ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN INTRACEREBRAL HAEMORHAGE (ICH)
DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR. KARIADI

PUTU SANTIKA DEWI

NIM P1337420918111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI TN. M DENGAN ICH

DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR. KARIADI

Tanggal Pengkajian : 13 November 2018 Jam : 10.00 WIB

Ruang/RS: Rajawali 1B/RSUP DR KARIADI

1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 57 tahun
3) Alamat : Beringin RT 005 RW 002
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Karyawan Swasta
6) Tanggal Masuk : 10 November 2018
7) Diagnosa Medis : ICH
8) Nomor register : C723xxx
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. R
2) Umur : 27 tahun
3) Alamat : Jl. Pengilon RT 5 RW 2, Kelurahan Beringin, Ngaliyan
4) Hubungan dengan klien : Anak
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan merasa sakit kepala sebelah kiri dan lemas pada tangan kiri
dan kaki kiri.
2) Kronologi penyakit saat ini
Klien mengatakan terjatuh ketika akan memberbaiki listrik di depan rumah pada
tanggal 9 November 2018. Pasien jatuh dengan posisi kepala membentur aspal
terlebih dahulu. Klien kemudian dilarikan ke RS Kendal oleh keluarga.
Kemudian pada tanggal 10 November 2018 klien dirujuk ke RSUP DR Kariadi,
klien masuk melalui IGD dengan keadaancompos mentis, GCS 14 E3M6V5.
3) Penyaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan dirinya sekarang tidak bisa melakukan apa-apa dan hanya bisa
memberatkan keluarga.
4) Apa yang diharapkanpasiendari pelayanan kesehatan
Klien berharap dapat sembuh dan kembali seperti sedia kala sepulang dari rumah
sakit.
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
 Klien dan keluarga mengatakan , klien tidak memiliki penyakit dimasa anak-anak
baik menular maupun tidak menular.
2) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat
3) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat sakit parah ataupun opname di
rumah sakit sebelumnya. Klien sesekali pernah berobat untuk kolesterolnya yang
terkadang tinggi.
4) Pengobatan terakhir
Klien mengatakan pengobatan terakhir yang pernah dilakukan adalah pengobatan
untu kolesterol.

c. Riwayat Sosial
1) Identifikasi kondisi lingkungan tempat tinggal
Klien mengatakan kondisi lingkungan rumahnya terbebas dari penyakit wabah
misalnya malaria maupun DBD.
2) Identifikasi ada tidaknya penderita penyakit menular di lingkungan tempat tinggal
dan atau tempat kerja
Klien mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC ataupun penyakit menular lainnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

: Perempuan
 : Laki-laki

: Klien

: Tinggal bersama

: Meninggal

Klien merupakan seorang kakek berumur 57 tahun. Klien tinggal serumah

dengan istri, anak ketiga, menantu dan 1 orang cucunya. Di dalam keluarga klien
tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengannya. Di anggota keluarga
pasien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun yang turun-
temurun. Ketika klien sakit anak-anak yang lain sering menjenguknya ke rumah
sakit dan sesekali menunggui klien sehingga istri klien bisa beristirahat di rumah.

3. Pengkajian Biologis
a. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah nyeri sebelum sakit
Setelah sakit :
Klien mengatakan merasa sakit kepala sebelah kiri
P : Nyeri akan semakin kat apabila ada pergerakan dari pasien
Q : Rasa nyeri seperti dipukul-pukul
R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian kiri
S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
b. Aktivitas Istirahat – Tidur Aktivitas
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelumnya dirinya terbiasa membantu pekerjaan rumah istrinya
seperti memperbaiki listrik yang rusak. Tidak banyak kegiatan yang klien lakukan
dirumah. Klien jarang berolahraga, hanya kegiatan ringan setiap harinya. KLien tidak
memiliki gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Setelah sakit :
Klien mengatakan hanya dapat terbaring saja di tempat tidur karena kondisi tangan
kiri dan kaki kirinya lemas, serta pandangan berputar apabila melihat ke sisi lain.
ADL pasien sepenuhnya dibantu oleh istri atau keluarga yang menemaninya.

No Fungsi Skor Keterangan

1. Makan 1 0 : Tidak mampu
1:Butuh bantuan
memotong, mengoles,
2 : Mandiri
2. Mandi 0 0 : Tergantung orang lain
 1 : Mandiri
3. Perawatan diri 0 0 : Tergantung orang lain
(Grooming) 1 : Mandiri
4. Berpakaian 1 0 : Tergantung orang lain
1 : Sebagian dibantu
1 : Mandiri
5. Kontrol BAB 2 0 : inkontinensia
1 :kadang inkontinensia
2 : kontinensia
6. Kontrol BAK 0 0 : inkontinensia
1 :kadang inkontinensia
2 : kontinensia
7 Penggunaan toilet 1 0 : tergantung bantuan
orang lain
1: membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 : mandiri
8. Transfer 0 0 : Tidak mampu
1 : Butuh batuan untuk
duduk
2 : bantuan kecil (1 orang)
3 : Mandiri
9. Mobilitas 0 0 : immobile
1 : menggunakan kursi
roda
2 : berjalan dengan bantuan
satu orang
3 : mandiri
10. Naik turun tangga 0 0 : tidak mampu
1: membutuhkan bantuan
(alat bantu)
2 : mandiri
Kriteria hasil :
20 = ketergantungan penuh
12-19 = ketergatungan ringan
9 - 11 = ketergantungan sedang
5 - 8 = ketergantungan berat
0-4 = ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan total skore barthel indek 5 yaitu pasien pada
kategori ketergantungan berat
c. Eliminasi: Urine dan Feces
Sebelum sakit :
Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit biasa BAB 1-2 hari sekali dengan konsistensi lunak,
hanya sesekali pernah konstipasi. Klien tidak biasa menggunakan pencahar apabila
mengalami konstipasi.
Urine
Klien mengatakan dalam sehari BAK 7-8 kali. Warna urine kuning jernih, tidak ada
kesulitan dalam berkemih .
Setelah Sakit :
Eliminasi
Klien mengatakan di rumah sakit BAB setiap 2 hari sekali, dengan konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan,
Urine
Klien nampak menggunakan dower kateter. Keluarga mengatakan dalam satu hari
penuh, dari pagi hingga malam hari biasa membuang urine 3 kali ketika urine bag
sudah hamper penuh (800 ml) . Warna urine kuning jernih, tidak ada ampas, Total
urine Klien dalam sehari + 2400 ml.
d. Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan mandi (2x sehari), gosok gigi (2x
sehari) , berpakaian, keramas secara mandiri.
Setelah sakit :
Klien mengatakan sudah tidak dapat melakukannya secara sendiri, segala kegiatan
hygiene dibantu oleh istri dan keluarga yang menemani di rumah sakit. Klien hanya di
lap setiap pagi saja.
e. Istirahat
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dirumah beistirahat 1- 2 jam setelah selesai bekerja. Klien tidak
menyediakan waktu khusus untuk beristirahat. Klien tidak memiliki hobby tertentu,
klien hanya sering menghabiskan waktu dengan istri untuk mengobrol dan menonton
tv di waktu luang.
Setelah sakit :
Klien hanya bisa terbaring di tempat tidur, sehingga klien menghabiskan waktu untuk
tidur apabila tidak ada keluarga yang menemani. Tetai apabila ada keluarga yang
menemani klien sering menghabiskan waktu untuk mengobrol dengan anak dan
istrinya.
f. Tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam dalam sehari dari pukul 10 malam dan
terbangun pukul 5 pagi . Tidur klien nyenyak dan tidak pernah mengalami gangguan
tidur. Tidak mempunyai ritual sebelum tidur dan tidak pernah meminum obat tidur
untuk memulai tidur.
Setelah sakit :
 Klien mengatakan dapat tidur selama 7-8 jam di malam hari dan juga ditambah tidur
siang 2-3 jam. Tidur klien nyenyak, dan tidak memiliki gangguan tidur.
g. Cairan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dalam sehari dapat minum 10 gelas air putih. Klien terbiasa minum
kopi atau the dipagi hari. Klien tidak biasa meminum minuman yang beralkohol.
Klien tidak memiliki minuman yang dipantang untuk dikonsumsi.
Setelah sakit :
Keluarga mengatakan klien hanya minum susu (200 ml) dan menghabiskan setengah
botol tanggung air putih (300 ml). Total asupan cairan pasien dalam sehari 3 gelas
susu (600 ml) + 300 ml = 900 ml
h. Nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan setiap harinya biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur
dan lauk secara rutin. Klien menyukai makanan yang dimasak oleh istrinya, tidak
mempunyai alergi maupun pantangan makanan.
Setelah sakit :
Klien mengatakan hanya mendapatkan diet susu saja dari rumah sakit. KLien
mendapatkan susu 3 kali dalam sehari dengan jumlah 200 ml tiap gelas. Klien dapat
menghabiskan tiap porsi susu yang diberikan. Klien tidak ada memakan makanan di
luar dari makanan yang diberikan dari rumah sakit.
i. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida Pernapasan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan pernapasan
dan tidak ada mengonsumsi obat-obatan pernapasan. Pasien tidak mempunyai alergi
debu ataupun obat-obatan yang membuat pernapasannnya tergangu.
Setelah sakit :
Dalam posisi yang tidur terlentang pasien nampak kesulitan dalam bernapas, terdapat
suara snoring ketika pasien tidur. Pasien menggunakan oksigen 3 lpm dengan nasal
kanul dewasa. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan posisi nya saat ini.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gangguan pernapasan maupun
mengonsumsi obat-obatan pernapasan .
j. Kardiovaskuler
Sebelum sakit dan setelah sakit :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami rasa cepat lelah, dada berdebar, nyeri
dada, pusing,maupun rasa berat pada dada. Pasien tidak ada mempunyai riwayat sakit
jantung, menggunakan obat-obatan jantung, ataupun menggunakan alat pacu jantung.
k. Seksualitas
Klien mengataka karena sudah usia lanjut, sangat jarang berhubungan dengan istri.
Selama berumah tangga dengan istrinya klien sudah dikaruniai 3 orang anak dan 2
orang cucu.

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikologi
 Status emosi
Klien nampak dapat mengekpresikan perasaannya mengenai ketidaknyamanan dan
putus asa. Klien merasa tidak berdaya dan sedih dengan kondisinya. Klien hanya
mencurahkan isi hatinya kepada orang yang dekat dengannya misalnya istri dan
anaknya.
Konsep diri
Klien mengatakan merasa tidak berdaya dengan kondisinya saat ini. Klien tetap
memandang sakit yang dideritanya ini akan berakhir dengan kesembuhan tetapi butuh
waktu.
b. Hubungan Sosial
Klien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga di dekat rumahnya. Klien
menjalin hubungan baik dengan para tetangga tetapi tidak terlalu dekat dengan
mereka.
c. Spiritual
Klien mengatakan menganut agama islam. Klien mengalami gangguan dalam
memenuhi ibadahnya, tetapi klien tetap sembahyang dengan mengikuti kondisinya.
Klien dan keluarga mengatakan akan tetap sembahyang untuk mendapatkan
kesembuhan dan cepat bisa pulang.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaan : Compos Mentis GCS : E4M6V5 = 15
2) Kondisi klien secara umum
Klien nampak lemas, terbaring dengan headp up 30o,
3) Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 87 x/mnt
RR : 23 x/mnt
T : 36,6oC
4) Pertumbuhan fisik:
TB : 167 cm
BB : 68 kg
Postur tubuh : Badan klien nampak berisi dan tinggi
5) Keadaan kulit : Turgor kulit elastis, CRT <2 detik, terdapat luka jahitan pada
kepala sebelah kiri, tidak ada lesi maukupun lecet di bagian tubuh yang lain

b. Pemeriksaan Cepalokaudal
1) Kepala
a) Bentuk mecophal, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata, terdapat
luka jahitan pada kepala sebelah kiri, nampak sudah kering dan tidak dibalut.
b) Mata :Bentuk kiri dan kanan simetris, sclera berwarna putih jernih, pupil
isokor, konjungtiva merah muda, pandangan baik, tidak ada secret
c) Telinga : bentuk simetris, telinga bersih, tidak ada secret, fungsi pendengaran
baik, nyeri tidak ada.
 d) Hidung : fungsi penciuman baik, tidak teraba benjolan, tidak ada secret, tidak
ada nyeri tekan.
e) Mulut : kemampuan bicara baik, bibir tidak sumbing, bibir pucat, selaput
mukosa lembab, gigi napak lengkap, bau napas tidak ada, suara normal,
produksi dahak tidak ada.
2) Leher
Terdapat pemakaian neckolar, gerakan flexi dan rotasi dibatasi, pembesaran vena
jugularis tak nampak, nyeri tekan tidak ada, nyeri menelan tidak ada.
3) Dada
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
peggunaan otot tambahan ketika bernapas, pengembangan otot dada simetris,
b) Auskultasi : suara napas vesikuler, s1 dan s2 terdengar bunyi rentang noral
(lub,dub), tidak ada suara tambahan
c) Perkusi : terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung
perkusi redup atau pekak pada daerah ictus cordis
d) Palpasi : tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
pengembangan dada saat inspirasi dan expirasi simetris, teraba ictus cordis di
intracosta ke 5 midclavikula
4) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen agak buncit, contur permukaan kulit keriput, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan, warna sama dengan anggota tubuh lainnya, sawo
matang.
b) Auskultasi : peristaltic usus 20 x per menit
c) Perkusi : terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan
d) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

5) Genetalia, anus dan rectum

a) Inspeksi : Tidak ada kemerah- merahan pertanda infeksi, permukaan
kulit bersih, terpasang dower cateter.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kemaluan
6) Ekstremitas
a) Atas :
Tangan kanan : Terpasang infus di tangan kanan dengan tetesan infus 20 tpm,
tidak ada edema dan lesi. Jari-jari tangan lengkap, kekuatan otot 5 (bahu,
siku,pergelangan tangan dan jari-jari
Tangan kiri : tidak ada edema dan lesi , kekuatan otot 3 ( bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari-jari)
b) Bawah :
Kaki kanan : tidak ada edema, tidak ada luka dan jari-jari lengkap, tidak ada
varices, nyeri tekan tidak ada. Kekuatan otot 5 (lutut, pergelangan kaki, dan
jari kaki)
Kaki kiri : tidak ada edema, tidak ada luka dan jari-jari lengkap, tidak ada
varices, nyeri tekan tidak ada. Kekuatan otot 4 (lutut, pergelangan kaki, dan
jari kaki)
 Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 3
5 4

Rentang gerak :
Bahu : bahu kanan dan kiri klien mampu melakukan adduksi,
Siku : siku kanan mampu melakukan fleksi, siku kiri tidak mampu
melakukan fleksi penuh.
Pergelangan tangan : pergelangan tangan kanan klien mampu melakukan
fleksi, ekstensi, sementara tangan kiri klien tidak mampu melakukan fleksi.
Jari tangan : jari klien mampu melakukan fleksi dan ekstensi
Pangkal paha : pangkal paha sebelah kiri gerakan terbatas,
klien mampu menggerakkan bebas pangkal paha sebelah kanan.
Lutut : klien tidak mampu menggerakan lutut sebelah kiri, klien mampu
menggerakan lutut sebelah kanan.
Pergelangan kaki : pergelangan kaki sebelah kiri dan kanan klien mampu
fleksi ekstensi dan rotasi.
Jari kaki : jari kaki sebelah kanan dan kiri mampu digerakkan (fleksi, ekstensi,
adduksi dan abduksi).

6. Terapi yang Diberikan

a. Parenteral
- Ringer Laktat 20 tetes per menit
- Ceftriaxon 1 gr/24 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Ketorolac 30 mg/8jam
- Manitol 125 cc/6jam
- Phenitoin 200 mg/24 jam

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pada tanggal 10 November 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 11.3 g/dL 13.00-16.00
Hematocrit 32.8 % 40-54
Eritrosit 4.53 10ᴧ6/uL 4.4 – 5.9
MCH 24.9 Pg 27.00 – 32.00
MCV 72.4 fL 76 – 96
MCHC 34.5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 10.2 10ᴧ3/uL 3.8 – 10.6
Trombosit 277 10ᴧ3/uL 150 – 400
RDW 15.7 % 11.60 – 14.80
MPV 9.7 fL 4.00 – 11.00

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 96 mg/dL 80 – 160
Ureum 21 mg/dL 15 – 39
Creatinin 0.8 mg/dL 0.60 – 1.30
Magnesium 0.74 mmol/L 0.74 – 0.99
Kalsium 2.1 mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 107 mmol/L 98 - 107

Pemeriksaan pada tanggal 10 November 2018

Pemeriksaan Radiologi ( X-Foto Verterbra cervical AP-Lateral-Swimmer)
Klinis Head Injury
- Tampak terpasang collarneck
- Struktur tulang baik
- Aligment baik, tak tampak listhesis
- Tampak osteofit pada aspek anterior dan posterior corpus verterbra 4-7
- Tak tampak pemipihan corpus maupun diskontinuitas pada verterbra cervical yang
tervisualisasi
- Retropharyngeal dan retrotracheal space tak melebar
- Airway space baik

Kesan :

- Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto cervical

- Airway space baik
- Spondylosis servikal
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1 13 DS : Cedera Kepala Risiko
November - Klien mengeluh sakit kepala sebelah kiri pada tempat cedera kepala Ketidakefektifan
2018 - Klien merasa lemas pada tangan kiri dan kaki kiri perfusi jaringan
Pukul 09.00 DO : cerebral
WIB - Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 3
5 4

- Klien tampak memegangi kepalanya

2 13 DS : Agen Cedera Fisik Nyeri akut
November Klien mengatakan merasa sakit kepala sebelah kiri
2018 P : Nyeri akan semakin kat apabila ada pergerakan dari pasien
Pukul 09.00 Q : Rasa nyeri seperti dipukul-pukul
WIB R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian kiri
S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien nampak meringis,
- Klien nampak memegangi kepalanya
- Tanda-tanda vital
TD : 125/90 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36,2oC
RR : 20 x/mnt
3 13 DS : Gangguan Hambatan
November - Klien mengatakan hanya dapat terbaring saja di tempat tidur neuromuskular mobilitas fisik di
2018 karena kondisi tangan kiri dan kaki kirinya yang lemas, serta tempat tidur
Pukul 09.00 pandangan berputar apabila melihat ke sisi lain.
 WIB - Klien mengatakan ADL pasien sepenuhnya dibantu oleh istri atau
keluarga yang menemaninya.
DO :
- Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan total skore barthel indek 5
yaitu pasien pada kategori ketergantungan berat
- Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 3
5 4

- Pemeriksaan Radiologi tanggal 10 November 2018 Didapatkan

hasil ‘Spondylosis servikal ‘
4 13 DS : Faktor mekanik Kerusakan
November - Klien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kiri di tempat adanya (agen cedera fisik) integritas kulit
2018 luka jahitan
Pukul 09.00 DO :
WIB - Nampak luka jahitan pada kepala sebelah kiri, nampak sudah
kering dan tidak dibalut.
5 13 DS : Vertigo saat Resiko Jatuh
November - Klien mengatakan hanya dapat terbaring saja di tempat tidur mengekstensikan
2018 karena kondisi tangan kiri dan kaki kirinya yang lemas, serta leher
Pukul 09.00 pandangan berputar apabila melihat ke sisi lain.
WIB - Klien merasa lemas pada tangan kiri dan kaki kiri
DO :
- Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan total skore barthel indek 5
yaitu pasien pada kategori ketergantungan berat
- Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 3
5 4
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/Jam Keperawatan Perawat

13 1 Risiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC

Peripheral sensation Management
Novemb Ketidakefektif selama 3x 24 jam diharapkan masalah
(manajemen sensasi perifer)
er 2018 an Perfusi dapat teratasi.  Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas,dingin,
Pukul jaringan otak NOC
tajam, tumpul
 circulation status
09.00 berhubungan  Intruksikan keluarga untuk
 tissue perfusion : cerebral
WIB dengan cedera mengobservasi kulit jika ada lesi atau
Kriteria Hasil
laserasi
 mendemonstrasikan status sirkulasi
kepala  Gunakan sarung tangan untuk proteksi
yang ditandai dengan:
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
 tekanan systole dan diastole
punggung
dalam rentang yang diharapkan
 Monitor kemampuan BAB
 tidak ada oryostatik hipertensi
 tidak ada tanda-tanda peningkatan  Kolaborasi pemberian analgetik
tekanan intracranial (tidal lebih  Monitor adanya tromboplebitis
dari 15 mmHg)  Diskusikan mengenai penyebab
 Mendemonstrasikan kemampuan perubahan sensasi
kognitif yang ditandai dengan :
 Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian
konsentrasi dan orientasi
  Membuat keputusan dengan
benar
 Memperoleh informasi
 Membuat keputusan dengan
benar
 Menunjukkan fungsi sensori
motori kranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan – gerakan involunter
13 2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Pain Management
Novemb berhubungan selama 3x 24 jam diharapkan masalah
 Lakukan pengkajian nyeri secara
er 2018 dengan agen dapat teratasi. komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Pukul cedera fisik NOC :
kualitas dan faktor presipitasi
 Pain Level,
09.00  Observasi reaksi nonverbal dari
 Pain control,
ketidaknyamanan
WIB  Comfort level
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Kriteria Hasil :
untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nonfarmakologi untuk mengurangi
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nyeri, mencari bantuan)
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri
 Ajarkan tentang teknik non
berkurang dengan menggunakan
farmakologi
manajemen nyeri
 Berikan analgetik untuk mengurangi
 Mampu mengenali nyeri (skala,
nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri)
 Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman setelah
 Monitor penerimaan pasien tentang
nyeri berkurang
manajemen nyeri
  Tanda vital dalam rentang normal Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
13 3 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Novemb mobilitas fisik selama 3x 24 jam diharapkan masalah Pengkajian
er 2018 di tempat dapat teratasi - Lakukan pengkjaian mobilitas pasien
Pukul tidur NOC secara terus menerus
09.00 berhubungan Joint Movement : Active - Kaji tingkat kesadaran
WIB dengan Mobility level - Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
Gangguan Kriteria Hasil : Penyuluhan Pasien/keluarga
neuromuskula - Klien mencapai mobilitas di tempat - Latih rentang gerak sendi aktif dan
r tidur yang dibuktikan oleh pasif untuk memperbaiki kekuatan dan
pengaturan posisi tubuh, kemauan daya tahan otot
sendiri, performa mekanika tubuh, - Latih teknik membalik dan
gerakan terkoordinasi, pergerakan memperbaiki kesejajaran tubuh
sendi aktif, dan mobilitas yang Aktivitas lain
memuaskan - Tempatkan tombol pemanggil bantuan
di tempat yang mudah diraih
- Berikan penguatan positif selama
aktivitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No TTD
No. Tgl, jam Tindakan Respon
Dx
1 13 1,2, Mengobservasi KU DS :
November 3 Memonitor tanda-tanda vital Klien mengatakan merasa sakit
kepala sebelah kiri dan merasa
2018
lemas
Pukul DO :
09.00 - Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg, N: 80
WIB
x/mnt, RR: 23x/mnt, S :
36,6oC
-
Klien nampak Headp up 30o
Pukul 2 Melakukan pengkajian nyeri DS :
09.30 secara komprehensif termasuk Klien mengatakan merasa sakit
WIB lokasi, karakteristik, durasi, kepala sebelah kiri
frekuensi, kualitas dan faktor P: Nyeri akan semakin kat apabila
presipitasi ada pergerakan dari pasien dan
batuk.
Q: Rasa nyeri seperti dipukul-
pukul
R: Nyeri dirasakan pada kepala
bagian kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 4
(0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien nampak meringis,
- Klien nampak memegangi
kepalanya

Pukul 2 Mengontrol lingkungan yang DS :

09.40 dapat mempengaruhi nyeri Klien mengatakan tidak merasa
WIB seperti suhu ruangan, terganggu dengan lingkungan
pencahayaan dan kebisingan kamar.
DO :
- Kunjungan nampak dibatasi
sehingga tidak ramai
- Tidak ada kebisingan atau
kegaduhan di dalam kamar
klien serta memiliki
pencahayaan yang baik
 Pukul 2 Mengajarkan tentang teknik non DS :
10.00 farmakologi untuk mengurangi Klien mengatakan nyerinya tidak
WIB nyeri berkurang dengan teknik tersebut.
DO:
- Klien nampak melakukan
napas dalam dengan baik
- Px nampak lebih tenang

Pukul 2 Memonitor penerimaan pasien DS :

11.00 wib tentang manajemen nyeri Klien mengatakan akan mencoba
lagi melakukan teknik napas
dalam tersebut
DO :
- Klien nampak lebih tenang
- Klien tidak meringis
- Klien nampak masih
memegangi kepalanya
Pukul 3 Mengkaji tingkat kesadaran DS :
11.10 klien Klien mengatakan tidak ada
WIB aktivitas yang bisa dilakukannya,
hanya berbaring saja seharian
DO :
- Kesadaran klien compos
mentis
- GCS 15 E4M6V5
Pukul 3 Melakukan pengkajian mobilitas DS :
11.20 klien Klien mengatakan tidak ada
WIB aktivitas yang bisa dilakukannya,
hanya berbaring saja seharian.
Klien merasa kepalanya berputar
apabila menggerakan kepalanya
kesisi yang lain.
DO :
- Klien nampak berbaring
saja tidak melakukan apa-
apa

Pukul 3 Mengkaji kekuatan otot klien DS :

11.25 Klien mengatakan merasa lemas
WIB pada tangan kiri dan kaki kiri nya.
DO :
- Kekuatan otot
Kanan Kiri
 5 3
5 4
- Klien nampak dibantu oleh
istrinya jika ingin
mengambil sesutu
Pukul 3 Menempatkan tombol pemanggil DS :
12.00 bantuan di tempat yang mudah Klien mengatakan akan memencet
WIB diraih tombol apabila memerlukan
bantuan
DO :
- Klien nampak mengerti
dengan penjelasan perawat
Pukul 3 Memberikan penguatan positif DS :
12.10 selama beraktivitas Klien mengatakan yakin akan
WIB sembuh.
DO :

Klien nampak mengikuti program

terapi yang diberikan perawat
Pukul 1,2, Memberikan terapi injeksi DS :
13.00 3 intravena Klien mengatakan bersedia
WIB diberikan obat
DO :
- Ranitidine 50 mg/12 jam
- Ketorolac 30 mg/8jam
- Manitol 125 cc/6 jam
- Phenitoin 200 mg/24 jam
2 14 1,2, Mengukur tanda-tanda vital DS :
November 3 Pasien mengatakan masih nyeri
2018 pada kepala sebelah kiri
Pukul DO :
09.00 - Tanda-tanda vital
WIB TD : 125/80 mmHg, N: 84
x/mnt, RR: 20x/mnt, S :
36,8oC
- Klien nampak Headp up 30o
Pukul 1 Membatasi gerakan pada kepala, DS :
10.00 leher dan punggung
WIB Klien mengatakan akan akan
berhati-hati agar neckollar yang
dipaka tidak bergeser.
DO :
- Klien nampak mengerti arahan
perawat
 - Klien nampak memperbaiki
posisinya.
- Klien nampak memakai
neckolar dengan head up 30o
Pukul 1 Memonitor kemampuan BAB DS:
10.10 Keluarga mengatakan BAB klien
WIB encer, karena minumnya hanya
susu saja.
DO :

Pukul 1 Memonitor adanya daerah DS :

10.15 tertentu yang hanya peka Klien mengatakan tidak
WIB terhadap panas,dingin, tajam, merasakan bagian tubuhnya hanya
tumpul peka terhadap rangsangan tertentu

DO :

Pukul 2 Mengobservasi reaksi nonverbal DS :

10.20 dari ketidaknyamanan Klien mengatakan masih merasa
WIB nyeri pada kepala sebelah kiri,
tetapi tidak seberat kemarin.
DO :
- Pasien nampak tidak
memegangi Kepala
- Pasien tidak nampak meringis
Pukul 2 Menentukan lokasi, DS :
10.30 karakteristik, kualitas, dan Klien mengatakan merasa sakit
WIB derajat nyeri kepala sebelah kiri
P: Nyeri akan semakin kat apabila
ada pergerakan dari pasien dan
batuk.
Q: Rasa nyeri seperti dipukul-
pukul
R: Nyeri dirasakan pada kepala
bagian kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 3
(0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tidak nampak
meringis,
- Klien tidak nampak
memegangi kepalanya
Pukul 2 Mengontrol lingkungan yang DS :
12.00 dapat mempengaruhi nyeri Klien mengatakan tidak merasa
WIB seperti suhu ruangan, terganggu dengan lingkungan
pencahayaan dan kebisingan kamar.
DO :
- Kunjungan nampak dibatasi
sehingga tidak ramai
- Tidak ada kebisingan atau
kegaduhan di dalam kamar
klien serta memiliki
pencahayaan yang baik
Pukul 2 Mengevaluasi keefektifan DS :
12.10 kontrol nyeri Klien mengatakan napas dalam
WIB membuatnya lebih tenang.
DO :
- Klien nampak lebih tenang

Pukul 3 Melatih rentang gerak sendi aktif DS :

12.15 dan pasif untuk memperbaiki Klien mengatakan merasa lebih
WIB nyaman setelah dilakukannya
kekuatan dan daya tahan otot
terapi
DO :
- Klien nampak mengikuti
kegiatan dengan baik
Pukul 3 Melatih teknik membalik dan DS :
12.20 memperbaiki kesejajaran tubuh Klien dan keluarga mengatakan
WIB akan mencoba untuk
melakukannya sendiri nanti
DO :
- Keluarga nampak mengerti
dengan kondisi Klien
- Keluarga nampak
menemani pasien
Pukul 3 Memberikan penguatan positif DS :
12.25 selama aktivitas Klien mengatakan ingin cepat
WIB sembuh
DO :
- Klien nampak mengikuti
program terapi yang
diberikan perawat
Pukul 1,2, Memberikan terapi injeksi DS :
13.00 3 intravena Klien mengatakan bersedia
WIB diberikan obat
 DO :
- Ranitidine 50 mg/12 jam
- Ketorolac 30 mg/8jam
- Manitol 125 cc/6 jam
- Phenitoin 200 mg/24 jam
3 15 1,2, Mengobservasi KU dan DS :
November 3 mengukur tanda-tanda vital Klien mengatakan nyeri sudah
2018 berkurang pada kepala sebelah kiri
Pukul DO :
09.00 - Tanda-tanda vital
WIB TD : 125/80 mmHg, N: 84
x/mnt, RR: 20x/mnt, S :
36,8oC
- Klien nampak Headp up 30o
Pukul 1 Memonitor kemampuan BAB DS :
10.00 Klien mengatakan belum ada
WIB BAB lagi semenjak kemarin
DO : -
Pukul 1 Memonitor adanya daerah DS :
10.10 tertentu yang hanya peka Klien mengatakan tidak
WIB terhadap panas,dingin, tajam, merasakan bagian tubuhnya hanya
tumpul peka terhadap rangsangan tertentu

DO :

Pukul 2 Mengobservasi reaksi nonverbal DS :

10.20 dari ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri kepala
WIB sebelah kiri sudah berkurang
DO :
- Klien nampak tenang
- Klien nampak tidak meringis
Pukul 2 Melakukan pengkajian nyeri DS :
11.00 secara komprehensif termasuk Klien mengatakan merasa sakit
WIB lokasi, karakteristik, durasi, kepala sebelah kiri sudah
frekuensi, kualitas dan faktor berkurang
presipitasi P: Nyeri akan semakin kat apabila
ada pergerakan
Q: Rasa nyeri seperti dipukul-
pukul
R: Nyeri dirasakan pada kepala
bagian kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 2
(0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
 DO :
- Klien nampak tenang
- Klien tidak nampak
memegangi kepalanya
Pukul 3 Melatih rentang gerak sendi aktif DS :
12.15 dan pasif untuk memperbaiki Klien mengatakan merasa lebih
WIB nyaman setelah dilakukannya
kekuatan dan daya tahan otot
terapi
DO :
- Klien nampak mengikuti
kegiatan dengan baik
Pukul 3 Memonitoring klien dalam DS :
12.20 mobilisasi di tempat tidur Klien mengatakan sudah dapat
WIB melakukan miring kanan, namun
(miring kanan dan miring kiri)
dibantu ketika miring kiri karena
lemas dibagian tubuh kiri.
Klien mengatakan merasa lebih
nyaman dapat merubah posisi.
DO :
- Klien nampak dalam posisi
miring kiri
- Klien nampak aktif
melakukan pergerakan
sendi di tempat tidur secara
mandiri
Pukul 3 Memberikan penguatan positif DS :
12.25 selama aktivitas Klien mengatakan akan mengikuti
WIB program yang diberikan perawat
dengan baik
DO :
- Klien nampak mengikuti
program terapi yang
diberikan perawat
Pukul 1,2, Memberikan terapi injeksi DS :
13.00 3 intravena Klien mengatakan bersedia
WIB diberikan obat
DO :
- Ranitidine 50 mg/12 jam
- Ketorolac 30 mg/8jam
- Manitol 125 cc/6 jam
- Phenitoin 200 mg/24 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa TTD
No. Tgl, jam Evaluasi
Keperawatan
1 15 Risiko S :
November Ketidakefektifan Klien mengatakan nyeri sudah berkurang pada kepala
2018 Pukul Perfusi jaringan sebelah kiri
13.30 WIB otak O:
berhubungan - Tanda-tanda vital
dengan kondisi TD : 125/80 mmHg, N: 84 x/mnt, RR: 20x/mnt, S :
terkait cedera 36,8oC
kepala - Klien nampak Headp up 30o
- Tidak ada peningkatan tekanan intracranial
- Berkomunikasi dengan jelas
- Menunjukan perhatian konsentrasi dan orientasi
- Dapat membuat keputusan dengan benar
- Menunjukan fungsi sensori motoric yang utuh :
tingkat kesadaran baik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter

A : Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan otak

berhubungan dengan factor resiko Cedera Kepala
teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Pertahankan Headp Up 30o

2. Lanjutkan pemberian terapi kolaborasi dengan
dokter
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesiatau luka pada tubuh klien
4. Batasi gerakan kepala, leher dan punggung
5. Monitor kemampuan BAB
2 15 Nyeri akut S:
November berhubungan
2018 Pukul Klien mengatakan merasa sakit kepala sebelah kiri
dengan agen
13.30 WIB sudah berkurang
cedera fisik
P: Nyeri akan semakin kat apabila ada pergerakan
Q: Rasa nyeri seperti dipukul-pukul
R: Nyeri dirasakan pada kepala bagian kiri
S: Skala nyeri yang dirasakan 2 (0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
 - Tanda-tanda vital
TD : 125/80 mmHg, N: 84 x/mnt, RR: 20x/mnt,
S : 36,8oC
- Klien nampak tenang
- Klien tidak nampak memegangi kepalanya

A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor Vital Sign
2. Berikan terapi analgetik
3. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
4. Tingkatkan istirahat
3 15 Hambatan S :
November mobilitas fisik di Klien mengatakan sudah dapat melakukan miring
2018 Pukul tempat tidur kanan, namun dibantu ketika miring kiri karena lemas
13.30 WIB berhubungan dibagian tubuh kiri. Klien mengatakan merasa lebih
dengan nyaman dapat merubah posisi
Gangguan O:
neuromuskular - Tanda-tanda vital
TD : 125/80 mmHg, N: 84 x/mnt, RR: 20x/mnt, S :
36,8oC
- Klien nampak dalam posisi miring kiri
- Klien nampak aktif melakukan pergerakan sendi di
tempat tidur secara mandiri

A : Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur

berhubungan dengan gangguan neuro muscular
teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Lakukan pengkjaian mobilitas pasien secara terus
menerus
- Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
- Latih rentang gerak sendi aktif dan pasif untuk
memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot