A.

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status,
suku/bangsa, diagnose, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, no.medical record, dan alamat.
2) Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan dan
hubungan dengan klien.
b. Pengkajian primer
1) Airway
(a) Jalan nafas bersih
(b) Tidak terdengar adanya bunyi nafas ronchi
2) Breathing
(a) Peningkatan frekuensi
(b) Nafas dangkal
(c) Distress pernafasan
(d) Kelemahan otot pernafasan
(e) Kesulitan bernafas
3) Circulation
(a) Penurunan curah jantung: gelisah, letargi, takikardia
4) Disability
(a) Dapat terjadi penurunan kesadaran tergantung
keadaan dan kondisi pasien.
(b) Pingsan
5) Exporsure
(a) Tidak ada jejas badan daerah dada

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

1
 c. Pengkajian sekunder
Pengkajian Head to toe :
1) Kepala : kepala simetris, rambut hitam/berwarna ,
lurus/gelombang, tidak mudah dicabut/rontok.
2) Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
reflex cahaya positif dan pupil isokor.
3) Hidung : tidak adanya sekmen dan tidak terjadinya
pendarahan.
4) Telingga: telingga simetrisss kiri dan kanan, tidak
adanya serum pada telinga, tidak terdapat pendarahan.
5) Mulut : tidak terjadi sianosi.
6) Leher : tidak teraba pembesaran getah bening
7) Dada : Nafas dangkal, Distress pernafasan ,
Kelemahan otot pernafasan, Kesulitan bernafas
8) Tangan : tidak terjadi pendarahan pada tangan yang
bukan gigitan ular. Jika pada tangan yang terkena
gigitan ular biasanya terdapat pendarahan dan
kemerhan serta bengkak pada tanggan.
9) Genetalia : tidak dikaji tergantung kondisi
10) Kaki : tidak terjadi pendarahan pada tangan yang bukan
gigitan ular. Jika pada tangan yang terkena gigitan ular
biasanya terdapat pendarahan dan kemerhan serta
bengkak pada tanggan.
11) Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan darah tepi , kadar hemoglobin ,
hematoksit, leukosit, trombosit 2, PT, APTT,
pemeriksaan/penentuan gadar gula darah, ureum dan
kratinin.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

2
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas.
b. Ketidakefektifan pola napas b/d gangguan neurologis
c. Nyeri b/d agens cedera fisik.
d. Resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas
kulit.
e. Hipertermia b/d trauma
f. Ansietas b/d stressor.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

3
 3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Penurunan curah NOC: setelah melakukan Syok: Jantung :

jantung b/d perubahan tindakan 3x24 jam a. Monitor tanda dan gejala penurunan
kontraktilitas diharapkan status sirkulasi curah jantung
pada pasien berkurang b. Auskultasi suara nafas terhadap
dengan kriteria hasil : bunyi creackls atau suara tambahan
Status sirkulasi lainnya
1. TTV dalam batas c. Pertahankan prilot optimal dengan
normal pemberian cairan IV
2. Saturasi O2 terpenuhi d. Berikan O2 sesuai kebutuhan
3. Tidak ada suara nafas e. Tingkatkan prelot optimal sementara
tambahan menurunkan afterlot (misalnya:
4. Tidak terjadi distensi berikan nitrat sementara
vena leher mempertahankan tekaanan oklusi
5. Tidak terjadi adanya arteri pulmonal dalam rentan yang
prastesia dianjurkan) sesuai kebutuhan
f. Tingkatkan perfusi jaringan adekuat
(dengan resisitasi cairan dan atau
faso presor untuk mempertahankan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

4
 tekanan rata rata arteri (MAP) kurang
dari 60 mmhg (sesuai kebutuhan).
2. Ketidakefektifan pola NOC: setelah melakukan Monitor Pernafasan :
napas b/d gangguan tindakan 3x24 jam
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
neurologis diharapkan pola napas pada
dan kesulitan bernafas.
pasien dapat berkurang
b. Catat pergerakan dada, catat
dengan kriteria hasil:
keridakseimbnagan, penggunaan
Status Pernapasan :
otot-otot bantu nafas, dan retraksi
1. Frekuensi pernafasan
pada otot supraclavicular dan
normal
interkosta.
2. Irama pernafasan normal
c. Monitor pola nafas (misalnya:
3. Tidak menggunakan otot
bradipnu, takipneu, hiperventilasi,
bantu napas
pernafasan kusmaul).
4. Tidak adanya retraksi
d. Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dinding dada
dengan pergerakan parasolsikal.
e. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termaksud kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

5
 3. Nyeri b/d agens cedera NOC: setelah melakukan Manajemen nyeri :
fisik tindakan 3x24 jam a. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri akut pada komprehensif yang meliputi lokasi,
pasien berkurang dengan karakteristik, onset/dyrasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas atau beratnya
Kontrol nyeri : nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mampu b. Gunakan strategi komunikasi
mengenal kapan nyeri terapeutik untuk mengetahui
terjadi pengalaman nyeri dan sampaikan
2. Pasien mampu penerimaan pasien terhadap nyeri
menggunakan tindakan c. Berikan onformasi mengenai nyeri
pencegahan seperti penyebab nyeri, berapa lama
3. Pasien dapat nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
melaporkan nyeri yang dari ketidaknyamanan akibat
terkontrol prosedur
Tingkat nyeri : d. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor
1. Pasien melaporkan yang dapat mencetus atau dapat
nyeri berkurang meningkatkan nyeri (misalnya:
ketakutan, kelelahan, keadaan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

6
 2. Ekspresi wajah pasien monoton dan kurangnya
rileks pengetahuan)
3. Pasien mampu e. Ajarkan prinsip prinsip manajemen
beristirahat secara tepat nyeri
4. Tanda tanda vital f. Dorong pasien untuk memonitor
kembali dalam batas nyeri dan menangani nyerinya
normal dengan tepat
g. Ajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri
h. Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri, jika memungkinkan

Pemberian analgesic :
a. Pilih analgesic atau kombinasi
analgesic yang sesuai ketika lebih
dan satu diberikan
b. Monitor tanda tanda vital sebelum
dan setelah diberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

7
 pertama kali atau jika ditemukan
tanda tanda yang tidak biasanya
c. Kolaborasi dengan dokter apakah
obat, dosis rute, atau perubahan
interval yang dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgesic
4. Resiko infeksi dengan NOC : setelah melakukan Penanganan infeksi :
faktor resiko gangguan tindakan 3x24 jam a. Monitor adanya tanda dan gejala
integritas kulit diharapkan keparahan infeksi sistemik dan local
infeksi pada pasien b. Monitor kerentanan terhadap infeksi
berkurang dengan kriteria c. Monitor hitung mutlak granulosit,
hasil : WBC, dan hasil-hasil diferensial
Keparahan infeksi : d. Batasi jumlah pengunjung yang
1. Tidak ada kemerahan sesuai
2. Tidak ada cairan (luka) e. Berikan perawatan kulit yang tepat
yang berbau busuk yang mengalami cedera
3. Tidak terdapat drainase f. Ajarkan pasien dan keluarga yang
purulent mengenai tanda dan gejala infeksi

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

8
 4. Tidak terjadinya dan kapan harus melaporkannya
peningkatan suhu tubuh kepada pemebri layanan kesehatan
g. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
bagimana menghindari infeksi
h. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan

5. Hipertermia b/d trauma NOC : setelah melakukan Perawatan demam :

tindakan 3x24 jam a. Pantau suhu tubuh dan tanda tanda
diharapkan termoregulasi vital lainnya
pada pasien membaik b. Monitor warna kulit dan suhu
dengan kriteria hasil : c. Tutup pasien dengan selimut atau
Termoregulasi : pakaian ringan tergantung pada fase
1. Pasien tidak merasa demam (yaitu: memberikan selimut
merinding saat dingin hangat untuk fase dingin,
2. Suhu kembali dalam menyediakan pakaian atau linen
batas normal tempat tidur ringan untuk demam fase
3. Tidak terjadi perubahan bergejolk /flush).
warna kulit d. Dorong konsumsi cairan.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

9
 4. Pasien dapat e. Fasilitasi istirahat, terapkan
melaporkan pembatasan aktivitas, jika diperlukan.
kenyamanan suhu f. Berikan obat atau cairan intravena
(misalnya: antipiretik, agen bakteri,
dan agen anti menggigil).
g. Pantau komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta
tanda dan gejala kondisi penyebab
demam (misalnya: kejang, penuruan
tingkat kesadaran, status elektrolit
abnormal, ketisakseimbangan asam
basa, aritmia jantung, dan perubahan
abnormalitas sel).

6. Ansietas b/d stressor NOC: setelah melakukan Pengurangan Kecemasan :

tindakan 3x24 jam a. Gunakan pendekatan yang tenang
diharapkan ansietas pada dan meyakinkan
pasien dapat teratasi b. Berikan informasi factual terkait
dengan kriteria hasil : diagnosis, perawatan dan prognosis

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

10
 Tingkat kecemasan : c. Dorong keluarga untuk mendampingi
1. Pasien dapat klien dengan cara yang tepat
beristirahat d. Dengarkan klien
2. Distress berkurang e. Kaji untuk tanda verbal dan non
3. Pasien dan keluarga verbal kecemasan.
dapat menyampaikan
rasa takut secara lisan
4. Pasien dan keluarga
dapat menyampaikan
rasa cemas secara lisan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa

11
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat *Gigitan Ular Berbisa 12