pas, bertumit
rendah, sepatu yang lembut
13. Tempat cradle lebih bagian tubuh yang terkena
untuk menjaga tidur pakaian dari daerah bencana
14. Periksa sepatu, kantong, dan pakaian untuk keriput
atau benda asing

10 Ketidakseimbangan elektrolit
Faktor Risiko :
 Diare
 Gangguan mekanisme regulasi
(diabetes)
 Disfungsi endokrin
 Disfungsi ginjal
 Efek samping obat
 Muntah
NOC :
Electrolyte Balance
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x... jam, didapatkan kriteria hasil :
1. Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
15. Anjurkan pasien untuk menggunakan interval
waktunya, daripada kehadiran ketidaknyamanan,
sebagai sinyal untuk mengubah posisi
16. Gunakan tekanan menghilangkan perangkat dengan
tepat
17. Lindungi bagian tubuh dari perubahan suhu yang
ekstrim
18. Mobilisasi kepala, leher, dan punggung dengan
tepat
19. Monitor kemampuan untuk membatalkan atau
buang air besar
20. Bangun sarana berkemih
21. Anjurkan untuk bowel
22. Kelola analgesik, corticostreoids, antikonvulsan,
trisiklik, antidepresan, atau Anesthesias lokal, yang
diperlukan
23. Pantau tromboflebitis dan tromboemboli vena.
NIC : Electrolyte Management
a. Monitor gejala ketidakseimbangan elektrolit.
b. Pertahankan kepatenan saluran intravena.
c. Menjaga intake dan output yang adekuat
d. Pertahankan cairan elektrolit per intravena dengan
kecepatan konstan, secara tepat.
e. Atur elektrolit tambahan.
f. Konsul dengan ahli dalam pemberian medikasi
elektrolit secara tepat.
g. Ambil specimen untuk analisis tingkat elektrolit
secara tepat.
h. Monitor banyak kehilangan cairan elektrolit.
i. Konsul pada ahli jika tanda dan gejala dari cairan dan
 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elektrolit tetap atau memburuk.
elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembb, tidak ada rasa haus yang
berlebihan NIC : Electrolyte Monitoring

a. Monitor faktor yang berhubungan dengan

keseimbangan asam-basa.
b. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit.
c. Catat dan lapor perubahan ketidak seimbangan
elektrolit.
d. Monitor kehilangan cairan dan faktor yang
berhubungan dengan kehilangan elektrolit, secara
tepat.
e. Catat perubahan sensai perifer, seperti kebas dan
tremor.
f. Monitor mual, muntah dan diare.
g. Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status
elektrolit seperti GI suction, diuretic, antihipertensitas,
dan Calsium channel blocker.
h. Monitor pengobatan yang mendasari penyakit yang
dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.

11 Risiko ketidakstabilan glukosa darah. NOC : NIC : Hyperglicemia Management

Blood Glucosa Level a. Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.

b. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti
Faktor risiko : Hyperglicemia Severity poliuri, polipagi, lemah, letargi, malaise, penglihatan
kabur, dan sakit kepala.
  Kurang pengetahuan tentang Hypoglucemia Severity c. Monitor tekanan dara secara ortostastik, sesuai
manajemen diabetes indikasi.
 Asupan diet d. Monitor status cairan secara tepat.
 Pemantauan glukosa darah tidak e. Pertahankan akses IV, secara tepat.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama f. Konsul pada ahli apabila tanda dan gejala
tepat
 Kurang kepatuhan pada manajemen ...x... jam, didapatkan kriteria hasil : hiperglikemia tetap atau memburuk.
g. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
diabetik 1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah h. Antisipasi situasi yang memerlukan peningkatan
 Manajemen medikasi 2. Dapat memanajemen dan mencegah
 Kehamilan insulin.
 Stress penyakit semakin parah
3. Kepatuhan perilaku : diet sehat
4. Paham dengan manajemen diabetes NIC : Hypoglicemia Management

a. Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.

b. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (goyah, tremor,
keringat dingin, gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi,
lapar, pucat)
c. Atur pemberian glukosa melalui intravena, sesuai
indikai.
d. Pertahankan akses IV, secara tepat.
e. Pertahankan kepatenan jalan nafas.

12 Risiko Ketidakefektifan Perfusi NOC : NIC : Cerebral perfusion promotion

Jaringan Otak (Cerebral)
Batasan Karakterstik :
 Tumor Otak
 Aterosklerossis aerotik
 Koagulopati
Tissue Perfusion: Cerebral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x... jam, didapatkan kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda peningkatan tekanan
a. Konsultasi dengan dokter untuk menentukan
parameter hemodinamik, dan mempertahankan
hemodinamik dalam rentang yg diharapkan
b. Berikan agents yang memperbesar volume
intravaskuler misalnya (koloid, produk darah, atau
kristaloid)
 Embolisme intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
 Trauma kepala 2. Tidak ada hipertensi ortostatik
 Hipertensi 3. Tekanan sistole dan diastole dalam
 Kardiomiopati dilatasi rentang yang diharapkan
 Efek samping terapi 4. Dapat berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai kemampuan
5. Menunjukan perhatian, konnsentrasi, dan
orientasi
c. Monitor ICP dan CPP
d. Monitor protrombine time (PT) dan partial
thromboplastine time (PTT)
e. Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan
posisi kepala (15-30 derajat) dan monitor respon
pasien terhadap pengaturan posisi kepala
f. Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti
nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik
g. Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac
out put untuk menentukan status pengiriman oksigen
ke jaringan
NIC : Intracranial Pressure (ICP) monitoring
a. Monitor ICP pasien
b. Bantu pemasangan insersi alat untuk memonitor TIK
c. Monitor jumlah, nilai, karakteristik dari drainase
cairan cerebrospinal
d. Monitor tekanan darah sistole dan diastole
e. Monitor status neurologik
f. Berikan antibiotik
NIC : Neurologic monitoring
a. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
b. Monitor level kesadaran, level orientasi dan GCS

c. Monitor memory jangka pendek, perhatian,

memory masa lalu, mood, perasaan, dan perilaku

d. Monitor reflek kornea,reflek batuk

e. Monitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor,

kesimetrisan wajah

f. Catat keluhan sakit kepala