RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN An D DENGAN CLOSE FRAKTUR RADIUS

DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh:
FERI FITRIANA
P17420613057

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2016
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn . S DENGAN HEMATOCESIA KLINIS ANEMIA

DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

NamaMahasiswa : Feri Fitriana

NIM : P.17420613057

Ruang/Bangsal : IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Tanggal Pengkajia : 06 November 2016

Pukul : 16.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An D
2. No. Reg. : 01357294
3. Umur : 16 tahun
4. Tgl. MRS : 06 November 2016
5. Jenis Kelamin : Laki Laki
6. Diagnosa : Close fraktur radius
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan :-
10. Pendidikan : SMP
11. Alamat : Solo
12. Penanggung : Tn M (ayah)
II. TRIAGE
Riwayat Sebelum Sakit
1. Penyakit yang pernah diderita : keluarga An D mengatakan bahwa sebelumnya An
D tidak pernah mengalami sakit seperti ini
2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga An D mengatakan bahwa An D
mengkonsumsi obat-obatan dari dokter apabila An D sedang sakit
3. Kebiasaan berobat : keluarga An D mengatakan bahwa apabila An D sedang sakit,
An D selalu datang ke dokter keluarga
4. Alergi : keluarga An D mengatakan bahwa An D tidak mengalami alergi obat

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan utama MRS : An D mengalami kecelakaan lalu lintas dan tangan bagian
kanan terasa sangat sakit
P : kecelakaan lalu lintas
Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum.
R : pasien mengatakan nyeri berada di tangan sebelah kanan.
S: pasien mengatakan bahwa nyeri berskala 7 (skala 0 tidak ada nyeri dan 10 nyeri
hebat )
T : nyeri dirasakan terus menerus, dan akan bertambah nyeri apabila digerakkan.
2. Keluhan utama saat ini : An D datang ke rumah sakit diantar oleh keluarga pukul
16.00 WIB menuju IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan adanya close fraktur
radius pada pergelangan tangan kanan akibat mengalami kecelakaan .
3. Tanda-tanda vital, TB dan BB:
TD : 100 / 60 mmHg
S : 37,50C
N : 108 x/mnt, teratur, lemah.
RR : 22x/mnt, normal
BB : 64 kg
TB : 160 cm
IMT : 25kg/ m2
III. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
a. Airway : pasien mengalami sesak nafas
b. Breathing : frekwensi napas 22 x/menit, pergerakan dada simetris kiri-
kanan, klien Nampak lemah dan meringis kesakitan
c. Circulation : TD 100/60 mmHg, N : 108 x/menit, tidak mengalami
cyanosis
d. Disintegrity : GCS 15 (E: 4 V : 6 M : 5 )
e. Eksposure : S : 37,50 C

2. Pengkajian sekunder
a. Anamnesa : seorang laki laki berusia 16 tahun dibawa oleh keluarganya ke
IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta karena mengalami kecelakaan yang
mengakibatkan patah tulang di tangan kanan.
b. Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut
bewarna hitam
c. Mata : anamenis dan simestris
d. Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip, bersih
e. Mulut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran lemba, gigi
caries, tidak ada kelainan amandel
f. Dada dan paru-paru : bunyi napas bronkovesikuler, tidak ada bunyi
tambahan, mengalami sesak napas, tidak ada sekret, dada simetris
kanan/kiri, adanya nyeri tekan pada dada
g. Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler, tidak
ada clubbing finger, acral dingin
h. Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekwensi 10 x/detik.
i. Genetalia dan reproduksi : laki laki , bersih dan tak ada gangguan
j. Status neurologis : GCS 15 (E: 4 V : 6 M : 5 )
k. Extremitas atas dan bawah : ekstremitas atas yaitu tangan kanan mengalami
patah tulang. Ektremitas yang lain dapat digerakkan
IV. TERAPI MEDIKASI
1. Terapi cairan RL 20 tpm
2. Pemasangan oksigenasi 3L/menit
3. Pemeriksaan Lab
4. Pembidaian
5. Injeksi ranitidine 2 mg per 8 jam
V. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien Nyeri akut
mengalami kecelakaan dan tangan kanan sakit
untuk digerakkan
DO : pasien terlihat meringis kesakitan dan
semakin bertambah sakit saat
dipegang/digerakkan
vital sign :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 108 xmenit
Suhu : 37,5oC
Nadi : 22x/menit

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder terhadap fraktur
VII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
1 06 November Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Keluarga lebih
2016 berhubungan tindakan penjelasan kepada berpartisipasi
16.00 WIB dengan spasme keperawatan keluarga klien dalam proses
otot dan selama diruang tentang sebab- penyembuhan
kerusakan IGD maka sebab nyeri yang
sekunder diharapkan nyeri di derita pasien
terhadap berkurang dengan 2. Observasi dan 2. Observasi tanda
fraktur kriteria hasil : catat tanda-tanda vital untuk
1. Klien tidak vital dan skala mengetahui
gelisah nyeri kondisi fisik
2. Skala nyeri pasien
berkurang 3. Ciptakan 3. Pasien tetap
3. Tanda-tanda lingkungan yang tenang.
vital normal, tenang dan batasi
dengan pengunjung
TD : 120/90 4. Kolaborasi dengan 4. Mengatasi nyeri
mmHg, tim dokter dalam dengan
Nadi : 60- pemberian obat farmakologi
100x/menit antinyeri.
 Suhu : 36- 5. Lakukan 5. Pemeriksaan lab
36,70C pemeriksaan ditujukan untuk
RR : 16- laboratorium menegakan
20x/menit darah diagnose
6. Lakukan 6. Menghindari
pembidaian fraktur yang
semakin parah

VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tangga/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 06 November Nyeri akut berhubungan 1. Memberikan penjelasan S :
2016 dengan spasme otot dan kepada keluarga klien Klien bernama An D dengan
16.00 WIB kerusakan sekunder tentang sebab-sebab usia 16 tahun dengan diagnosa
terhadap fraktur nyeri yang di derita close fraktur , masalah
pasien keperawatan yang belum teratasi
adalah nyeri akut berhubungan
2. Mengobservasi dan catat spasme otot dan kerusakan
tanda-tanda vital dan sekunder terhadap fraktur
skala nyeri B:
Klien dengan close fraktur
3. Menciptakan lingkungan radius, intervensi yang telah
yang tenang dan batasi dilakukan adalah pemantauan
pengunjung vital sign, pemeriksaan lab,
4. Berkolaborasi dengan infus, dan pembidaian ,
tim dokter dalam pemberian ranitidin 2mg/8 jam
pemberian obat antinyeri. A :Vital sign terakhir yatu TD:
5. Melakukan pemeriksaan 100 / 60 mmHg, S : 37,50C
laboratorium darah N : 108 x/mnt, teratur,
6. Melakukan pembidaian lemah., RR : 22x/mnt,
normal.
R:
Intervensi keperawatan yang
perlu dilanjutkan adalah pantau
vital sign dan hasil lab dan
pemantauan skala nyeri.