PENGKAJIAN PENAMPILAN LUKA

Dosen Pembimbing :
Indriatie, S.Kp., M. M. Kes

Penyusun :

Aisyah Dewi Fortuna

P27820117071

I REGULER B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 LUKA

Luka didefinisikan sebagai suatu kerusakan integritas epithel dari kulit atau terputusnya
kesatuan struktur anatomi normal dari suatu jaringan akibat suatu trauma. Definisi lain
menyebutkan luka sebagai hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat
disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan
listrik atau animal bite. Ada beberapa cara untuk membuat klasifikasi luka. Namun yang
umum luka dapat diklasifikasikan atas dasar :

1. Usia luka ( Wound Age )

a. Luka Akut

b. Luka Kronik

2. Kedalaman luka ( Wound Depth )

a. Superficial

b. Partial Thickness

c. Full Thickness

3. Warna luka ( Wound Color )

a. Merah (warna jaringan granulasi yang sehat)

b. Kuning ( warna lapisan fibrin melekat pada jaringan)

c. Hitam (warna jaringan nekrotik atau avaskuler diatas luka)

4. Waktu terjadinya luka (4)

a. Luka Kontaminasi yakni luka yang belum melewati batas waktu kontaminasi atau
golden periode ( kurang dari 6 jam )

b. Luka Infeksi yakni luka yang sudah melewati batas waktu kontaminasi atau golden
periode ( lebih dari 6 jam )

5. Jenis Luka Operasi (5,6)

a. Tipe I : Luka Bersih

b. Tipe II : Luka Bersih Terkontaminasi

c. Tipe III : Luka Terkontaminasi

 d. Tipe IV : Luka Terinfeksi

Klasifikasi luka berdasarkan waktu terjadinya luka dapat dibagi menjadi luka kontaminasi
dan luka infeksi.

 Luka Infeksi

Pembagian luka ini berdasarkan waktu kontaminasi (golden periode) yaitu 6-8
jam dimana setelah waktu 6-8 jam setelah terjadi luka maka bakteri yang ada telah
mencapai koloni tertentu dan mengadakan invasi ke dalam jaringan sekitar luka atau
pembuluh darah. Pada kondisi ini luka disebut sebagai luka infeksi.

 Luka Kronik

Saat kita menentukan usia sebuah luka maka pertama harus ditentukan
apakah luka tersebut akut atau kronik. Penentuan dapat menjadi sulit bila hanya
berpatokan pada kurun waktu. Ada yang mengatakan bila luka tidak sembuh dalam
waktu 3 bulan maka disebut luka kronik. Selain pertimbangan waktu maka perlu
diingat bahwa luka disebut akut bila luka tersebut baru atau mencapai kemajuan
penyembuhan luka sesuai yang diharapkan. Sementara luka kronik adalah luka yang
tidak sembuh dalam waktu yang diharapkan. Hal yang penting adalah pada luka
kronik proses penyembuhan melambat atau berhenti dan luka tidak bertambah kecil
atau tidak bertambah dangkal. Meskipun dasar luka tampak merah, lembab dan
sehat tetapi bila proses penyembuhan luka tidak mengalami kemajuan maka
dikatagorikan sebagai luka kronik.

Menurut Cohen,dkk. luka akut akan mencapai penyembuhan normal melalui

proses penyembuhan yang diharapkan dalam waktu tertentu untuk mencapai
pemulihan integritas anatomi dan fungsi. Pada luka kronik maka terjadi kegagalan
untuk mencapai penyembuhan yang diharapkan dalam waktu tertentu untuk
menghasilkan pemulihan integritas anatomi dan fungsi. Penyembuhan luka kronik
biasanya berkepanjangan dan tidak lengkap. Luka akut biasanya terjadi pada individu
yang normal, sehat dan dapat dilakukan penutupan luka secara primer atau dibiarkan
menyembuh secara sekunder. Sebagian besar luka yang terjadi akibat trauma pada
organ atau jaringan dapat dikatagorikan sebagai luka akut. Luka kronik terjadi karena
kegagalan proses penyembuhan luka akibat ada kondisi patologis yang mendasarinya.
Luka kronik tidak akan sembuh bila penyebab yang mendasarinya tidak dikoreksi.
Seringkali luka kronik mengalami rekurensi. Diantara kondisi patologis tersebut
adalah penyakit vaskuler, oedema, diabetes melitus, malnutrisi dan tekanan
(pressure). Torre menyebutkan penyebab luka kronik diantaranya infeksi, hipoksia
 jaringan, trauma berulang, adanya jaringan nekrotik/debris dan sebab sistemik seperti
diabetes melitus, malnutrisi, imunodefisiensi dan pemakaian obat-obatan tertentu.

Berdasarkan kedalaman luka maka luka dapat diklasifikasikan menjadi

 superficial yakni hanya mengenai epidermis saja.

 partial thickness yakni mengenai epidermis dan sebagian dermis.

 full thickness yakni luka menembus kulit melampaui dermis dapat mencapai lemak
subkutan, fascia, otot bahkan tulang.

Berdasarkan hubungan antara luka dengan beberapa faktor seperti situasi, mekanisme luka,
adanya kontaminasi atau infeksi pada saat operasi maka luka operasi diklasifikasikan
menjadi empat jenis, yakni :

 Tipe I, Luka Bersih, adalah luka operasi yang dibuat diatas kulit yang utuh tanpa
tanda infeksi atau peradangan. Luka jenis ini tidak membuka traktus respiratorius,
traktus urinarius, traktus gastrointestinal maupun traktus bilier. Luka dibuat
terencana dan penutupan luka dilakukan secara primer dan tanpa pemakaian drain
tertutup.

 Tipe II, Luka Bersih Terkontaminasi, adalah luka operasi yang membuka traktus
respiratorius, traktus urinarius, traktus gastrointestinal dimana tanpa adanya
spillage atau tumpahan kontaminan. Khusus pada operasi traktus bilier, appendiks,
vagina dan orofaring pada saat dilakukan operasi tidak ditemukan tanda infeksi.

 Tipe III, Luka Terkontaminasi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit yang
mengalami trauma terbuka yang masih baru, operasi dengan spillage dari traktus
gastrointestinal atau incisi pada lapangan operasi dengan inflamasi akut dan non-
purulen.

 Tipe IV, Luka Terinfeksi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit yang
mengalami trauma melewati waktu golden periode, serta ditemukan adanya infeksi
atau adanya perforasi pada organ viscera. Disini organisme penyebab infeksi luka
post-operatif sudah ada sebelum operasi.
PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan luka bersifat dinamis dengan tujuan akhir pemulihan fungsi dan
integritas jaringan. Dengan memahami biologi penyembuhan luka, kita dapat
mengoptimalkan lingkungan jaringan dimana luka berada.

Proses penyembuhan luka merupakan hasil akumulasi dari proses-proses yang meliputi
koagulasi, inflamasi, sintesis matriks dan substansi dasar, angiogenesis, fibroplasias,
epitelisasi, kontraksi dan remodeling. Tetapi secara garis besar proses kompleks ini dibagi
menjadi tiga fase penyembuhan luka : Fase inflamasi, fase proloferasi dan fase maturasi.

 Fase inflamasi

Fase inflamasi secara klinis ditandai dengan cardinal sign: Rubor, calor, tumor, dolor serta
function laesa. Proses ini terjadi segera setelah trauma. Secara simultan cascade
pembekuan, arachidonic pathways dan pembentukan growth factors serta sitokin
bekerjasama memulai dan mempertahankan fase ini. (8)

Setelah cedera jaringan pembuluh darah segera mengalami vasikonstriksi, produk

tromboplastik jaringan menjadi terpapar dan dimulailah cascade komplemen dan koagulasi.
Pletelet yang terpeangkap dalam luka mengalami degranulasi, melepaskan substansi
biologis yang penting untuk penyembuhan luka. Setidaknya ada tiga jenis substansi yang
dilepaskan : a) Alpha granules yang mengandung growth factors seperi TGFbeta, PDGF, dan
Insuline Like Growth Factors-1 ( IGF-1), b) Dense bodies yang mengandung amine vasoaktif
seperti serotonin yang berfungsi meningkatkan permeabilitas mikrovaskuler dan c) Lisosom
yang mengandung hidrolase dan protease.(10)

 Fase Proliferasi

Fase proliferasi penyembuhan luka dimulai kira-kira 2-3 hari setelah terjadinya luka, ditandai
dengan munculnya fibroblast. Fibroblast bermigrasi dari tepi luka menggunakan matrix
fibrin-based provisional yang dibentuk selama fase inflamasi. Dalam minggu pertama luka
fibroblast dikendalikan oleh makrfag: b-FGF, TGF-beta dan PDGF yang berperan dalam
proliferasi dan sintesis glycosaminoglycans dan proteoglycans, serta kollagen.

Pada fase ini fibroblast merupakan tipe sel dominan, dan mencapai puncaknya pada hari ke
7-14. Setelah sekresi kolgen fibroblast kemudian bergabung membentuk fibro-kolagen.
Peningkatan jumlah jaringan kolagen pada luka berbanding lurus dengan kekuatan regangan
luka.

Pada fase ini juga terjadi stimulasi jumlah keratinosit dan populasi sel endotel. Secara
simultan dengan proliferasi seluler terjadi perkembangan angiogenesis yang diawali dari
pembuluh darah dari tepi luka, selanjutnya disebut neovaskularisasi.
  Fase Maturasi

Produksi kolagen baru masih merupakan proses dominan penyembuhan luka dari minggu
pertama sampai keenam. Kolagen ditempatkan secara random pada jaringan granulasi luka
akut. Remodeling kolagen menjadi struktur yang lebih terorganisasi terjadi selam proses
maturasi, meningkatkan kekuatan regangan luka. Selama pembentukan parut, kolagen tipe
III jaringan granulasi digantikan oleh kolagen tipe I sampai perbandingannya 4:1.

Luka akhirnya ditutup oleh migrasi sel-sel epitel yang berasal dari tepi luka, mengisi defek
sampai terjadi kontak dengan epitel dari sisi berlawanan dan menghentikan proses migrasi
ketika kontak terjadi. Proses epitelisasi ini tidak memberikan kontribusi pada kekuatan
penyembuhan luka,karena proses remodeling terjadi dibawahnya.
PENGKAJIAN LUKA

LUKA AKUT : LUKA BAKAR derajat 1

Lokasi / Letak : Di bagian punggung tangan

Stadium Luka : a. Anatomi: Kedalaman : ketebalan partial superfisial, hanya

mengenai lapisan epidermis. Luka tampak berwarna pink cerah
sampai merah (eritema ringan sampai berat). Kulit tampak
memucat bila ditekan. Edema minimal. Tidak ada blister. Kulit
hangat / kering.

b. Warna Dasar Luka : Luka tampak berwarna pink cerah

sampai merah (eritema ringan sampai berat).

Bentuk dan Ukuran : Biasanya bentuk luka bakar berupa kemerahan dan proses
penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan parut. Ukuran luka
tidak beraturan.

Tanda Infeksi : Terasa nyeri / hyperethetic, dan nyeri berkurang dengan

pendinginan.

Bau : Luka bakar derajat 1 tidak berbau

Proses Epitelisasi : Dapat sembuh spontan kurang lebih 3-7 hari. Termasuk
dalam fase fase ` proliferasi atau epitelisasi. Dengan ciri-
ciri:

1. terjadi pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 14

2. disebut juga dengan fase granulasi oleh karena adanya
pembentukan jaringan granulasi pada luka atau luka nampak
merah segar dan mengkilat

3. jaringan granulasi terdiri dari kombinasi antara fibroblasts,

sel inflamasi, pembulh darah yang baru, fibronektin dan
hyularonic acid

4. epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan

penebalan lapisan epidermis pada tepian luka, sedagkan pada
luka insisi epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama.
LUKA BAKAR Stadium 2

Lokasi / Letak : di bagian telapak tangan

Stadium Luka : a. Anatomi:

Kedalaman : lebih dalam daripada ketebalan partial dan

superfisial dalam. Penyebabnya : kontak dengan bahan air atau
bahan pada, jilatan api pada pakaian, jilatan langsung kimiawi,
atau sinar ultra violet. Penampilan : terdapat gelembung
(blister/bula) besar dan lembab dan ukurannya bertambah besar
dan pucat bila ditekan dengn ujung jari, serta apabila tekanan
dilepas akan berisi kembali. Timbul gelembung-gelembung
berisi cairan berwarna jernih tetapi kental, rasa nyeri atau sakit
yang mengganggu, dan bila gelembung tersebut pecah akan
terlihat kulit yang berwarna kemerah-merahan.

b. Warna Dasar Luka : berbintik bintik yang kurang jelas,

putih, cokelat, pink, atau merah coklat.

Bentuk dan Ukuran : Lapisan kulit superfisial hanya sedikit yang rusak dan
penyembuhannya tanpa meninggalkan jaringan parut. Ukuran
luka pada gambar kira-kira 3x5 cm

Tanda Infeksi : Pada awalnya terdapat vesikel yang kemudian akan terasa
sakit dan warnanya menjadi hitam. Terasa sangat nyeri.

Bau : Tidak berbau

Proses Epitelisasi : Pada superficial partial thickness dapat sembuh kurang lebih
14-21 hari, sedangkan pada deep thickness dapat sembuh
kurang lebih 21-28 hari. Apabila kerusakan mengenai kelenjar
keringat, kelenjar lemak, atau akar rambut maka proses
penyembuhan menjadi lebih lama sekitar 2-3 minggu serta
berpotensi menyebabkan cacat pada kulit. Termasuk pada fase
fase maturasi atau remodeling dengan karakteristik:

1. berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun

2. terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka

serta peningkatan kekuatan jaringan (transile strength)

3. terbentuk jaringan parut (scar tissue) sekitar 50-80% sama

kuatnya dengan jaringan sebelumnya

4. terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular

dan vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.
LUKA BAKAR DERAJAT 3

Lokasi/letak : bagian jempol kaki

Stadium Luka : a. Anatomi: Kedalamannya : mengenai semua lapisan kulit,

lemak, subkutan dan dapat juga mengenai permukaan otot,
persarafan, dan pembuluh darah, serta tulang. Penyebabnya :
kontak dengan bahan cair atau padat, jilatan api, bahan kimia,
maupun kontak dengan arus listrik. Penampilan : luka bakar
tampak kering disertai kulit mengelupas dengan tekstur kasar
atau keras, pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit
yang mengelupas, jarang ada gelembug, dinding sangat tipis,
tidak membesar, dan tidak pucat bila ditekan.

b. Warna Luka: Luka tampak bervariasi dari berwarna merah

sampai dengan coklat atau hitam dan terdapat edema.

Bentuk dan Ukuran : Luka berbentuk tidak aturan

Tanda Infeksi : sedikit nyeri atau bahkan tidak terasa nyeri karena serabut-
serabut sarafnya telah rusak, dan rambut mudah lepas bila
dicabut.

Proses epitelisasi : Sulit terjadi penyembuhan luka secara spontan, dengan waktu
penyembuhan sekitar 3-5 bulan serta memerlukan transplantasi
kulit untuk memperbaiki jaringan kulit yang rusak.
LUKA OPERASI

Lokasi/letak : Abdomen sebelah kiri bagian bawah

Stadium Luka : a. Anatomi: Luka berbentuk spinal, sarena sudah tertutup

oleh benang jahit operasi

b. Warna Luka: Coklat kehitaman

Bentuk dan Ukuran : Luka berbentuk jahitan horizontal atau berbentuk spinal dan
panjang luka sekitar 15cm .

Tanda Infeksi : Jika luka operasi belum kering maka akan menimbulkan
nyeri.

Bau : Luka tidak menghasilkan bau

Proses epitelisasi : Pada luka operasi ini termasuk dalam fase remodilling atau
maturasi, karena proses penyembuhannya memerlukan waktu
yang relative lama. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen
berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen
meningkat secara bertahap dan bertambah tebal kemudian
disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis
luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut
kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta
berangsur-angsur menyokong pemulihan jaringan.
LUKA KRONIS : LUKA ULKUS DEKUBITUS

Lokasi / Letak : di bagian pinggul kiri (gambar sebelah kiri) dan bagian
pangkal lengan kiri (gambar kanan)

Stadium Luka : a. Anatomi : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau

lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras
atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri).

b. Warna dasar luka : Pada orang yang berkulit putih, berkulit

gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,
biru atau ungu.

Bentuk dan Ukuran : Bentuknya kadang ada yang berupa tonjolan dan kulit agak
bergeripis.

Tanda Infeksi : perubahan sensasi (gatal atau nyeri).

Bau : Memiliki bau yang khas

Proses Epitelisasi : biological debridement menggunakan larva yang disebut

Maggot. Debridement terapy. Jenis larva phaenica Sercata.
Metode ini membersihkan jaringan nekrotik dan infeksi,
desinfeksi membunuh bekteri dan stimulasi penyembuhan
luka.
DAFTAR PUSTAKA

http://www.hasi.or.id/penyembuhan-luka.aspx/ penyembuhan luka.(online)

diunduh pada 03-04-2018

Majid,Abdul.2013.Buku Pintar Perawatan Pasien Luka Bakar.Yogyakarta:Gosyen

Publishing